استئصال المرارة

استئصال المرارة بالمنظار كما يظهر بواسطة جهاز تنظير البطن.

اسْتِئْصَالُ المَرَارةِ (بالإنجليزية: Cholecystectomy) هوالاستئصال الجراحي للمرارة وهوعلاج رائج لأعراض حصى المرارة وحالات المرارة الأخرى. والخيار الجراحي الأمثل هواستئصال المرارة بالمنظار، وفي كبار السن، استئصال المرارة الجراحي المفتوح. لكن يمكن حتى تؤدي الجراحة إلى متلازمة ما بعد استئصال المرارة.

تعد عملية استئصال المرارة واحدة من أكثر العمليات الجراحية التي تُجرَى في منطقة البطن.

دواعي العملية

تضم دواعي استئصال المرارة: التهاب المرارة، والمغص الصفراوي، وعوامل الخطر لسرطان المرارة، والتهاب البنكرياس الناجم عن حصوات المرارة. استئصال المرارة هوالعلاج الموصى به لالتهاب المرارة الذي قد يحدث حادًا أومزمنًا. وتضم عوامل الخطر لسرطان المرارة ترسُّب الكالسيوم في جدار المرارة، وقناة البنكرياس غير الطبيعية. يمكن حتى يمنع استئصال المرارة الانتكاس في التهاب البنكرياس الذي تسببه حصوات المرارة التي تسد القناة الصفراوية المشهجرة.

خَيَارات العملية

استئصال المرارة بالمنظار

حلَّ استئصال المرارة بالمنظار محلّ استئصال المرارة المفتوحة كخيار أول لعلاج حصى المرارة والتهاب المرارة ما لم يكن هناك موانع لنهج المنظار. وذلك لأن الجراحة المفتوحة تهجر المريض أكثر عرضة للعدوى. في بعض الأحيان، يتم تحويل استئصال المرارة بالمنظار إلى استئصال المرارة المفتوح لأسباب فنية أوللسلامة.

يناقش جراح عام ومسقمة في غرفة العمليات الإجراءات المناسبة أثناء عملية استئصال المرارة بالمنظار.

يتطلب استئصال المرارة بالمنظار عدة شقوق صغيرة (عادةً 4) في البطن للسماح بإدخال منافذ التشغيل، أنابيب اسطوانية صغيرة ما يقرب من 5-10 ملم في القطر، من خلالها يتم وضع الأدوات الجراحية وكاميرا الصوت والصورة في تجويف البطن. تضيء الكاميرا الحقل الجراحي وترسل صورة مكبرة من داخل الجسم إلى شاشة الصوت والصورة، فتعطي الجراح نظرة مقربة من الأعضاء^[]

والأنسجة. يقوم الجراح بمراقبة الشاشة وتطبيق العملية من خلال تحريك الأدوات الجراحية.

لبدء العملية، يتم تخدير المريض ووضعه مستلقيًا على طاولة العملية. ويقوم الجراح بعمل شق صغير في السرة^[] ، باستخدام إما إبرة فيريس أوتقنية حسون. يضخم الجراح تجويف البطن باستخدام ثاني أكسيد الكربون لخلق مساحة عمل، وتُوضَع الكاميرا ويتم فحص تجويف البطن. تُفتَح منافذ إضافية أسفل الضلوع. يتم تحديد قاع المرارة، واستئصالها، ثم الإغلاق. تُسحب المرارة أفقيًا لفتح مثلث كالوت (الشريان الكيسي، والقناة الكيسية، والقناة الكبدية المشهجرة). ويُشرَّح المثلث بلطف لمسح الغطاء البريتوني. يحتاج هذا النوع من الجراحة مهارة جراحية دقيقة، ويمكن حتى يتم ذلك في حوالي ساعة.

في الآونة الأخيرة، تم تطوير تقنيات جديدة لإجراء هذه الجراحة من خلال شق واحد في سرة المريض. وتُسمّى هذه التقنية المتقدمة جراحة شق واحد بالمنظار أو"سيلز". في هذا الإجراء، بدلًا من عمل 3-4 أربعة شقوق صغيرة مختلفة، يتم إجراء بتر واحد (شق) من خلال السرة. ومن خلال هذا البتر، يتم إدراج الأدوات الدوارة المتخصصة للقيام بالعملية. وقد لُوحِظ وجود نسبة أعلى بكثير من مضاعفات الجروح، وتحديدًا تطور الفتق، مع سيلز. وأيضًا مع خطر أعلى لإصابة القناة الصفراوية.

يُنصَح بمنظار القناة الصفراوية في المبادئ التوجيهية لعلاج الحصوات الصفراوية في المرارة. وفشل هذه التقنية أمر رائج نتيجة لحصوات القناة الصفراوية المشهجرة الكبيرة. وقد تم تطوير تقنية جديدة، (الليزر) لتعزيز حالات الحصوات الكبيرة باستخدام هولميوم الليزر والحد من الوقت الكامل للعمليات في علاج داء الصفراء.

استئصال المرارة الجراحي المفتوح

يتم إجراء استئصال المرارة المفتوحة في بعض الأحيان في حالات معينة، مثل فشل الجراحة بالمنظار، وأمراض جهازية شديدة تسبب التعصب من استرواح الصفاق، أوكجزء من عملية غرس الكبد. في استئصال المرارة المفتوحة، عادةً ما يتم شق جراحي ما يقرب منعشرة إلى 15 سم تحت حافة القفص الصدري اليمنى. يتم سحب الكبد لأعلى لإزالة المرارة من الكبد، وعادة باستخدام الكي الكهربي.

يرتبط استئصال المرارة المفتوحة مع ألم أكبر بعد الجراحة ومضاعفات الجروح مثل عدوى الجرح والفتق الجراحي مقارنةً باستئصال المرارة بالمنظار، لذلك يتم عمله لحالات مختارة.

المخاطر الإجرائية والمضاعفات

لا يحتاج استئصال المرارة بالمنظار بتر العضلات في البطن، مما ؤدي إلى ألم أقل، وشفاء أسرع، وتحسن المظهر تجميليًا، ومضاعفات أقل مثل العدوى والالتصاقات. يمكن خروج معظم السقمى في نفس اليوم أوفي اليوم التالي للجراحة.

المضاعفات غير المألوفة ولكن الخطيرة هي إصابة القناة الصفراوية المشهجرة، التي تربط القنوات الكيسية والمشهجرة الكبدية إلى الاثنى عشر. يمكن للقناة الصفراوية المصابة حتى تسرب الصفراء وتسبب عدوى مؤلمة وخطرة.

يمكن اكتشاف التصاقات البطن البريتونية، وغنغرينا المرارة، وغيرها من المشاكل التي تحجب الرؤية خلال حوالي 5٪ من العمليات الجراحية بالمنظار، مما يضطر الجراحين للتحول إلى استئصال المرارة الجراحي المفتوح لإزالة آمنة للمرارة. وأقرت لجنة مؤتمر التنمية التوافقية، التي عقدتها المعاهد الوطنية للصحة في سبتمبر 1992، استئصال المرارة بالمنظار كعلاج جراحي آمن وفعال لإزالة المرارة، على قدم المساواة في فعالية الجراحة المفتوحة التقليدية. لاحظ الفريق، رغم ذلك، حتى استئصال المرارة بالمنظار يجب حتى يُؤدَّى فقط من قِبَل الجراحين ذوي الخبرة وفقط على السقمى الذين لديهم أعراض حصوات المرارة.

وبالإضافة إلى ذلك، لاحظ الفريق حتى نتائج استئصال المرارة بالمنظار تتأثر إلى حد كبير بالتدريب والخبرة والمهارة. ولذلك، أوصى الفريق بوضع مبادئ توجيهية صارمة للتدريب ومنح وثائق التفويض في الجراحة بالمنظار، وتحديد الكفاءة، ومراقبة الجودة. ووِفقًا للجنة، ينبغي حتى تستمر الجهود نحوتطوير نهج لمعالجة الحصوات ليس لإزالتها فحسب، بل أيضا منع تشكيلها أوتكرارها.

أحد المضاعفات الشائعة لاستئصال المرارة هوإصابة غير مقصودة للقنوات الصفراوية المعروفة باسم قنوات لوشكا، تحدث في 33٪ من الحالات. ومن غير إشكالية حتى يتم إزالة المرارة، والقنوات الصغيرة فوق المثانة مما يؤدي إلى تسرب العصارة الصفراوية بعد العملية. يؤدي ذلك إلى تطوير المريض لالتهاب الصفاق الصفراوي في غضونخمسة إلىسبعة أيام بعد الجراحة، ويتطلب ذلك النادىمة الصفراوية مؤقتًا. من المهم حتى يتعهد الطبيب على إمكانية التهاب الصفاق الصفراوي في وقت مبكر وتأكيد التشخيص عن طريق مسح HIDA لخفض معدل الاعتلال. وينبغي حتى يبدأ علاج الألم الشديد والعلاج بالمضادات الحيوية في أقرب وقت بعد التشخيص.

خلال استئصال المرارة بالمنظار، يمكن حتى يحدث ثقب المرارة بسبب الشد المفرط أثناء تشريح الكبد. ويمكن حتى يحدث أيضًا أثناء الاستخراج من البطن. ومن عوامل الخطر لحدوث المضاعفات: عدوى الصفراء، ووجود حصوات أكثر من 15 حصى مرارية، وحجم أكبر من 1.5 سم.

خزعة

بعد الاستئصال، ينبغي إرسال المرارة للفحص المَرَضي لتأكيد التشخيص والبحث عن السرطان. وإذا كان السرطان موجودًا، يفترض أن تكون هناك حاجة لإعادة فتح جزء من الكبد والغدد الليمفاوية في معظم الحالات.

تقدم السقم على المدى الطويل

يحدث في أقلية من السكان، من 5٪ إلى 40٪، حالة تُسمَّى متلازمة ما بعد استئصال المرارة. يمكن حتى تضم الأعراض الضائقة المعوية وألم مستمر في الجزء العلوي الأيمن من البطن.

يعاني ما يصل إلى 20٪ من السقمى من الإسهال المزمن. السبب غير واضح، ولكن يُفترض حتى تنطوي على اضطراب في نظام الصفراء. تُشفَى معظم الحالات في غضون أسابيع أوبضعة أشهر، على الرغم من أنه في حالات نادرة قد تستمر هذه الحالة لسنوات عديدة. ويمكن السيطرة عليها بالأدوية مثل الكوليسترامين.

المضاعفات

أخطر مضاعفات استئصال المرارة هوضرر القنوات الصفراوية. يحدث هذا في حوالي 0.25٪ من الحالات. تسبب الأضرار التي لحقت بالقناة تسرب يتجلى عادة كحمى ويرقان وآلام في البطن عدة أيام بعد استئصال المرارة. يعتمد علاج إصابات القناة الصفراوية على شدة الإصابة، ويتراوح من النادىمات الصفراوية عن طريق تصوير البنكرياس والأقنية الصفراوية بالتنظير الباطني بالطريق الراجع إلى الجراحة.

التهاب المرارة الهوائي
تسرب الصفراء
إصابة القناة الصفراوية (حوالي 5-7 من أصل 1000 عملية. الجراحات المفتوحة والمنظار لها معدل متساوٍ من الإصابات، ولكن الاتجاه الأخير هوإصابات أقل مع تنظير البطن، وقد تكون الحالات المفتوحة غالبًا نتيجة لأن المرارة صعبة للغاية أومحفوفة بالمخاطر لتُزال بتنظير البطن)
خراج^[]

عدوى الجرح
النزيف (سطح الكبد والشريان الكيسي هي المواقع الأكثر شيوعًا)
فتق
إصابة الأعضاء (الأمعاء والكبد هي الأكثر عرضة للخطر، وخاصة إذا أصبحت المرارة ملتصقة / متندبة لأعضاء أخرى بسبب الالتهاب (على سبيل المثال القولون المستعرض)
تخثر الأوردة العميقة / الانصمام الرئوي (يمكن تقليل المخاطر غير العادية من خلال استخدام أجهزة ضغط متتابعة على الساقين أثناء الجراحة)
الأحماض الدهنية وسوء امتصاص الفيتامينات التي تذوب في الدهون

تسريبات القناة الكيسية بعد الجراحة

وهي تسريب الجرح من القناة الكيسية بعد العملية الجراحية لاستئصال المرارة. منذ ظهور استئصال المرارة بالمنظار ازدادت الإصابة بذلك مع دراسة تشير إلى أنه يحدث في 0.1 إلى 0.2٪ من السقمى. وهوالسبب الأكثر شيوعًا لتسرب الصفراء والأمراض التقنية. وأظهرت دراسة حتى 46.6٪ حدثت مع التهاب المرارة الحاد.

وتضم النظريات ما يلي:

1. تحرك القناة الكيسية

2. نخر القناة الكيسية: قد يحدث النخر ثانويًا للكي الكهربي

3. النخر الثانوي نتيجة نقص التروية: أظهرت إحدى الدراسات حتى تدفق الدم يمكن حتى يتعطل، وتتواجد أم الدم الكاذبة من الشريان الكبدي الأيمن مما يتسبب في تعطيل إمدادات الدم إلى القناة الكيسية. والحل هوتقسيم الشريان الكيسي.

4. زيادة الضغط الصفراوي: هذا يمكن حتىقد يكون راجعًا إلى بقاء حصوة في القناة الصفراوية المشهجرة.

الأعراض

تظهر الحالة من ثلاثة إلى أربعة أيام بعد العملية كألم في الربع العلوي الأيمن، يليه الغثيان والقيء والحمى. ويوصف ازدياد خلايا الدم البيضاء في 68٪ من السقمى. وكذلك يمكن حتى تكون اختبارات وظائف الكبد متغيرة للغاية.

التشخيص والعلاج

تصوير البنكرياس والأقنية الصفراوية بالتنظير الباطني بالطريق الراجع

الاختبار الأولي هوالموجات فوق الصوتية لفحص الاستسقاء، أوبقاء الحصوات. التصوير المبتري المحوسب لديه حساسية عالية تقترب من 100٪ للكشف عن التسريبات. والتصوير الأكثر نجاحًا هوتصوير البنكرياس والأقنية الصفراوية بالتنظير الباطني بالطريق الراجع. الذي لديه قيمة إضافية للسماح للعلاج الذي غالبًا ما يتكون من بتر الصمام العاصر مع نادىمات القناة الصفراوية المشهجرة. مع الصرف بالمنظار، غالبًا ما تُحَل التسريبات دون الحاجة إلى إعادة إجراء العملية.

فهم الأوبئة

يخضع حوالي 600 ألف إنسان لاستئصال المرارة سنويًا في الولايات المتحدة، كما أظهرَ مسحٌ إيطالي لعمليات استئصال المرارة، أنَّ حوالي 100 ألف إنسان يخضعون للعملية سنويًا في إيطاليا، مع معدل مضاعفاتٍ بين 1-12%، والتي وصفها الباحثون بأنها مرتفعة. في دراسةٍ أُجريت في مستشفًى في الولايات المتحدة عام 2012، كان عملية استئصال المرارة الإجراءَ الطبي الأكثر شيوعًا في غرفة العمليات.

المراجع

^ آب توديت: Laparoscopic cholecystectomy, Sep 29, 2014. Retrieved 2015-02-06. نسخة محفوظة 26 أبريل 2017 على مسقط واي باك مشين.
^ Goldman, Lee (2011). Goldman's Cecil Medicine (الطبعة 24th). Philadelphia: Elsevier Saunders. صفحة 1017. ISBN . CS1 maint: ref=harv (link)
^ Goldman 2011، صفحات 1019
^ Soper NJ, Stockmann PT, Dunnegan DL, Ashley SW (August 1992). "Laparoscopic cholecystectomy. The new 'gold standard'?". Arch Surg. 127 (8): 917–21, discussion 921–3. doi:10.1001/archsurg.1992.01420080051008. PMID 1386505.
↑ Garg P, Thakur JD, Garg M, Menon GR (August 2012). "Single-incision laparoscopic cholecystectomy vs. conventional laparoscopic cholecystectomy: a meta-analysis of randomized controlled trials". Journal of Gastrointestinal Surgery. 16 (8): 1618–28. doi:10.1007/s11605-012-1906-6. PMID 22580841.
↑ Marks, JM (2013). "Single incision laparoscopic cholecystectomy is associated with improved cosmesis scoring at the cost of significantly higher hernia rates: 1-year results of a prospective randomized, mullticenter, single-blinded trial of traditional multiport laparoscopic cholecystectomy vs single-incision laparoscopic cholecystectomy". J Am Coll Surg. 216 (6): 1037–47.
^ Joseph, M (2012). "Single incision laparoscopic cholecystectomy is associated with a higher bile duct injury rate: a review and a word of caution". Ann Surg. 256 (1): 1–6. doi:10.1097/sla.0b013e3182583fde.
^ Navarro-Sánchez, Antonio; Ashrafian, Hutan; Segura-Sampedro, Juan José; Martrinez-Isla, Alberto (2016-08-29). "LABEL procedure: Laser-Assisted Bile duct Exploration by Laparoendoscopy for choledocholithiasis: improving surgical outcomes and reducing technical failure". Surgical Endoscopy. doi:10.1007/s00464-016-5206-1. ISSN 1432-2218. PMID 27572062.
^ Goldman 2011, pp. 696
^ Kapoor VK (2007). "Bile duct injury repair: when? what? who?". J Hepatobiliary Pancreat Surg. 14 (5): 476–9. doi:10.1007/s00534-007-1220-y. PMID 17909716.
^ Ashwin Rammohan; U.P. Srinivasan; S. Jeswanth; P. Ravichandran (2012). "Inflammatory pseudotumour secondary to spilled intra-abdominal gallstones". Int J Surg Case Rep. 3 (7): 305–7. doi:10.1016/j.ijscr.2012.03.013. PMC 3356557. PMID 22543231.
^ Kapoor VK (March 2001). "Incidental gallbladder cancer". Am. J. Gastroenterol. 96 (3): 627–9. doi:10.1111/j.1572-0241.2001.03597.x. PMID 11280526.
^ "Postcholecystectomy syndrome". WebMD. مؤرشف من الأصل في 02 يوليو2007. اطلع عليه بتاريخ 25 أغسطس 2007.
^ Chronic diarrhea: A concern after gallbladder removal?, Mayo Clinic نسخة محفوظة 02 أكتوبر 2013 على مسقط واي باك مشين.
^ Eisenstein, Samuel; Greenstein, A. J.; Kim, U; Divino, C. M. (2008). "Cystic Duct Stump Leaks". Archives of Surgery. 143 (12): 1178–83. doi:10.1001/archsurg.143.12.1178. PMID 19075169.
^ Shaikh, Irshad A. A.; Thomas, Harun; Joga, Kishore; Amin, A. Ibrahim; Daniel, Thomas (August 2009). "Post-cholecystectomy cystic duct stump leak: a preventable morbidity". Journal of Digestive Diseases. 10 (3): 207–212. doi:10.1111/j.1751-2980.2009.00387.x.
^ Wise Unger, S; Glick, G. L.; Landeros, M (1996). "Cystic duct leak after laparoscopic cholecystectomy. A multi-institutional study". Surgical endoscopy. 10 (12): 1189–93. doi:10.1007/s004649900276. PMID 8939840.
^ Hanazaki, K; Igarashi, J; Sodeyama, H; Matsuda, Y (1999). "Bile leakage resulting from clip displacement of the cystic duct stump: A potential pitfall of laparoscopic cholecystectomy". Surgical endoscopy. 13 (2): 168–71. doi:10.1007/s004649900932. PMID 9918624.
^ Li, J. H.; Liu, H. T. (2005). "Diagnosis and management of cystic duct leakage after laparoscopic cholecystectomy: Report of ثلاثة cases". Hepatobiliary & pancreatic diseases international. 4 (1): 147–51. PMID 15730941.
^ Woods, M. S.; Shellito, J. L.; Santoscoy, G. S.; Hagan, R. C.; Kilgore, W. R.; Traverso, L. W.; Kozarek, R. A.; Brandabur, J. J. (1994). "Cystic duct leaks in laparoscopic cholecystectomy". American journal of surgery. 168 (6): 560–3, discussion 563–5. doi:10.1016/s0002-9610(05)80122-9. PMID 7977996.
^ Goldman 2011، صفحات 855
^ Università degli Studi di Pavia, Errore chirurgico, indice di rischio e colecistectomia videolaparoscopica, 2012 نسخة محفوظة 06 أبريل 2017 على مسقط واي باك مشين.
^ Lopez-Gonzalez L, Pickens GT, Washington R, Weiss AJ (October 2014). "Characteristics of Medicaid and Uninsured Hospitalizations, 2012". HCUP Statistical Brief #183. Rockville, MD: Agency for Healthcare Research and Quality. مؤرشف من الأصل فيسبعة ديسمبر 2018.

وصلات خارجية

Soltes & Radoňak risk score for elective laparoscopic cholecystectomy difficulty
Video of Laparoscopic Cholecystectomy
Laparoscopic Cholecystectomy
"Gallbladder Removal". New York Times. 2007-08-01. مؤرشف من الأصل في 27 أكتوبر 2017.
Information and Photographs of conventional and SILS (LESS) Single Incision Laparoscopic Cholecystectomy^{[وصلة مكسورة]}
Laparoscopic Cholecystectomy Education Module for surgical trainees