طب الحالات الحرجة أو طب العناية المركزة Intensive-care medicine ، هوأحد فروع الطب الحديثة وهومعني بتقديم دعم متقدم للحياة أولأعضاء الجسم المصابه للسقمى ذوي الحاله الصحية الحرجة. ويتم ذلك داخل ما يسمي بوحدة العناية المركزة أووحدة الرعاية المركزة.

نظرة عامة

يعد طب الحالت الحرجة بمفهومه الحديث من أحد أحدث فروع الطب نشأةً وهوبصفة عامة أكثر فروع الطب إستهلاكاٌ للموارد وإرتفاعاً لتكلفة العلاج ومن أكثرهاً إعتماداً علي التكنولوجيا الحديثة. ويمارس طب الحالات الحرجة أطباءومسقمين متخصصين يطلق عليهم بالانجليزية (Intensivists).

يهتم أطباء الحالات الحرجة بمتابعة أجهزة الجسم الرئيسية التسعة وهي:

1- الجهاز الدوري (القلب والأوعية الدموية).

2- الجهاز العصبي المركزي.

3- نظام الغدد الصماء.

4- الجهازالمعدي المعوي (والحالةالغذائية).

5- الدم.

6- فهم الأحياء المجهرية (بما في حالة تعفن الدم).

7- أطراف الجسم (والجلد).

8- الكلى (والأيض).

9- الجهاز التنفسي.

السقمى الذين يحتاجون إلى العناية المركزة عادةً ماقد يكونون ذوي حالة صحية حرجة للغاية مما يحتاج الحاجة لمراقبة ودعم إستقرار أجهزة الجسم المهمة لإستمرار الحياة مثل:

- الدورة الدموية لضمان استمرار تدفق الدم المحمل بالأكسجين والمغذيات لكافة أنحاء الجسم والحفاظ علي ضغط الدم من أي تغيرات تضر بوظائف الأعضاء (ارتفاع ضغط الدم / هبوط ضغط الدم).

- الجهاز التنفسي وذلك لدعم القنوات التتنفسية وظائف التنفس (مثل استخدام جهاز التنفس الصناعي).

- وظائف الكلي وذلك للحماية من وعلاج الفشل الكلوي الحاد.

- علاج إضطرابات ضربات القلب الخطيرة.

- علاج إختلال أملاح الدم ونسبة الحموضة في الدم.

وغالبا ما يعاني مريض العناية المركزة من تدهور وظائف عدد من أجهزة الجسم في نفس الوقت عند دخوله أوخلال تواجدة بالعناية ، إما حتىقد يكون ذلك بسبب وجود عدد من الأمراض السابقة أوحدوث ذلك كمضاعفات لفشل وظائف عضوهام بالجسم، مما يحتاج تدخل تام لدعم وظائف الأعضاء لمنع حدوث مزيد من التدهور.

كما يتم إدخال السقمي ما بعد الجراحات الكبري للعناية المركزة وذلك لعدم إستقرار حالتهم خلال الساعات أوالأيام الأولي الحاسمة ما بعد العملية (مثل عمليات القلب والصدر والجهاز الهضمي الكبري وجراحات المخ والأعصاب).

ومن الناحية المثالية، يتم إدخال العناية المركزة فقط لأولئك السقمي الذين يحتمل حتى يتم شفائهم، والذين لديهم فرصة جيدة للبقاء مع العناية المركزة. وحيث حتى معظم المصابين بأمراض خطيرةقد يكونون مهددين بالموت ،ونتائج العلاج بالعناية المركزة من الصعب التنبؤ بها. ولذلك ، يموت الكثير من السقمى في وحدة الرعاية المركزة. ولذلك يفترض حتىقد يكون المريض مصاب بأمراض يمكن التغلب عليها كشرط رئيسي للقبول في وحدة العناية المركزة.

تاريخ طب الحالات الحرجة

فترة فلورنس نايتينجيل

جذور طب الحالات الحرجة تعود للعمل التي قامت به المسقمة البريطانية العظيمة فلورنس نايتينجيل Florence Nightingale (1820- 1910) .حيث قامت بتطبيق بروتوكولات الحالات الحرجة علي السقمي من الجنود المصابين في خلال حرب القرم والتي إندلعت عام 1854، فأدي ذلك لأنخفاض حاد في عدد الوفيات بين المصابين من 40 % إلي حوالي 2% ، وذلك نتيجة لعملها بإشتراك مع 38 مسقمة متطوعة أخري. وعند عودتها من الحرب قامت بإنشاء مدرسة لتعليم المسقمات في مستشفى سان توماس St.Thomas’s Hospital بإنجلترا عام 1859 ، يتم التعليم بها بشكل محترف وعملي. ويعتبر عملنايتنجيل ومنهج المدرسة، بداية فهم طب الحالات الحرجة والبداية الحقيقية لفهم التمريض الحديث.

فترة والتر داندي

والتر داندي Walter Dandy (1886- 1946) ، عالم وجراح مخ وأعصاب أمريكي، يعتبر الأب المؤسس لطب جراحة المخ والأعصاب الحديث. حصل على درجة البكالوريوس في عام 1907 من جامعة ميزوري {University of Missouri وعمل معظم حياته بكلية طب جامعة جون هوبكنز {Johns Hopkins University School of Medicine والتي تقع في مدينة بالتيمور في ولاية ماريلاندالأمريكية. من إنجازاته، إنشاء أول عناية مركزة في العالم في مدينة بوسطن بسعة ثلاثة أسرة وذلك عام 1926.

فترة بورن إبسن

بورن إبسن Bjorn Aage Ibsen (1915- 2007) ، طبيب تخدير دنمركي تخرج من كلية طب جامعة كوبنهاغن عام 1940. وأثناء وباء شلل الأطفال بالدنمرك عام 1952 والذي أدي إلي أصابة 2722 حالة في خلالستة أشهر ، منهم 316 حالة أصيبوا بشلل بعضلات التنفس، قام هوبمعالجة هذة الحالات عبر هجريب أنابيب بالقصبة الهوائية وعزلهم داخل وحدات منفصله، وتوظيف 200 طالب طب لضخ الأكسجين يدوياً للسقمي، وذلك حتي تم استبدال الطلبة بأجهزة تنفس صناعي. ونتج عن ذلك إنخفاض الوفيات من 90% إلي 25%. وقام بعد ذلك عام 1953 بإنشاء أول وحدة عناية مركزة طبية وجراحية بأحدي مستشفيات كوبنهاغن. كما كانت له الفضل في أول ذكر لعلاج سقم التيتانوس بواسطة الأدوية الشاله للعضلات مع وضع المريض علي جهاز التنفس الصناعي. وقم أيضاً بالمشاركة في تأليف أول مرجع في العلاج داخل العناية المركزة.

فترة بيتر سافار

بيتر سافار Peter Safar (1924- 2003) ، هوطبيب نمساوي تخرج من جامعة فيينا، وهاجر للولايات المتحدة عام 1949، ليدرس التخدير بجامعة بنسلفانيا. يعتبر سافار أول طبيب حالات حرجة في الولايات المتحدة ، حيث قام بإنشاء أول عناية مركزة جراحية في مدينة بالتيمور، وفي عام 1962 أنشأ أول برنامج تدريبي للاطباء في جامعة بيتسبرج. كما ان له دور هائل في بلورة مفاهيم وتكنيكات عمليةالأنعاش القلبي الرئوي في الخمسينات وقام بتأليف كتاب (ABC of Resuscitation) عام 1957، وهوأساس التدريب علي هذة عملية وتم إعتماد البروتوكول من قبل جمعية القلب الأمريكية, ليصبح بعد ذلك النظام القياسي الموحد لعملية الأنعاش القلبي الرئوي في العالم. وفي عام1966 تأثر سافار بشدة لوفاة أبنتة البالغة من العمر 11 سنة نتيجة أزمة ربوية حادة. وقام بعد ذلك بجهد كبير لأنشاء خدمات العناية المركزة المتحركة وأنشأ مركز أبحاث الأنعاش بجامعة بيتسبرج. وأعترافاً بجهوده، رشح ثلاث مرات لجائزة نوبل في الطب.

خصائص طب الحالات الحرجة

يتميز طب الحالات الحرجة عن باقي تخصصات الطب بالأتي :

1- من أكثر فروع الطب من حيث السرعةً في التطور وتراكم المعلومات: حيث أصبح من المفهوم إمكان إنقاذ حياة عدد كبير من السقمي (كانوا سابقاً يعدون حالات ميؤوس منها) إذ ما تم إعتماد علاجات متطورة والتدخل لدعم أعضاء الجسم في الوقت المناسب بناء علي مراقبة دقيقة ولصيقة لوظائف الجهاز الدوري القلبي والتنفسي. وبالتالي تبين جدوي إنفاق الوقت والمال علي هذا المجال وعلي الأبحاث في هذا المجال.

2- الإعتماد علي دعم أقسام التحاليل والأشعات التشخيصية والصيدلية الداخلية وبنك الدم ووحدات القسطرة القلبية والمناظيروالعمليات الجراحية والمخازن والمشتريات مع ضرورة توافر عامل السرعة والدقة وذلك لسرعة تغير حالة المريض ذوالحالة الحرجة وضرورة مواكبة هذا التغيُر بالتشخيص والعلاج اللازمين.

3- يستخدم داخل العناية المركزة أدوية متقدمة وحساسة للغاية وخاصة تلك التي تستخدم للتحكم في الدورة الدموية والقلبية بجرعات دقيقة للغاية وتحت المراقبة الدقيقة ، كما يستخدم أحدث المضادات الحيوية والأوية الخدرة والهدئة. ومن المعتاد علاج مريض العناية بعشرات الأنواع من الأدوية في نفس الوقت.

4- يتم الهجريز داخل الرعاية علي مكافحة العدوي وذلك لمنع نقل العدوي البكتيرية من مريض لأخر أومن طاقم العناية للمريض أوالعكس، بما في ذلك القيام بأنواع مختلفة من العزل وبخاصة للسقمي ذوي المناعة الضعيفة جداً.

5- يتم الأهتمام بالتغذية المناسبة بما في ذلك التغذيه عبر الأنابيب المعدية اوعبر الوريد.

6- الإعتماد علي مهارة وخبرة ويقضة طاقم أطباء الرعاية وطاقم التمريض ، حيث يتميز عمل الرعاية المركزة بالديناميكية الشديدة ، ويتطلب مجهود جسدي وإنتباه مستمر لأدق التفاصيل وسرعة إتخاذ القرار علي مدار الساعة. وكل هذا يؤدي لكون طاقم الرعاية معرضين بشكل متكرر للإجهاد البدني والنفسي وسوء التغذية والاكتئاب.

وبرغم الأعتماد علي التكنولوجيا، إلا حتى أطباء العناية يلزمهم إتقان مهارات يدوية عديدة وخاصة تلك المتعلقة بهجريب معدات طبية داخل جسم المريض (يكون بعضها هام للغاية ويلزم هجريبه في ظرف لحظات لإنقاذ حياة المريض)، مثل القساطر الوريدية الطرفية والمركزية والقساطر الشريانية والبولية وأنابيب القصبة الهوائية والمعدية، منظمات القلب وضرورة إتقان عملية الإنعاش القلبي الرئوي مع إتقان التعامل مع كافة أجهزة الرعاية.

كما يلزم طبيب العناية المركزة الأطلاع الفهمي الواسع في تخصصة وفي المجالات الأخري وذلك لتعرضة لسقمي ذوي حالات حرجة بسبب أمراض من كافة المجالات الطبية. كما يلزم وجود تعاون وثيق ما بين أطباء الرعاية وكافة تخصصات الطب وذلك لضمان جودة التشخيص والعلاج. غالبا ما يحتاج مريض العناية لخدمة أطباء أكثر من تخصص بما فيها الأطباء النفسيين لعلاج الأثارالنفسية للبقاء بالعناية فترة طويلة.

ويقوم أطباء العناية والتمريض بالتدرب علي التعامل مع أهل السقمي بما في ذلك تقديم المعلومات الكافية والمساندة النفسية.

7- الإعتماد المكثف علي التكنولوجيا الحديثة: حيث يعتمد العمل بوحدة العناية المركزة علي الأجهزة الحديثة والمعدات الطبيه المعقدة مثل:

- أجهازة التنفس الصناعي: ويستخدم لمساندة ودعم الجهار التنفسي.

- أجهزة المرقاب (المونيتور): وتقوم برصد متغيرات عديدة مثل ضغط الدم الشرياني الأختراقي وغير الأختراقي وضغوط الدم بالأوردة المركزية والشريان الرئوي وداخل غرف القلب المتنوعة والنشاط الكهربائي للقلب ونسبة تشبع الدم بألأكسجين وعدد أخر من المتغيرات والقياسات التي تعتمد علي حاجة المريض ومدي تطور المرقاب.

- أجهزة قياس غازات الدم وحموضة الدم والأملاح ( مثل الصوديوم والبوتاسيوم والكالسيوم والكلوريد).

- أجهزة التنقيط ودفع الأدوية الدقيقة مثل السرنجات الكهربائية ومضخات المحاليل.

- جهاز البالونة الأورطية ، ويستخدم لدعم وظائف القلب في بعض الحالات.

- الأسرة الطبية الهيدروليكية والمرتبات الهوائية.

- مناظير الجهاز الهضمي والرئة.

- أجهزة الغسيل الكلوي المتخصصة.

- أجهزة الصدمات الكهربائية ومنظمات النشاط الكهربائي للقلب.

- أجهزة الأشعات السينية والتلفزيونية للقلب والبطن والدوبلكس علي شرايين وأوردة الجسم.

كما يوجد الكثير من المعدات الأخري التي تستخدم بشكل أقل تكرراً ولكن يلزم توافرها لكل وحدات العناية الحديثة.

8- يلزم وجود دعم مستمر ونشط من جانب مهندسين وفنيين الهندسة الطبية بالمستشفي والشركات الموردة لضمان عدم تعطل العمل بالعناية والصيانة اللازمة للأجهزة الغالية الثمن.

وحدات العناية المركزة

تخصص منفصل أم تخصص داخل تخصص؟

حتي زمن قريب كانت وحدات الرعاية المركزةبشكل تام بواسطة أطباء التخدير كعمل إضافي داخل المجال، ومع حدوث التطور الضخم المعهدي والتكنولوجي في فهم طب الحالات الحرجة ، ظهرت الحاجة لوجود أطباء متخصصين في هذا المجال.

وبرغم ذلك ما زال هذا المجال في كثير من البلاد حكراً علي أطباء التخدير وفي بلاد أخري (مثل الولايات المتحدة) يشترط للتخصص في هذا المجال الحصول علي تدريب مسبق في مجال أخر مثل التخدير أوالجراحة العامة أوأوالباطنة العامة.ثم يلي ذلك الحصول علي تدريب متخصص في طب الحالات الحرجة.

وكثيراً ما يرغب أطباء العناية في الحصول علي تدريب موازي إلي جانب تخصصهم بالرعاية مثل القلب أوالأمراض الصدرية أوأمراض الكلي.

وحدة مفتوحة أم مغلقة

تشير دراسات بشكل واضح ومتكرر لتحقق خدمة أكثر كفاءة ونتائج أفضل لعلاج السقمي داخل الوحدات التي تدار من قبل أطباء متخصصين بطب الحالات الحرجة متواجدين علي مدارالساعة بالرعاية المركزة ، مقارنةً بالوحدات المفتوحة والتي تدار بواسطة التمريض مع وجود أطباء من كافة المجالات يقومون بالمرور علي الحالات التي تخصهم داخل الرعاية.

وحدة صغيرة أم كبيرة؟

الدراسات الطبية تشير إلى وجود علاقة بين حجم وحدة العناية المركزة وبين كفاءة الرعاية المقدمة للسقمى. حيث أشارت الدراسات لقدرة العنايات المركزة الأكبر حجماً علي تحقيق نتائج أفضل فيما يتعلق بنجاح علاج السقمي ذوي الحالات الحرجة.

وحدات عناية مركزة متخصصة

يوجد أشكال عديدة لوحدات العناية المركزة المتخصصه مثل:

-وحدات عناية مركزة لحديثي الولادة (Neonatal intensive-care unit).

-وحدات عناية مركزة للأطفال (Pediatric intensive-care unit).

-وحدات عناية مركزة للقلب (Coronary care unit).

-وحدات عناية مركزة للجراحة (Surgical Intensive Care Unit).

-وحدات عناية مركزة للحروق (Burn Wounds Intensive Care Unit).

-وحدات عناية مركزة للحالات الطبية (Medical Intensive care Unit).

-وحدات عناية مركزة للحالات النفسية (Psychiatric intensive-care unit).

-وحدات عناية مركزة لحالات أصابات المخ والأعصاب (Neurological Intensive Care Unit).

-وحدات عناية مركزة متحركة (Mobile Intensive care Unit).

-وحدات عناية مركزة لحالات الحوادث (Trauma Intensive care Unit).

انظر أيضاً

• Neonatal Intensive Care Unit
• وحدة العناية المركزة
• Internet Rounds

المصادر

• Intensive Care Medicine by Irwin and Rippe
• The ICU Book by Marino
• Procedures and Techniques in Intensive Care Medicine by Irwin and Rippe
• Halpern NA, Pastores SM, Greenstein RJ. Critical care medicine in the United States 1985-2000: an analysis of bed numbers, use, and costs. Crit Care Med 2004;32:1254-9. PMID 15187502.
• مصادر تاريخية:
• Brazilian Society of Intensive Care - SOBRATI
• History
• Society of Critical Care Medicine

وصلات خارجية

• جمعية طب العناية المركزة
• Veterinary Emergency And Critical Care Society
• ESICM : European Society of Intensive Care Medicine

الهامش