الرثيات Rheumatisms حدثة شاملة تضم أمراض المفاصل والأوتار والعضلات بأنواعها الالتهابية والتنكسية والاستقلابية، ويترافق بعضها بآفات من المنشأ نفسه في أجهزة أخرى كالقلب والكلى والعين، وتدعى الأمراض الرثوية الجهازية.

آفات البنى التشريحية

يصاب المفصل بإحدى بناه أوأكثر. وأهم البنى المفصلية إصابة: الغضروف الذي يكسوالسطوح العظمية، والغشاء الزليلي synovial membrane الذي يبطّن المحفظة المفصلية، والأوتار المحيطة بالمفصل. وهناك إصابات تبدأ في بنية ما ثم تنتهي في بنية أخرى بشكل عقابيل. فالداء الرثياني rheumatoid يبدأ بالتهاب الغشاء الزليلي ثم يؤدي إلى تآكل في الغضروف.

فالأمراض الرثوية الالتهابية تتناول الغشاء الزليلي مؤدية إلى ارتشاحه بالخلايا الالتهابية (الكريات البيض بأنواعها) وإلى انصباب في جوف المفصل يحتوي على نسب مختلفة من الخلايا الالتهابية ومن الخمائر الحالة. وفي الرثيات الالتهابية المزمنة كالداء الرثياني يحدث تكاثر في طبقات الغشاء الزليلي synovial proliferation يؤدي ذلك في نهاية المطاف إلى تآكلات في الغضروف المفصلي بعمل الخمائر الحالة للبروتين إضافة إلى تخريب الأربطة والأوتار المجاورة. ومحاولات الترميم تكون بنسيج ليفي يساهم في قسطankylosis المفصل أي تحدد حركته بتغير تشريحي غير عكوس. أما الأمراض التنكسية degenerative (الاهترائية) فتبدأ باهتراء بطيء في الغضروف يليه تفاعل التهابي ثانوي خفيف في الغشاء الزليلي وانصباب مفصلي صفاته لا التهابية. لذلك لا يخرب كثيراً ولا يحدث القسط.

أنماط الرثيات الكبرى وأسبابها

1- الفصال arthrosis, osteoarthritis:

هونموذج سقم المفاصل التنكسي. ويتناول الغضاريف المفصلية. التنكس تطور طبيعي تابع للسن ولإجهاد المفاصل. فالغضروف الذي يكسوالسطوح المفصلية مادة مطاطية القوام كثيرة الإماهة خالية من الأوعية الدموية. يتغذى الغضروف بالتحال osmosisمن السائل الزليلي synovial fluid الموجود بكمية ضئيلة في جوف المفصل ويغطي سطح الغضروف ويرشح من الدم، فتعتمد تغذيته على الحركة التي تسهل امتصاص الماء ثم رشحه عبر الغضروف. وخلوالغضروف من الأوعية الدموية يقلل جداً من قدرته على الترميم. ومع تقدم السن تخف إماهة الغضاريف وتتبدل مكوناتها الكيماوية الرئيسة (البروتيوغليكانات proteoglycans والغراء collagen) كماً ونوعاً فتفقد مزاياها الخامدة للصدمات أثناء حركة المفصل. تنتج عن ذلك تشققات في الغضروف وقلة في سماكته، فتنتقل الصدمات دون إخماد إلى السطوح العظمية مؤدية إلى كسور مجهرية وتصلب تالٍ وناميات عظمية للترميم تدعى المناقير.

• الأسباب:

الفصال مرتبط بالسن حتماً. لكنه كثير التفاوت في شدته وتوزيع إصابته بين الأفراد وبين المفاصل المتنوعة. لذلك لابد من وجود عوامل إضافية. منها ميكانيكي: عبء وزن الجسد أوأعباء الحمولات، والحركات الرتيبة المتكررة في فئة من المفاصل دون الأخرى، والوضعيات المعيبة المتكررة التي تسبب ضغوطاً على سطوح مفصلية معينة (كالقرفصاء والتربّع الذين يزيدان الضغط على الركبتين). ومنها الاستقلابي كالداء السكري والنقرس اللذين يسببان تنكساً مبكراً. ومنها التهابي إذ حتى الرثيات الالتهابية المزمنة كافة تخرب الغضاريف مؤدية إلى تنكس ثانوي. ومنها عائلي وراثي.

• الأعراض:

الفصال صامت في بدايته. فالغضروف خالٍ من النهايات العصبية ويتنكس دون ألم. يأتي الألم في فترة لاحقة بتأثير الفصال على البنى المجاورة التي فيها نهايات عصبية كالمحفظة المفصلية والأوتار والعظام. يصاب المفصل بالألم والانتباج (التورم) وتحدد الحركة والحرارة الموضعية. وقد تسمع فرقعة أثناء الحركة. وفي مراحل متقدمة قد يتبدل الشكل التشريحي للمفصل فتبدوضخامة عظمية (ازدياد عرض المفصل) وانحراف زواياه كالرَّوَح varus أوالفَحَج valgus في الركبة وبذلك يتفاقم العطل الوظيفي. إلا حتى الفصال مهما بلغ فهولا يبلغ درجة العطل الوظيفي الذي يرى في الرثيات الالتهابية المزمنة. لذلك لا يعد الفصال من الأمراض المُقعدة. إذا أكثر المفاصل تعرضاً للتنكس هي: المفاصل الحاملة للثقل أوالمجهَدة أوكلاهما معاً كالركبة، والمفاصل بين السلامية القاصية (البعيدة) والدانية (القريبة) لليد، والمفصل الرسغي المشطي الأول لليد (قاعدة الإبهام)، والفقرات الرقبية والقطنية، والورك، والمفصل المشطي السلامي لإبهام القدم. وجميع الفحوص المخبرية سويّة في الفصال مما يؤكد طبيعته الموضعية غير الجهازية.

• المعالجة:

المحافظة على وظيفة المفصل وإبطاء سير التنكس فيه كتخفيف الوزن، وتقليل الإجهاد، ومراعاة الأوضاع السليمة في الجلوس والعمل، وبرنامج منتظم من التمارين اللطيفة، والأدوات المساعدة لتخفيف العبء على الركبة والورك كالعصا. الأدوية المضادة للالتهاب anti-inflammatory drugs تزيل التورم والألم. حقن الأدوية داخل المفصل إذا لم يتراجع الانتباج والألم على الأدوية السابقة كالستيروئيدات ومركبات حمض الهيالوروني وهوالمركب الرئيسي للسائل الزليلي. قد يستطب تصنيع المفصل جراحياً arthroplasty طالما العطل الوظيفي الهام والتنكس الشديد في مشروح رئيسي كالورك.

2- التهاب المفاصل الخمجي: هوالتهاب المفصل بعامل مسقم (جرثوم أوفيروس أوفطر mycose أومتفطرة mycobacteria) يمكن كشفه في السائل الزليلي أوالغشاء الزليلي. يأتي العامل المسقم من مصدر خمجي بعيد في الجسم عن طريق الدم، أوانتشاراً من الجوار من بؤرة في العظم أوالأنسجة الرخوة. تسبب الجراثيم كالمكورة العنقودية التهاباً حاداً وحيد المفصل عادة. بينما تؤدي النيسيرية البنية neisseria gonorrhea إلى التهاب حاد عديد المفاصل. أما المتفطرات والفطور فتحدث التهاباً مزمناً وحيد المفصل. والفيروسات تؤدي إلى التهاب حاد عديد المفاصل غير مقيح.

• العوامل المؤهبة:

منها الموضعي في المفصل نفسه، ومنها العام في الجسم. تؤهب لخمج المفصل إصابة رثوية مزمنة أووجود جسم غريب فيه (بتر معدنية في تصنيع المفصل) أورضّه أوحقنه بالأدوية. أما الأمراض العامة المؤهبة فهي: الداء السكري والأورام وإدمان المخدرات والأخماج العامة ونقص المناعة بأشكاله والمعالجة بالستيروئيدات أوبمثبطات المناعة.

• الأعراض وسير السقم:

يختلف ذلك كثيراً حسب العامل المسقم والإطار السريري الذي وقع فيه. ففي الالتهاب الحاد ينتبج المفصل ويحدث انصباب فيه مع ألم مبرح وسوء الحالة العامة للمريض. يعد التهاب المفصل الجرثومي الحاد حالة إسعافية. فخلال أيام تبدأ الخمائر الحالّة للبروتين في سائل الانصباب عملية تخريب الغضروف والعظم. وتتم عملية الترميم بعد القضاء على العامل المسقم بعمل الخلايا الليفية مما يحدث قسطاً لاحقاً متفاوت الدرجة حسب فوعة الجرثوم وتوقيت العلاج. أما الالتهاب المزمن، فأعراضه أقل وضوحاً وسيره أبطأ مما قد يؤخر التشخيص، كما هي الحال في سلّ المفصل وهوسقم شديد التخريب.

يشخص خمج المفصل بغرس السائل الزليلي وعزل العامل المسقم منه. أما في سل المفصل فيعتمد على خزعةbiopsy الغشاء الزليلي التي تُبدي تغيرات خاصة وتسمح بالتشخيص خلال يوم واحد، في حين يحتاج غرس العامل المسقم أي عصية كوخ koch إلى ثلاثة أسابيع، مما يؤخر المعالجة.

• المعالجة:

تختلف حسب العامل المسقم. ففي الالتهاب الفيروسيقد يكون الشفاء عادة تلقائياً وبلا عقابيل، أما في الخمج الجرثومي فالسرعة مطلوبة إنقاذاً لوظيفة المفصل ومنعاً للعقابيل الخطيرة مثل التهاب العظم والنقي بالجوار أوخمج الدم القاتل. يجب تفريغ الانصباب أي سحب السائل كاملاً إما بوساطة إبرة في المفصل ويومياً إلى حتى ينضب، أوبالشق الجراحي والتفجير. ويستحسن حتى يتم ذلك في المراحل الأولى والانصباب مازال سائلاً قبل حتى يأخذ شكل القيح الصريح. ويعطى المريض الصادات antibiotics عن طريق الوريد، وفي فترة لاحقة عن طريق الفم، بمقادير قُصوى ولعدة أسابيع. وإذا كان المفصل المصاب حاوياً على جسم غريب، فلا تُرجى فائدة من العلاج دون نزعه مما يشكل صعوبة في خمج المفصل المُصَنَّع. أما في الخمج المزمن كالسلّ فتعطى الصادات الخاصة المتعددة بآن واحد ولمدة لا تقل عن السنة، مع المراقبة المستمرة.

3- التهاب المفاصل الاستقلابي وبالبلّورات:

تترسب في المفصل وفي الأنسجة المحيطة به عدة أنواع من البلورات بشكل سقمي. وتراوح الأعراض بين الغياب التام لها والسورات الالتهابية الشديدة. ويراوح سير السقم بين الهجمات الالتهابية المتبترة المتحددة ذاتياً والسقم المزمن المخرب للمفصل. أما أنواع البلّورات المترسبة والأمراض التي تتأتى عنها فهي:

• البولات وحيدة الصوديوم monosodium urate : كالنقرس الحاد والنقرس المزمن gout.

• بيروفوسفات الكلسيوم ثنائية الماء calcium pyrophosphate dihydrate (CPPD): كالنقرس الكاذب pseudogout، وكُلاس الغضاريف chondrocalcinosis، واعتلال المفصل بالبيروفوسفات.

• فوسفات الكلسيوم الأساسي basic calcium phosphate وهيدروكسي باتيت hydroxyapatite: كالتهاب الأوتار المكلس، والكُلاس calcinosis، والفُصال مع انحلال المفصل.

أ - النقرس: هوسقم يتّصف بترسب البولات (أملاح حمض البول) في المفاصل والأنسجة محدثة تفاعلاً التهابياً. توجد في المصل السوي نسبة من البولات تكون تامة الذوبان إذا لم تزد عن 6.4ملغ%. هذه النسبة تزداد في حالات سقمية أووراثية إما بازدياد الهجريب أوبنقص الإطراح الكلوي. يؤدي ذلك إلى ترسب البولات في أنسجة مختلفة خاصة حول المفاصل وتحت الجلد مشكّلة الأجناد (التوف)tophi التي ترى بشكل عقيدات قاسية في مناطق الاحتكاك (البوارز العظمية) وصيوان الأذن. تظل هذه الترسبات صامتة بين الهجمة والأخرى. وما يثير الهجمات الالتهابية بالبلورات في المفصل غير واضح. لكن بعض العوامل تحرك الهجمة كالارتفاع المفاجىء في مستوى حمض البول أوانخفاضه المفاجىء، والرض المباشر على المفصل أوعلى الجَنَد، والتجفاف وتناول الكحول بكثرة. والنقرس نوعان: البدئي وفيهقد يكون ازدياد حمض البول بخلل عائلي في الخمائر المشرفة على تقويضه، والثانوي حيث يرتفع بسبب القصور الكلوي أوتناول بعض الأدوية. فثلثا حمض البول يطرح من الكلى.

الأعراض: يكاد النقرس البدئى يقتصر على الذكور البالغين ويبدأ بين سـن الأربعين والستين وتكاد النساء لا تصاب به إلا بعد الضهي. تتناول الهجمة في معظم الأحيان المفصل المشطي السلامي لإبهام القدم، كما تصيب الكاحل والعقب والركبة والمعصم والمرفق. ينتبج المفصل بشدة وعلى نحومفاجىء ويصبح أحمر لمّاعاً لا يطيق اللمس. تستمر الهجمة أياماً أوأسابيع وتشفى شفاء تلقائياً. وتتكرر بفواصل مختلفة تتضاءل من عدة شهور إلى عدة أسابيع بإزمان الحالة. وبعد عدة سنوات تُبدي المفاصل المصابة علامات الإزمان من أجناد واضحة حولها وتشوهات في اليدين والقدمين وانتباجات مؤلمة، كما تُظهر الصور الشعاعية تآكلات مفصلية. من أبرز مضاعفات النقرس ترسب البولات في الأنابيب الكلوية معضلة الحصيات وقد يتطور الأمر إلى القصور الكلوي. وهوسبب الوفاة في 10% من حالات النقرس. تشخيصه: يشخص النقرس بكشف بلورات البولات في السائل الزليلي أوفي الأجناد. وتتصف البلورات بأنها إبرية وسلبية الانكسار الثنائي negatively birefringent.

العلاج: تعالج الهجمة المفصلية الحادة بمضادات الالتهاب اللاستيروئيدية أوبالكولشيسين ولا يُرجى تخفيض مستوى حمض البول في أثناء الهجمة إذ قد يثير ذلك هجمة لاحقة مباشرة. تبدأ المعالجة الهادفة إلى إنقاص مستوى حمض البول في فترة ما بين الهجمات وتستمر مدى الحياة. يمكن إعطاء مدرات حمض البول شرط عدم وجود حصيات كلوية. والأفضل منها مادة تُنقص من هجريب حمض البول هي الألوبورينول allopurinol التي تثبط خميرة أكسيداز الكزانتين xanthine oxidase. فحمض البول هوالناتج النهائي لاستقلاب نكلوئيدات البورين purine nucleotides في الجسم وإن الفترة الأخيرة من سلسلة التفاعلات المؤدية إلى حمض البول هي أكسدة الكسانتين xanthine. لذلك كانت لمادة allopurinol فائدة في تخفيف كافة المضاعفات الناجمة عن ترسب حمض البول في المفاصل والكلى.

ب- النقرس الكاذب وأدواء ترسب بيروفسفات الكلسيوم ثنائية الماء CPPD: يتصف بترسب بلورات بيروفسفات الكلسيوم ثنائية الماء في الأنسجة المحيطة بالمفاصل وفي السائل الزليلي وفي الغضاريف. تتشكل هذه البلورات لدى ازدياد البيروفسفات اللاعضوية (PPi) inorganic pyrophosphate. أبرز مصدر لتشكلها هي الخلايا الغضروفية. وهناك مسببات عديدة لازديادها منها فرط الإنتاج ومنها نقص التقويض. ويرى ذلك في تقدم السن والرض وفي بعض الأمراض الاستقلابية (الداء السكري وفرط نشاط جارات الدرق).

الأعراض: النقرس الكاذب الحاد يتصف بهجمات في مشروح وحيد، عادة الركبة أوالمعصم أوالكتف أوالكاحل. تشبه الأعراض النقرس الحاد وتتفاقم خلال 12 إلى 36 ساعة وتدوم أسبوعاً أواثنين. أما كُلاس الغضاريف فيتصف بتكلس الغضاريف المفصلية والضلعية بشكل لا عرضي عادة. وهونادر تحت سن الخمسين وأكثر ما يصيب النساء. أما اعتلال المفاصل المزمن بالبيروفوسفات فيؤدي إلى ألم وتيبس وتحدد في مفاصل عديدة. وتبدوأعراض الفُصال في مفاصل قلّما تصاب به عادة كالمعصم والكاحل والمرفق إضافة إلى علامات فصال شديد في المفاصل المعهودة الإصابة به. المعالجة: تعالج الهجمة الحادة إما ببزل المفصل المصاب وحقن الستيروئيد فيه أوبمضادات الالتهاب اللاستيروئيدية أوبحقن الكولشيسين وريدياً. وتعالج الحالات المزمنة بمضادات الالتهاب وبمعالجة الاضطراب الاستقلابي إذا وُجد.

ج - داء ترسب فوسفات الكلسيوم الأساسي: تأخذ هذه الترسبات شكل كرات الثلج الصغيرة في الأوتار والأنسجة التي تعرضت إلى عسر تصنّع غضروفي ليفي. والتهاب الوتر المكلس رائج في أوتار الكم الوتري في الكتف. ويكون صامتاً لفترات طويلة تبترها هجمات التهابية حادة وقد يوجد ألم وتحدّد مزمنين. ويرى التكلس على الصور الشعاعية العادية. أما التهاب المفصل المخرب ببلورات الأباتيتapatite فحالة نادرة تصيب المفاصل الكبيرة ولاسيما الكتف لدى المسنين مثالها كتف ميلووكي milwaukee. أما الكُلاس فيشير إلى ترسبات فوسفات الكلسيوم الأساسي في الأنسجة الرخوة في داء تصلب الجلد scleroderma وفي التهاب العضلات وفي البولة الدموية[ر] (اليوريميا) وفي فرط كلس الدم.

الأدوية المضادة للرثيات

الصفة الغالبة للرثيات التهاب المفاصل لذلك كانت معظم الأدوية القديمة هي مضادات التهاب إلى حتى اكتشف الكورتيزون وظُنّ أنه يفترض أن يحل محلها إلا حتى أعراضه الجانبية حدّت من استعماله. ولما خاب الأمل بضبط أعراض وعقابيل الرثيات المزمنة بمضادات الالتهاب، نشأت فئة الأدوية المعدلة لسير السقم disease-modifying drugs. ثم عُرفت سقميات الرثيات المزمنة وعلاقتها بالمناعة، فنشأت الأدوية المناعية. وحديثاً عهد المزيد عن التفاعلات الكيماوية الحيوية في الحدثية الالتهابية فنشأت الأدوية البيولوجية.

• مضادات الالتهاب اللاستيروئيدية Non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAID): أقدمها الأسبرين. وصفتها المشهجرة أنها تثبط خميرة سيكلوأكسجيناز (COX) cyclo-oxygenase: المسؤولة عن تحويل حمض فستق العبيد arachidonic acid إلى بروستاغلاندينات (PG) Prostaglandins ومعروف حتى الأخيرة مسؤولة عن جزء كبير من الحدثيات الالتهابية في المفصل. إلا حتى عدداً منها له وظائف أخرى كحماية مخاطية جهاز الهضم من التقرح وتكدّس الصفيحات وتوسيع الشرايين. لذلك ترافق استخدام مضادات الالتهاب اللاستيروئيدية NSAID بالقرحة الهضمية وتميّع الدم. ثم عُرف حتى لخميرة السيكلوأكسجيناز COX نوعان COX1, COX2 والنوع الثاني يشرف على هجريب بروستاغلاندين المفاصل الالتهابية فتمكن الباحثون من هجريب مضادات التهاب نوعية تعاكس COX2 ولا تتدخل في هجريب بروستاغلاندين أنبوب الهضم وبذلك يفترض ألاّ تسبب القرحة الهضمية. إلا حتى مثبطات COX2 ليست مطلقة النوعية. ومن أبرز مضادات الالتهاب اللاستيروئيدية اللانوعية مشتقات الصفصافات، ومشتقات البيرازول pyrazole، ومشتقات الإندين ،indene ومشتقات حمض البروبيونيك propionic، وفئة اكسيام oxicams، ومشتقات حمض الخل. أما مثبطات COX2 فأهمها rofecoxib وcelecoxib.

• معدلات سير السقم: وتدعى بالأدوية البطيئة. فهي تتداخل بالتفاعلات الالتهابية غير المرتبطة بالبروستاغلاندينات، كحركيات kinetics الكريات البيض تحرر الخمائر الحالة من الجسيمات الحالة lysosomes للخلايا الالتهابية وفاعليات الخمائر الحالة للبروتين المسؤولة عن تآكل الغضروف. ومن أقدم هذه الأدوية أملاح المضى. ثم مركبات الثيول thiols. ثم السالازوبرين salazopyrine وهومركب من اتحاد جزيئة صفصافات مع سلفا sulfa برهن عن فاعلية في التهاب القولون القرحي. ومنها مضادات الملاريا كالكلوروكين.

ومن الأدوية الحديثة المعدلة لفلونوميد leflunomide. سميت هذه الفئة بمعدلات سير السقم لأن لها فاعلية، ولوجزئية، لمنع التآكلات وبالتالي تخريب المفصل وعقابيله.

• مثبطات المناعة immunosuppressors: تبين حتى الرثيات المزمنة المخربة كالداء الرثياني تتصف بتفاعلات مناعية ذاتية. وتُخمَد هذه التفاعلات بمثبطات المناعة. لهذه الفئة دور في علاج الحالات الشديدة من الرثيات المزمنة ولاسيما مضاعفاتها الجهازية كالتهاب القزحية والتهاب الأوعية والتهاب الكبب والكلية. وأكثرها شيوعاً الميثوتريكسات methotrexate. ومن الأدوية الأخرى الأزاتيوبيرين azathioprine. ومن المواد المؤلكلة alkylating agents مادة سيكلوفوسفاميد cyclophosphamide وهوأخطر من المادتين السابقتين في تسبيبه للأعراض الجانبية لذا يستعمل فقط في المضاعفات المهددة للحياة. وسيكلوسبورين آ cyclosporin A واستعماله محدود بسبب سميته الكلوية.

• الستيروئيدات: هي لا ريب أسرع المواد ضبطاً للعلامات الالتهابية إلا حتى استعمالها المديد محفوف بالأعراض الجانبية ويصعب للمريض التحرر منها. أفضل ما تستعمل حقناً داخل المفصل حيث لا تحدث مشكلات جهازية.

• العلاجات البيولوجية الحديثة: تستهدف السيتوكينات cytokines وهي بروتينات تنظم التفاعلات المناعية وتصنف إلى مناهضة ومناوئة للالتهاب. من هذه الأدوية مثبطات عامل النخر الورميtumor necrosis factor ومثبطات الأنترلوكين -1 interleukin-1.

المصادر

• الموسوعة العربية

وصلات خارجية

• American College of Rheumatology
• EULAR - The European League Against Rheumatism
• BBC "Your Health" website on Arthritis and Rheumatism