الفصال العظمي (Osteoarthritis) هوأكـبر تحد من بين جميع الأمـــراض الروماتيزمية والذي يفترض أن يصيب جميع فرد منا لوامتدت بنا الحياة‎ وفي هذا الاستقصاء الحديث (Survey)وجد حتى ربع السقمى تقريبا والذين تـم توصيفهم كمعوقين كان ذلك بسبب مشاكل فـي الجهـاز العضلــي الهيكلـي Musculoskeletal system ومعظم هؤلاء الأشخاص كانوا يعانـون مـــن روماتيزم الأنسجة الرخوة ومشاكل الفصال العظمي‎ إذا الفصال العظمـي يفترض أن يزداد بدرجة كبيرة في كبار السن حدثا تقدمنا في الألفية الثالثة

لقد أظهرت مسوحات سكانية أجريت في المملكة المتحدة وكندا انتشارا واسعا للإعاقة المرتبطة بالفصال العظمي الذي نتج عن آلام المفاصل والذي أدى إلى إعاقة في الظهر أوالعنق‎ تحدث أمراض الجهاز العضلي الهيكلي أعراضا في حوالي 30 من الكنديين وتحد من نشاطعشرة منهم‎ وتفترض بعض الدراسات المجتمعية حتى 20 مـن النساء تقريبا بين سن 65-45 سنة لديهن فصال عظمي سريري واضح‎ وأن 50 من النساء فوق سن 65 سنة لديهن إعاقة نتيجة لالتهاب المفاصل‎ ومن المقدر حتى ترتفع انتشار الإعاقة المرتبطة بسقم التهاب المفاصل (Arthritis) بدرجة كبيرة في العقدين القادمين في سكاننا المسنين . تعتبر تكاليف الفصال العظمي في المجتمع عالية بدرجة مهمة ويمضى جزء من هذه التكلفة لتمويل الأعداد المتزايدة من السقمى المحتاجين لاستبدال مفاصل الفخذ والركبة‎ وهذه العملية تأخذ وبسرعة مكان عمليات المجازة التاجية(Coronary bypass) من حيث أكثر العمليات التي تجرى شيوعا ‎وهذه الموضوعات أي كثرة الحالات والإعاقة الناتجة عن هذا السقم والتكاليف المتزايدة بطريق مباشر أوغير مباشر تتطلب هجريزا أكبر على الفصال العظمي من قبل مخططي الرعاية الصحية.

سببيات المراضة(Etio-pathogenesis)

لقد تغيرت نظرتنا في العقد الماضي لهجريب ووظيفة الغضروف تغيرا مهما ‎ فأصبحنا نعتبر عملية السقم في الفصال العظمي على أنها طريقة بناء أكثر منها كيفية تنكس (Degeneration) فمن المعروف الآن حتى الغضروف تعبير عن نسيج حيوي مصنوع من النوع الثاني من ألياف الكولاجين والبروتيوجليكان وخلايا غضروفية وماء‎ وفي الحقيقة يمثل الماء نسبة تصل من 80 إلى 90 من الغضروف‎ ومن هذا فإن تعبير إننا نمشي على الماء سليمة لحد ما‎ إن جزيئات البروتيوجليكان التي تميل إلى اجتذاب الماء هي في الواقع الجزيئات الكبيرة التي تملأ فراغ المطرق (Matrix) ولذلك تسمح لغضروف المفصل بتغيير شكله بطريقة انعكاسية مرتجعة (Reversible deformation) ويظهر شكلا 2 و3 غضروفا متأثرا بالفصال العظمي وغضروفا سليما ‎.

العوامل الكيميائية الحيوية

إن الغضروف في حالة تغيير مستمر والخلايا الغضروفية الخلايا الوظيفية الأساسية في الغضروف تتأثر بالسيتوكينات (Cytokines) الـتي تنتــج أساسا من الأنسجة الزليلية للمفاصل المجاورة‎ ويستطيــع عــدد مــن الإنزيمات التي تعهد بالبروتينازات المعدنيـة (Metallo-proteinases) تحطيم الغضروف والكولاجين والبروتيوجليكانات‎ وهذه الإنزيمات تطل ق من خلايا الأنسجة الضامة في صورة غير منشطة ويوجد داخل السائل الزليلي للمفصل بعض من مثبطات هذه الإنزيمات بصورة طبيعية‎ وهــذه المثبطات تتحد مع الإنزيمات المنشطة بقوة وتحد من نشاطها وقـد تكــون هــذه المثبطات الطبيعية معوزة في سقم الفصال العظمي‎.

العوامل الميكانيكية الحيوية

قد تلعب أيضا العوامل الميكانيكية الحيوية (Biomechanical) دورا في سببيات المراضـة في الفصـال العظمي فقد كانـت القـوى الطبيعية الناتجة عن تغيير غير طبيعي في شكل المفصل أوعن الإجهاد المفروض على المفاصل تعتبر لأعوام طويلة ذات دور هام في إحداث الفصـال العظمـي وقد تعمل هذه العوامل على الغضروف بصورة مباشرة أوبصورة غيـر مباشرة عن طريق حث إطلاق عدد من العوامل الأخرى مثل السيتوكينات (Cytokines).

عوامل الخطورة

لقد تم حديثا فهم عدد من عوامل الخطورة (Risk factors) لسقم الفصال العظمي في بعض المفاصل‎ وتعمل عوامل الخطورة للفصال العظمي بطريقتين الأولى عن طريق إحداث تأهب عام للسقم والثانية تؤدي إلى تحميل ميكانيكي ـ حيوي غير طبيعي على مكان معين من المفصل‎ وعوامل الخطورة هذه مبينة في إطار رقم (1) ـ وقد أظهرت دراسة فرامنجهام في الولايات المتحدة حتى الفصال العظمي للركبة نتيجة السمنة قد يبدأ قبل 30 عاما من حدوثه‎ وأن بعض الوظائف التي تتطلب ثني الركبة لفترة طويلة أوتحميلا ميكانيكيا زائدا عليها هي أيضا عوامل خطورة في حدوث الفصال العظمي للركبة‎ وعوامل الخطورة هذه مهمة في تحديد دراسات التدخل في المستقبل.‎ ومن المدهش حتىقد يكون للارتباط السلبي بين تخلخل العظام(Osteoporosis) والفصال العظمي (Osteoarthritis) علاقة هامة فقد يحدث من الممكن أننا بزيادة كثافة العظام في كبار السن نكون قد أسرعنا في عملية تنكس مفاصل الفخذ والركبة.‎ وتفترض الدراسات الوبائية (Epidemiological studies) أيضا حتى هناك اختلافات هامة فيما يتعلق بعوامل الخطورة والمستقبلية بين المفاصل المتنوعة‎ وعلى سبيل المثال فإن الفصال العظمي لمفصل الركبة مرتبط ارتباطا قويا بالسمنة بينما لا نجد ذلك في مشروح الفخذ.

إطـــار (1) : عوامـــــل الخطــــورة فــي الفصـــال العظمـــي

العوامل الوراثية يوجد رابط عائلي قوي في الفصال العظمي خصوصا في النساء اللاتي لديهن فصال عظمي في اليد مع وجود عقد والإصابة العامة للمفاصل‎ يؤدي عيب وراثي شاذ في الكولاجين لظهور مبكر للفصال العظمي بالعائلات‎.

الإصابة يوجد ارتباط قوي بين إصابة المفصل وظهور الفصال العظمي في الركبة واليد‎.

السمنة ترتبط السمنة غالبا بالفصال العظمي للركبة وبدرجة أقل في اليدين.

الاستخدام الوظيفي الزائد من الممكن حتى يرتبط الاستخدام الوظيفي الزائد بالفصال العظمي للركبتين واليدين والفخذين‎.

عوامل ميكانيكية تؤدي التشوهات وسوء التنضيد (Mal-alignment) إلى حدوث الفصال العظمي في الطرفين السفليين‎.

تأثيرات هرمونية يقترح وجود تأثير هرموني وذلك بسبب سيادة الفصال العظمي في النساء‎ وتكون بداية السقم غالبا بعد سن الإياس‎ كما توجد كذلك علاقة سلبية مثيرة للاهتمام مع تخلخل العظام.

الملامح الإكلينيكية

إن الملامح الإكلينيكية للفصال العظمي هي في الأساس ألم وتيبس وتشوه وفي النهاية إعاقة.‎ ويعتمد تقسيم أنواع الفصال العظمي على.

- نوع المفاصل المصابة.‎ - عدد المفاصل المصابة. - وجود ترسيب بل وري (Crystal) |سقم بيروفوسفات الكالسيوم (Calcium pyrophosphate) أوسقم الأباتيت Apatite disease ‎. - وجود ملامح إكلينيكية للالتهاب.

ومن أفضل الأنواع المعروفة للفصال العظمي هوالفصال العظمي الأولي العام والذي يتميز بالآتي:

- إصابة المفاصل المتعددة بين سلاميات الأصابع.‎ - وجود عقد هيبردين (Heberden's nodes) التي تصيب المفاصل الطرفية وعقد بوشار (Bouchard's nodes) التي تصيب المفاصل القريبة بين سلاميات الأصابع.‎ - رجحان تأثيره على الإناث.‎ - أقصى إصابة له في فترة متوسط العمر‎. - وظائف اليد تكون جيدة.‎ - يؤهب لإصابة مشروح الفخذ والركبة والفقرات بالفصال العظمي‎. - الاستعداد العائلي‎.

ومن المفاصل الرئيسية الأخرى التي تتأثر بالفصال العظمي هي المفصل الأول بين سلاميات القدم ومفصل الفخذ والركبة. وهوينتشر بدرجة خاصة في هذه المفاصل في كبار السن ولكن التنبؤ به مختلف ويعتمد على الجزء المصاب من المفصل وقد تكون الإصابة من ناحية واحدة أوناحيتين.‎ ويمكن تقسيم الفصال العظمي لمفصل الفخذ إلى مجموعات ثانوية (Subsets) هي علوي جانبي وإنسي وحلقي‎ وكذلك يمكن تقسيم الفصال العظمي لمفصل الركبة إلى سقم القسم الإنسي الجانبي وسقم المفصل الظنبوبي الفخذي أوسقم المفصل الفخذي الرضفي‎ وكل من هذه الحالات قد تتصرف بطريقة مختلفة من ناحية بداية السقم وتقدمه على الرغم من حتى العملية السقمية هي نفسها.‎ وقد تكون هناك إصابة سابقة لأعوام كثيرة مضت في حالة الفصال العظمي للركبة وقد تصاب بعض المفاصل الأخرى الكبيرة بالفصال العظمي بما فيها مشروح الكتف والكاحل ولكن لابد حتى توضع بعض الأسباب الأخرى في الاعتبار إذا كانت هذه المفاصل هي البذرة الأساسية للسقم.

- من المنظور الإكلينيكي من المهم حتى نعهد حتى كثيرا من السقمى لديهم أعراض خفيفة فقط ومرتبطة بتغيرات شعاعية بسيطة‎ ويعاني بعض السقمى من تقدم بطيء مع فترات نشاط التهابي متبترة بينما القلة منهم لديهم تقدم سريع مع أعراض شديدة مستمرة وإعاقة متقدمة‎ وعلى العموم فإن الفصال العظمي هوسقم مرحلي يتسم بفترات من النشاط وفترات من الخمول الإكلينيكي‎ وقد تدخل المفاصل المتنوعة مراحل مختلفة من تطور السقم في نفس الوقت وفي نفس المريض‎ وقد تسكن الأعراض أويمكن التحكم فيها حتى مع وجود تغيرات شعاعية متقدمة‎ - وهناك حقيقة مهمة وهي حتى كلا من الإعاقة الشعاعية والإكلينيكية قد ظهرتا في بعض السقمى الذين يعانون من فصال عظمي بمفصل الفخذ والركبة ويبدوحتى تطور الفصال العظمي أسرع في مفاصل الإبهام والأصابع وأبطأ في مشروح الركبة

وتكون عقد هيبردين وبوشار مؤلمة جدا في البداية وترتبط بملامح الالتهاب مثل الاحمرار والتورم وارتفاع درجة الحرارة‎ وبعد فترة قد تطول لشهور فإن الالتهاب يبدأ في الانحسار ولا تحدث مشاكل أخرى باستثناء التشوهات التي تحدث في المفاصل بين السلاميات‎ وتحدث عادة أعراض الفصال العظمي حول العقد الخامس من العمر وما فوق‎ وترتبط غالبا سورة الأعراض بعارضة إصابة بسيطة أوفترة زمنية من الاستخدام النسبي الزائد

الاستقصاءات

إن الفصال العظمي يتم تشخيصه إكلينيكيا ومن الممكن حتى يتم إثباته عن طريق التصوير بالأشعة السينية ومن المهم حتى نتذكر حتى هناك علاقة ضعيفة بين الملامح الإكلينيكية والملامح الشعاعية ومن المنظور البحثي تتم الآن دراسة عدد كبير من الواسمات الكيميائية الحيوية وتقنيات التصوير الشعاعي لكي يتم تقييم الفصال العظمي بدقة‎ وقد تم استخدام تقنيات التصوير مثل فائق الصوت والأشعة السينية المكبرة والتصوير بالأشعة الومضانية (Scintigraphy) لكي تعطى صورة أفضل للغضروف وما تحته من عظام‎ ويعطينا منظار المفصل المصغ ر وباستخدام منظار المفصل الرفيع الجديد للرؤية المباشرة لسطح الغضروف‎ ومن الممكن في المستقبل حتى يعطينا وسيلة لتقييم تقدم السقم‎ ولكن لا توجد دواع في الوقت الراهن لاستخدام تقنيات التصوير هذه في التشخيص السريري‎.

المستقبلية (Prognosis)

لا بد من التأكيد على أنه برغم حتى الفصال العظمي سقم يتقدم ببطء فإن بعض السقمى قد يظهرون بعض التحسن‎ ويكون التقدم الشعاعي بطيئا نوعا ما خاصة في الفصال العظمي للركبة‎ وقد تصل نسبة سقمى الفصال العظمي الذين لايظهر عليهم تقدم سقمي على مدار أكثر من عشر سنوات من المتابعة إلى 50 فقط‎ ولابد من إعادة التأكيد بأن الغضروف المفصلي هونسيج حي في حالة مستمرة من التنكس والبناء.

العلاج

الوسائل غير الدوائية

في البداية لا بد من محاولة بسيطة للتدخل بطرق غير دوائية (Non-pharmacological) ولابد من تعديل أنشطة المريض في العمل أوفي المنزل ولكن يجب حتى تستعمل هذه الوسائل بحساسية نوعا ما.

- قد يساعد استخدام مساعد المشي في اليد اللقاءة في تقليل الألم على المفصل حامل الوزن ويحسن وظيفته‎ إذا الانتباه الجيد لأحذية القدم مهم‎ وقد يفيد استخدام إسفين الكعب أوفرش نعل الحذاء في تقليل التحميل على المفاصل المصابة‎ وفي السقمى الذين يعانون من الآلام بالركبة فإن وضع لصقة على الرضفة أواستخدام نادىمة للركبة قد يفيدان في بعض الأحيان‎ وقد يستخدم تقويم اليد لتقليل الألم حول مفاصل معينة وتحسين قبضة اليد ووظيفتها.‎ وقد يستفيد سقمى الفصال العظمي من زيارة المركز المحلي لخدمات العلاج الوظيفي الذي يمدهم بمدخل إلى مجال من الأجهزة المنزلية التي يمكن حتى تمنع أوتقلل الألم وتمكن السقمى من استمرار نشاطاتهم اليومية بما فيها ممارسة الرياضة والهوايات.

تدريب المريض

يوجد الآن إدراك متنام لأهمية تدريب المريض ومجموعات المساعدة الشخصية للناس المصابين بالفصال العظمي‎ وتعطي هذه البرامج معلومات عن السقم وعواقبه وعلاجه ويمكن بسهولة تعديل هذه البرامج للأشخاص كبار السن‎ يلعب العاملون في المهن الصحية المساعدة مثل المعالجين الطبيعيين أوالمعالجين المهنيين دورا مهما في تعليم المريض‎ وهذه البرامج التعليمية غالبا ما تكون نشاطا جماعيا والتي تقدم دعما ذاتيا للسقمى أنفسهم.‎ ولقد عثر حتى مجرد الاتصال المنتظم عن طريق الهاتف يقلل الألم في سقمى الفصال العظمي‎ وغالبا ما يشعر المريض الذي هوعلى فهم جيدة بالسقم بكثير من الثقة تجاه هذا السقم ويظهر موقفا إيجابيا أكثر تجاهه ويجد من السهل عليه حتى يتعايش مع فترات الألم وتدهور وظيفة المفصل.

إنقاص الوزن

إنقاص الوزن دائما قاسي ويكون أكثر صعوبة عندما يمنع الألم في المفاصل حاملة الوزن من ممارسة الرياضة‎ وتمثل السمنة عامل خطورة في ابتداء الفصال العظمي الذي يؤدي إلى تدهور للسقم في الصور الشعاعية بسرعة كبيرة خاصة في مفاصل الركبة بمجرد حدوث الفصال العظمي‎ وهذا يجب حتىقد يكون من أبرز الأسباب لتشجيع السقمى على الوصول إلى وزن جسم مثالي والمحافظة عليه ابتداء من منتصف العمر وما فوق.

ممارسة الرياضة

إن برامج التمارين العامة التي تساعد في بناء عضلات معينة مثل رباعية الرؤوس (Quadriceps) التي تقوي الركبتين أوعضلات جدار البطن التي تقوي الظهر يمكن حتى يعل مها في البداية المعالجون الطبيعيون للسقمى‎ وبعد ذلك يقوم بها المريض بنفسه بصورة يومية _ يجب على الممارسين العامين حتى يختبروا مدى الاستجابة لهذه التمارين الرياضية حيث تختبر الاستجابة مع العلاج فقط‎ ويمكن لمستوى متقدم من تمارين اللياقة إذا أمكن القيام بها حتى يقلل من آلام المفاصل وتحسن مستوى الطاقة في سقمى الفصال العظمي وتأتي المكاسب الإضافية لنقص الوزن وكفاءة الجهاز القلبي الوعائي معها.‎ يستفيد كثير من السقمى من العلاج المائي والتمارين في حمام دافئ التي هي مكملات مختارة أوبدائل للعلاج الطبيعي التقليدي‎ ويوصى أيضا بنشاطات أخرى مثل المشي ولعب الجولف وممارسة اليوجا.

وسائل أخرى (Other strategies)

إن الحث العصبي الإلكتروني عبر الجلد (Transcutaneous Electrical Neural Stimulation; TENS) والإبر الصينية وفائق الصوت وكذلك العلاج الحراري جميع ذلك له قدرة محدودة في علاج الفصال العظمي ولكن بعض السقمى يفترض أن يصادف تأثيرا إيجابيا خاصة لوأعطيت هذه العلاجات قبل ممارسة التمارين الرياضية‎ كذلك المساندة العاطفية من الأقارب والأصدقاء مهمة أيضا لأن الألم المزمن من الممكن حتى يمثل استنزافا بدنيا وعاطفيا كبيراً. ‎ ولابد حتى نستكشف العوامل النفسية في الأشخاص الذين لديهم تهيج في أعراض الفصال العظمي‎ إذا الوسائل الفنية لإرخاء العضلات وعلاج الإجهاد واستراتيجيات التكيف الأخرى من الممكن أيضا حتى تفيد بشكل خاص في تقليل الألم.

العلاج الدوائي

مسكنات الألم

لقد تغير العلاج الدوائي للفصال العظمي بدرجة كبيرة خلال العقد الماضي مع التقدير الكبير لذلك حيث حتى مسكنات الألم باراسيتامول لوأعطيت بانتظام من الممكن غالبا حتى تكون مفيدة مثل مضادات الالتهاب غير السيترويدية (NSAID's) في علاج الألم‎ ولوكان الاستخدام المنتظم للباراسيتامول غير كاف فإن خليطا منه مع الكودايين أوالدكستروبروبوكسيفين(Dextropropoxyphene) من الممكن حتى تكون مفيدة على الرغم من حتى هذه الهجريبات قد ترتبط بزيادة مهمة في التفاعلات الجانبية مثل الإمساك والدوخة والنعاس وزيادة مخاطر السقوط خاصة في كبار السن‎ يفيد الباراسيتامول غالبا من الوقاية طالما استخدم بانتظام‎ ويستطيع المريض حتى يتناوله قبل ممارسة الأنشطة التي تسبب له الألم عادة مثل المشي أوممارسة الرياضة‎ وقد ظهر أيضا حتى الباراسيتامول يقلل من الاحتياج وكذلك من جرعة مضادات الالتهاب غير الستيرويدية وعندما يستخدم معها في مركب فإن تأثيره على إزالة الألمقد يكون أكبر من استخدام مضادات الالتهاب غير الستيرويدية لوحدها.

مضادات الالتهاب غير السترويدية

بالرغم من حقيقة حتى مضادات الالتهاب غير الستيرويدية (NSAID's) ترتبط بزيادة حدوث آثار جانبية في الجهاز المعدي ـ المعوي فإنها لاتزال مهمة جدا لتقليل الألم والتيبس والإعاقة في نسبة من السقمى الذين لديهم فصال عظمي على درجة كبيرة من الالتهاب‎ وهؤلاء السقمى لايمكن دائما معهدتهم بوضوح لكن من الممكن حتىقد يكون لديهم تورم بالمفصل ويشتكون من تيبس زائد‎ ولولم تستطع مسكنات الألم البسيطة والوسائل غير الدوائية إزالة الأعراض فعندئذ يجب حتى توضع في الاعتبار مضادات الالتهاب غير الستيرويدية‎ وفي هؤلاء السقمى يجب حتى تؤخذ مضادات الالتهاب غير الستيرويدية لمدة زمنية قصيرة نوعا ما‎ ويجب حتى تجرى محاولات على فترات منتظمة لتقليل الجرعة أووقفها كلية.

ليس هناك شك في حتى السقمى كبار السن لديهم خطورة أكبر لحدوث تسمم بالجهاز المعدي _ المعوي أوالكلوي‎ ولابد للسقمى كبار السن الذين تقرر لهم العلاج بمضادات الالتهاب غير الستيرويدية حتى يتم تقييمهم بعناية من ناحية التفاعلات الجانبية كما هومشروح في الإطار رقم(2) ارشادات لاستخدام مضادات الالتهابات غير الستيرويدية في كبار السن _ ولابد لكبار السن حتىقد يكون مستوى الكرياتينين بالدم لديهم طبيعيا وأن يتم إعادة الفحص خلال أسبوعين من بداية العلاج لتقييم وظائف المعدة والقلب والكلى.‎ لابد حتى تعطى جرعات قليلة من مضادات الالتهاب غير الستيرويدية في حالة وجود تدهور في وظائف الكلى‎ وكذلك السقمى الذين يعالجون بالأدوية الخافضة لضغط الدم لابد أيضا من إعادة فحصهم بمجرد بداية العلاج بمضادات الالتهابات غير الستيرويدية لأن احتباس السوائل في الجسم والتغيرات في سريان الدم للكلى من الممكن حتى يؤثر على ضبط ضغط الدم.‎

- لقد أظهرت الدراسات الحديثة حتى هناك اختلافات في ميل مضادات الالتهابات غير الستيرويدية لإحداث تقرح هضمي‎ وأن أدوية مثل إبوبروفين وديكلوفيناك (فولتارين Voltaren) ونابروكسين (بروكسين ممتد المفعول) تستحق الاهتمام باعتبارها أول مضادات التهابات غير الستيرويدية تستخدم في علاج الفصال العظمي‎ وبينما يوصف أقل مضاد التهاب غير سترويدي سمية كذلك يجب وصف أقل جرعة مؤثرة‎ إذا إبوبروفين (Ibuprofen) بجرعات قليلة له خاصية أساسية كمسكن للألم وعند هذه الجرعات فإنه أقل من جميع مضادات الالتهابات غير الستيرويدية‎ وفي حالات السقمى الذين هم على درجة من الخطورة من حدوث تقرح هضمي السقمى الذين لديهم تاريخ سقمي سابق لتقرح هضمي أوسقم كبدي أوكلوي مهم أوالذين يستخدمون علاجا بالكورتيزون في نفس الوقت والذين يحتاجون حقيقة لمضادات الالتهاب غير الستيرويدية فإن الوقاية من تقرح المعدة باستخدام ميتربريستول | سيتوتك Cytotec ‎ أوأومبيرازول | لوسك Losec لابد حتى يؤخذ في الاعتبار.‎

لقد ظهرت أنواع جديدة من مضادات الالتهاب غير الستيرويدية التي تثبط انتقائيا إنزيم محلقة الأكسجيناز من النوع الثاني (COX2) وهذه الأنواع يظهر لديها خصائص ضد الالتهابات مساوية في الكفاءة للأنواع القديمة من مضادات الالتهابات غير الستيرويدية ولكنها أقل سمية على الجهاز المعدي _ المعوي حيث حتى إنزيم محلقة الأكسجيناز الأساسي الموجود في بطانة المعدة والمسؤول عن إنتاج البروستاجلاندينات الواقية هومن النوع الأول (COX1).

إطـــار (2) : ارشادات لاستخدام مضادات الالتهاب غير الستيرويدية في السقمى كبار السن

استخدام أقل جرعة مؤثرة من أبسط أنواع مضادات الالتهاب غير الستيرويدية.‎

تطبيق فترة علاج قصيرة

استخدام مضادات الالتهاب غير الستيرويدية مع مسكنات الألم البسيطة مثل الباراسيتامول. ‎

فحص وظائف الكلى للمريض قبل بداية العلاج‎.

مراجعة المريض بالنسبة لاستجابة القلب والكلى والجهاز المعدي ـ المعوي للعلاج.

وقاية المعدة باستخدام ميتروبريستول ستيوتك أوميبرازول لوسك أومضادات الهيستامين (H2) وذلك للسقمى الذين لديهم تاريخ سابق لتقرح هضمي أوسقم كبدي أوكلوي مهم وكذلك السقمى الذين يتعاطون في نفس الوقت ستيرويدات قشرية أومضادات التجلط أوأدوية علاج ضغط الدم المرتفع أوأدوية مدرة للبول المبيلات .‎

الهجريبات الموضعية

يمكن حتى يفيد استخدام هلام (Gel) مضاد للالتهاب موضعيا بالتدليك في أماكن الألم والالتهاب وبالتالي يمكن تجنب الاحتياج لاستخدام مضـــادات الالتهاب غير الستيرويدية بالفم في بعض السقمى‎ وهومستنفد‎ وقـد تبين حتى الكابسيكين الموضعي (Topical Capsaicin) وهومستنفد(Depletor) للمادة "P" ومفيد في إزالة الألم في الفصال العظمي فــي اليديـــن والركبتين.

العلاج داخل المفصل

- يجب حتى يوضع في الاعتبار بزل المفصل عندماقد يكون هناك تورم‎ وقد يمكن فهم الأسباب الثانوية الهامة لحدوث التورم وذلك بتحليل السائل المبزول‎ وقد يزيل البزل نفسه الأعراض.

وبالرغم من حتى الستيرويدات داخل المفصل تستخدم في عــلاج الفصــال العظمي للركبة واليدين على وجه الخصوص فإن تأثيرها على الألم عادة يدوم فترة قصيرة‎ ولواستخدمت مبكرا في وجود الالتهاب فمن الممكن حتى تلعب دورا مهما في وقاية الغضروف عن طريق إيقاف إطلاق كيماويـات الالتهابات‎ وهذا يحتاج لتقييم آخر‎ إذا ارتشاح الستيرويدات القشرية حول الأنسجة الرخوة لحافة الرضفة أوالجراب الأوزي(Anserine bursa) من الممكن حتى يفيد تماما في السقمى ذوي الفصـال العظمــي للركبــة البسيط أومتوسط الشدة‎ حيث حتى مصدر الألم غالبا مايكون من الأنسجة الرخوة أكثر من المفصل ذاته.

معالجات جديدة

أصبح من المتوفر الآن مدى تام من الأدوية الجديدة التي يمكن حتى تقلل بدرجة معقولة من تقدم تنكس الغضروف في الفصال العظمي ومن المثير للدهشة أنه عثر في الدراسات المحكومة بالدواء الغٌفل (Placebo - controlled) حتى حقن حمض ياليورنيك هومادة التشحيـم الرئيسيـة للسائل الزليلي الطبيعي يقلل من الألم ويحسن من وظيفة مشروح الركبة في الفصال العظمي بالرغم من زيادة كمية السائل الزليلي في الفصال العظمي فإن مادة الهياليورونيك تكون قليلة وبالتالي يقل التشحيم في المفصل ومن ثم إمداد المواد الغذائية لغضروف المفصل ومازلنا في انتظار نتائج دراسات أخرى.

لقد تم تطوير مثبطات لإنزيمات البروتيناز المعدنية وهي المسؤولة عن تحطيم الغضروف‎ وأظهرت هذه المثبطات قدرتها على إحداث تغيير حقيقي في شكل السقم‎ ومن هذه المواد دواء بنتوسان بولي سلفات وهومركب بروتيوجليكاني مخلق يؤخذ عن طريق الفم تم دراسته في المختبرات وعلى الحيوان وأثبتت قدرته على الحد من الالتهابات وتحسين سريان الدم في الأنسجة تحت الغضروف مع إمكانية إعادة بناء الغضروف‎ ويوجد من هذا المركب مستحضرات تؤخذ بالفم وأخرى عن طريق الحقن وتجرى محاولات لاستخدامه في سقمى الفصال العظمي.

كما أظهرت بعض المضادات الحيوية مثل التتراسيكلين عند تجربتها على حيوانات مصابة بالفصال العظمي قدرتها على تقليل تحطم الغضروف مثل المواد الأخرى الأكثر تقليدية والتي تستخدم في علاج الروماتويد المفصلي مثل الهيدروكسي كلوروكين‎ ولايوجد من هذه الأدوية ما أظهر أنه قادر على تغيير شكل سنتين إلى خمس سنوات على الأقل بقياسات كيميائية حيوية وشعاعية ووظيفية وكذلك نوعية الحياة لكي نعهد هل هذه الأدوية مفيدة حقا?.

إطــــــــار ( ثلاثة ) : نـــقـــاط عمـــــــلـــيـــــة

إن مجموعات توعية السقمى والمساعدة الذاتية مهمة للمصابين بالفصال العظمي‎.

ينصح بالوسائل التالية لحماية المفصل.

• تقليل الوزن‎.
• تعديل المهنة والأنشطة الأخرى.‎
• استخدام مساعد المشي.‎
• ارتداء أحذية ونادىئم مضبوطة.‎
• حل المشاكل الميكانيكة الحيوية‎.
• استخدام مقومات لليد‎.

ينصح بنشاط وتمارين رياضية منتظمة للمحافظة على قوة العضلات; وهذا سيساعد المريض على المحافظة على حركة المفصل وثباته.

تقليل الألم والتيبس عن طريق.

• مسكنات الألم‎.
• العلاج الطبيعي.‎
• استخدام مضادات الالتهاب غير الستيرويدية على فترات متبترة.‎
• استخدام الستيرويدات القشرية حول أوداخل المفصل.‎
• الحـث العصبي الكهربائي عـن طريـق الجلـد (TENS) أوتجميـد العصـب.

تقليل صدمة الألم والاعاقة بالآتي :

• المساندة المنتظمة والمتابعة.‎
• علاج الاكتئاب والقلق.‎
• اقتراح تعديلات في بيئة المريض لتقليل الاعاقة.‎
• التفكر في الجراحة للسقمى الذين لديهم ألم مستمر وإعاقة.‎
• علاجات مستقبلية ممكنة; وتضم تشحيم المفصل وتجديد غضروف المفصل.

استبدال المفصل

على الرغم من استخدام علاجات بسيطة نوعا ما ـ غير دوائية ودوائية ـ في علاج الفصال العظمي فإن كثيرا من السقمى يفترض أن يدخلون في فترة حيث استبدال المفصل(Joint replacement) يؤخذ في الاعتبار‎ إذا نتائج استبدال مشروح الورك والركبة الآن جيدة لدرجة فوق العادة‎ هناك سقمى قليلون إذا وجدوا خارج الاعتبار في مثل هذه العمليات التي يمكن حتى تجرى بنجاح تام حتى سن 90 سنة بفضل استخدام بدائل بدون إسمنت فإن ذلك يعني حتى عملية استبدال المفاصل يمكن حتى تجرى في السقمى الأقل عمراً.

لقد أصبح الآن عملية استبدال المفصل واحدة من أكثر العمليات التي تجرى شيوعا وتكاليف مثل هذه العمليات أكثر من العادي خاصة عند مقارنتها بعملية ذات مهارة عالية مثل جراحة المجازة التاجية‎ إذا صفات الاعتبار للاستبدال الكامل للمفصل يجب حتى تكون; وجود الألم بصورة أساسية‎ ولكن يجب حتى يوضع في الاعتبار أيضا وجود تأثير مهم على حياة المريض وكذلك عدم القدرة للقيام بالأنشطة العادية.

الخلاصة:

سقم الفصال العظمي سقم رائج ولكن بالتشخيص الدقيق وتقييم السقمى ووسائل إيجابية وتدعيمية واستراتيجية علاج فردية ـ يمكن حتى تضم استبدال المفصل ـ فإن معظم السقمى يمكن مساعدتهم بفعالية.

صور اضافية

• Examples of damaged cartilage in gross pathological specimen from sows. (a) cartilage erosion (b) cartilage ulceration (c) cartilage repair (d) osteophyte (bone spur) formation.

انظر أيضاً

• التهاب المفاصل
• Articular cartilage repair
• Autologous Chondrocyte Implantation
• ألم الظهر
• Chronic pain
• Osteoimmunology
• Prolotherapy
• Partial knee replacement
• Arthritis Care
• Rheumatoid arthritis

المصادر

وصلات خارجية

• American College of Rheumatology Factsheet on OA
• Osteoarthritis The Arthritis Foundation
• WebMDHealth: Osteoarthritis Basics at WebMD

بيبليوگرافيا

March LM, Skinner JC, Schwarz J, et al. Musculoskeletal disability in an elderly population living independently - a random survery in the Northern Sydney Area. Aust NZJ Med 1992;22:731.

March LM; Schwarz J. Risk factors for osteoarthritis: a population sutvery among 45-64 year olds in urban Australia. Osteoarthritis Cartilage 1994; 2 Suppl 1:41.

Further references are available from ACML on request.

• المصدر [مركز تعريب العلوم الصحية http://www.acmls.org]

قائمة الأمراض الشائعة