بحسب الموقع الرسمي لمجلس الضمان الصحي، فإن وثيقة الضمان الصحي لا تغطي حالات التشوه الخلقي، إلا إذا كان التشوه يشكل خطورة على حياة المؤمن له حسب ما ورد في الفقرة (17) من التحديدات والاستثناءات لوثيقة الضمان الصحي التعاوني.

أما بالنسبة إلى زراعة الأعضاء، فذكر الموقع الرسمي، أن وثيقة الضمان الصحي التعاوني لا تغطي هذه العمليات.

حالات انتهاء التغطية التأمينية في #الضمان_الصحي .. وهل يشمل علاج #السمنة؟ https://t.co/yrReZf8ZOJ#اليوم pic.twitter.com/LuMOjVSfPj— صحيفة اليوم (@alyaum) January 8, 2023

علاج الحالات النفسية

وبحسب موقع المجلس تغطي وثيقة الضمان الصحي علاج الحالات النفسية الحادة فقط وبحد أقصى 15 ألف ريال، والتي تعرف بأنها إضراب في التفكير أو المزاج أو الإدراك أو الذاكرة أو القدرات العقلية بعضها أو كلها، ويكون هذا الإضطراب شديدًا إذا سبب خللًا في أي اثنين من الوظائف التالية:

• حسن التقدير (تقدير الأمور من حيث حسنها أو سوئها ليس بصحته وخطأه وإنما بطريقة اتخاذ القرار)
• السلوك الإنساني
• القدرة على تمييز الواقع
• مواجهة متطلبات الحياة الاعتيادية

مجلس الضمان الصحي.. طريقة تقديم شكوى ضد صاحب العمل https://t.co/yJFzbd2G7G#اليوم— صحيفة اليوم (@alyaum) February 3, 2023

وثيقة الضمان الصحي

في 1 من أكتوبر عام 2022، بدأ مجلس الضمان الصحي تطبيق العمل بوثيقة الضمان الصحي الجديدة.

تهدف الوثيقة إلى الوصول للخدمات، وتعزيز الجودة والكفاءة وتنمية المحتوى المحلي، وتضمَّنت تفعيل الاستفادة من حزمة المنافع، وتحديد التغطية التأمينية المحدثة، ودليل الأدوية التأمينية.

خدمات الضمان الصحي

يجوز لصاحب العمل توسيع مجال خدمات الضمان الصحي، بموجب ملاحق إضافية، وبتكلفة إضافية، لتشمل خدمات تشخيصية وعلاجية أخرى.

كما يجوز لصاحب العمل أن يغيّر شركة التأمين المتعاقد معها لتوفير التغطية التأمينية، على أن يوجّه خطابًا بذلك إلى شركة التأمين قبل شهر على الأقل من تاريخ الإلغاء المطلوب، ويوجّه صورة منه لمجلس الضمان الصحي التعاوني.

ويحسب الجزء المعاد من القسط التأميني على أساس نسبي، ويلزم صاحب العمل "حامل الوثيقة" بإعادة بطاقات التأمين بتاريخ الإلغاء وإبرام وثيقة تأمين أخرى، لتوفير التغطية التأمينية لتبدأ من تاريخ اليوم التالي لإلغاء الوثيقة.

آلية استخدام الخدمة

• اضغط لخدمتك.
• ابحث واختر الشركة التي ترغب في رفع شكوى ضدها.
• أضف اسم مستخدم وكلمة مرور جديدة أو استمر كضيف.
• يمكنك تقديم الشكوى عن نفسك أو عن شخص آخر ذي قرابة من الدرجة الأولى أو مجموعة تابعة لك.
• عبِّئ بياناتك كمقدم شكوى.
• حال كان المستفيد شخصًا غيرك، عبئ بياناته.
• حال كان المستفيد من الشكوى مجموعة تابعة لك، أدخل البيانات لكل مستفيد على حدة بالضغط على زر "أضف".
• حال كانت الشكوى مرتبطة بأخرى سابقة مغلقة، أدخل رقم الشكوى السابقة.
• أدخل نص الشكوى بشكل واضح.
• حمِّل صورة من الوثائق المؤيدة.
• راجع البيانات المُدخلَة مرة أخرى، قد تتسبب تعبئة بيانات خاطئة بإلغاء أو تأخر الشكوى.
• اضغط زر التأكيد.

خطوات تغيير شركة التأمين المتعاقد معها صاحب العمل

ويُحسب الجزء المُعاد من القسط التأميني على أساس نسبي، ويلزم صاحب العمل (حامل الوثيقة) بإعادة بطاقات التأمين بتاريخ الإلغاء، وإبرام وثيقة تأمين أخرى لتوفير التغطية التأمينية، بحيث تبدأ من تاريخ اليوم التالي لإلغاء الوثيقة، وذلك حسب ما نصت عليه المادة (9) من اللائحة التنفيذية لنظام الضمان الصحي التعاوني.