التنكس البقعي المرتبط بالسن Age-related macular degeneration

بدأ الباحثون بتعرّف مسببات هذا السقم البصري المفزع الذي يستهدف المسنين. لاحِظ بعناية عيني صديق لك وهويقرأ كتابا، سترى حتى العينين تدوران من جانب إلى آخر مع جميع سطر من النص. إذا عينيك تتحركان بالطريقة نفسها عندما تقرأ هذه الموضوعة. ولفهم مدى أهمية حركة العين هذه حاول قراءة هذه الجملة من بُعد معتاد، مركزًا نظرك على حدثة واحدة. ستكون قادرا على قراءة الحدثات الواقعة ضمن حدود تُقَدر بنحوسنتيمترين عن مركز نظرتك المحدِّقة، ولكنك لن تكون قادرا على قراءة الحدثات الأبعد من ذلك. فإذا كانت رؤيتك سوية ستدرك وجود النص الأبعد، لكنك لن تكون قادرا على رؤيته بالمَيْز المكاني (الحيزي) spatial resolution العالي المطلوب للقراءة.

ثمة حقيقة جديرة بالملاحظة، وهي أننا نمضي حياتنا اليومية غير مدركين حتى أقل من %1 من جميع صورة يتم استقباله ومعالجته بميز عال. إننا غافلون إلى حد كبير عن هذا الجانب من التصميم، لأن حركات العين السريعة تتيح لنا هجريز بصرنا على ذلك الجزء من الصورة الذي يثير انتباهنا لحظيا. فعندما نركّز بصرنا فإننا ندير عينينا بحيث تقع صورة النقطة ذات الأهمية على المنطقة المركزية من الشبكية (وهي غشاء في رقة الورقة مؤلف من عصبونات (خلايا عصبية) neurons، يبطن الجدار الخلفي لمقلة العين). ويُطلق على هذه المنطقة المركزية التي هي الجزء الوحيد من الشبكية الذي ييسر رؤية عالية الميز، اسم النُّقْرَة (الحُفَيْرَة) fovea؛ وثمة منطقة أكبر قليلا تتمركز على النقرة، تدعى البُقْعَة macula.

إن الجهاز الإبصاري البشري يُحسِن استخدام عدد محدود من العصبونات على نحوفعّال، بتخصيصه أكثر من %99 من الشبكية لمهمة إبصار منخفض الميز. ومع ذلك ينطوي هذا التصميم على خطر ذي شأن؛ إذ إنه إذا تأذى الجزء المركزي من الشبكية بسقم ما فإن المصاب يعاني فقدانا ذا شأن في حدّة acuity البصر في الساحة المركزية للرؤية [انظر الشكل في الصفحة اللقاءة]. وهذا ما يحدث في التنكس البقعي، وهوالسقم الذي يؤثر في نحومليوني أمريكي، معظمهم من المسنين. وثمة مواضع قليلة في الجسد البشري حيث يمكن حتىقد يكون لفقدان أواختلال وظيفي لمثل تلك البترة البالغة الصغر من النسيج ـ التي يبلغ قطرها نحوملّيمترين ـ نتائج مروعة كهذه.

إن أطباء العيون قادرون، منذ عهد بعيد، على تشخيص التنكّس البُقْعي على نحودقيق، غير حتى المهمة الصعبة في تحديد مسببات هذا السقم لم تبدأ إلا مؤخرا. ويأمل الفهميون ـ بتحديدهم السّيْرورات التي تؤدي إلى تأذي الشبكية المركزية ـ تطويرَ معالجات جديدة بإمكانها إبطاء التنكس البقعي أوإيقافه. وربما يكتشف الباحثون، عاجلا أوآجلا، تقنيات فعّالة لإصلاح التأذي الشبكي.

كيف تعمل الشبكية

لنبدأ بإلقاء نظرة إلى الشبكية السوية في العين البشرية. يدخل الضوء إلى العين عبر الحدقة، وتُبَئِّرُه العدسة لتشكيل صورة واضحة على الشبكية، حيث تلتقطه عصبونات مستقبلة للضوء تسمى العُصَيّات rods والمخاريط cones [انظر الشكل في الصفحة 23]. إذا العصيات مسؤولة عن الرؤية في الضوء الخافت، في حين تعالج المخاريط الرؤية في الضوء الساطع، إضافة إلى رؤية اللون. ولكل خلية مستقبِلة للضوء لاحقة appendage طويلة تدعى الشدفة الخارجية outer segment، وهي مملوءة بپروتينات متخصصة تمتص الضوء، وتضخِّم المعلومات عن شدة المنبه ومدته، وتعمل على نقلها. ويضفي شكل الشدفة الخارجية على الخلايا المستقبلة للضوء المتنوعة أسماءَ تُميِّزُها: فالشدفة الخارجية للمخروط تستدق تدريجيا حتى تغدونقطة، غير حتى الشدفة الخارجية للعمود تظل ـ على امتدادها ـ أسطوانية.

وكل شدفة خارجية لمستقبلة ضوئية تمتلئ بمئات الأكياس الغشائية المنبسطة (تدعى أقراصا discs) بعضها مرتب فوق بعض كأكداس الفطائر. تُكوَّن الأقراص والپروتينات المتخصصة في جسم الخلية المستقبلة للضوء، ثم تتجمع عند قاعدة الشدفة الخارجية. وتُصَنِّع جميع خلية مستقبلةٍ للضوء نحو%10 من الشدفة الخارجية جميع يوم. وما إذا تضاف هذه المواد إلى قاعدة الشدفة الخارجية حتى يُقتطع طرف هذه الشدفة، ثم تقوّضه صَفْحةٌ من الخلايا المتخصصة تدعى الظهارة (الطلاء) الصباغية بالشبكية retinal pigment epitheliom (أواختصارا RPE)، وهي تقع مباشرة وراء الشبكية. والأرجح حتى هذه المنظومة أسلوب عثر لتعويض المكونات الپروتينية والليپيدية في الشدفة الخارجية التي عانت تأذيا كيميائيا من التعرض إلى الضوء والأكسجين، وهي سيرورة تعهد باسم الأكسدة الضوئية photo-oxidation.

كذلك تخدم الظهارة RPE الخلايا المستقبِلة للضوء بأساليب أخرى: إنها تصون الهجريب الأيوني السليم للسائل المحيط بالمستقبلات الضوئية؛ وتعالج وتُعيد تدوير recycle مشتق الڤيتامين A الذي تستخدمه المستقبلات الضوئية من أجل كشف الضوء؛ كما أنها تنقل المغذيات nutrients وترشِّحها من أوعية الدم المشيمانية choroidal التي تقع وراء الظهارة RPE مباشرة. وأخيرا، كما يوحي بذلك اسمها، تكون الظهارة RPE مصطبغة بشدة. وتمتص حبيبات الميلامين في هذه الظهارة الضوء الذي يمر عبر المستقبلات الضوئية، خافضةً إلى الحد الأدنى الفقدان في جودة الصورة الذي يسببه الضوء الشارد داخل العين.

يأمل الباحثون تطويرَ معالجات جديدة تستطيع إبطاء تقدم التنكس البقعي أوإيقافه. إن المَعْلم المميز للتنكّس البُقْعي هوفقدان الرؤية المركزية، غير حتى مظهر الشبكية يختلف على نحوكبير من مريض إلى آخر. وفي معظم الأحيان، يرتبط السقم البقعي عند المسنين ـ الذي يُدعى الاعتلال البقعي المتعلق بالعمر age-related maculopathy (أواختصارا ARM) ـ بفقدان في خلايا الظهارة RPE. فعندما يُنظر إلى الشبكية عبر منظار العين ophthalmoscope يظهر فقدان تلك الخلايا على شكل باحات غير مصطبغة، أومصطبغة ولكن على نحوغير منتظم. ويمكن تعهد فقدان خلايا الظهارة RPE على نحوأكثر دقة بالتصوير الفلوروسيني (اللاّصِف) للأوعية fluorescein angiography، وهوتقنية تمكِّن أطباء العيون من رؤية الأوعية الدموية للعين بحقن مركب فلوروسيني في تيار الدم. ففي العين السوية يُرى الصباغ الفلوروسيني بسهولة في أوعية الدم الدقيقة ضمن الشبكية، غير أنه لا يُرى ـ أويُرى بصعوبة كبيرة ـ في الأوعية المشيمانية الأكثر انتشارا؛ لأن هذه الأوعية تقع خلف الاصطباغ الثقيل للظهارة RPE. أما في عين مصابة بالاعتلال ARM فيظهر الصبغ داخل الدورة المشيمانية في أي باحة فقدت خلايا من الظهارة RPE.

كذلك يستطيع التصوير الفلوروسيني حتى يكشف عند نحو%10 من المصابين بالاعتلال ARM عن معضلة أكثر إنذارا بالسوء: أوعية دموية جديدة نامية من داخل الشبكية أومن تحتها تماما، وهي سيرورة يُطلق عليها اسم تكوّن أوعية جديدة neovascularization. ففي الأحوال العادية تقوم صفحة رقيقة، تكونت خارج الخلايا من پروتينات وسلاسل من عديدات التسكّر، تعهد باسم غشاء بروك(1) Bruch's membrane، بفصل أوعية الدم المشيمانية عن الظهارة RPE. إذا أي نموفي الأوعية المشيمانية عبر غشاء بروك هومنادىة للقلق؛ لأن الأوعية الجديدة تكون عرضة للنزف، وهذا يؤدي في النهاية إلى ظهورٍ غير عكوس لندوب في الشبكية. زد على ذلك حتى العيوب في غشاء بروك تتيح للسائل التراكم تحت الظهارة RPE أوبين الشبكية والظهارة RPE، وهذه حالة تُضعف التبادل الغازي والغذائي بين الشبكية ومورد الدم المشيماني.

السقم البقعي: نظرة إجمالية

• لرؤية شيء ما بِمَيْز عال، على المُشاهد حتى يدير عينيه بحيث تقع صورة الشيء على المنطقة المركزية من الشبكية. إذا بإمكان التنكس البقعي حتى يؤذي هذه المنطقة بشدة مسببا فقدا ذا شأن في حدة الرؤية.
• يسمى السقم البقعي عند المسنين: الاعتلال البقعي المتعلق بالعمر age-related maculopathy (أواختصارا ARM). ويؤدي هذا الاعتلال إلى فقد خلايا متخصصة في الشبكية تساعد العصبونات (الخلايا العصبية) المستقبِلة للضوء (الأعمدة والمخاريط).
• لما كان التاريخ الأسري للسقم عاملَ خطورة في الاعتلال ARM فإن الباحثين يحاولون تحديد هُوية الجينات المرتبطة بهذا الاعتلال. ويأمل الفهميون ـ بتحليلهم هذه الجينات والپروتينات التي تنتجها ـ فهمَ كيف من الممكن أن يمكن إبطاء تفاقم السقم أوإيقافه.

في العين التامة التكوين، يظهر حتى أي فجوات تتشكل ضمن طبقة الظهارة RPE ـ نتيجة لموت الخلايا ـ تُملأ على نحوغير متقن بخلايا جديدة من الظهارة RPE، وربماقد يكون ذلك بسبب القصور في انقسام الخلايا أوفي تمايزها. والسؤال: لما تعجز خلايا الظهارة RPE عن العمل أوتموت عندما نتقدم في العمر،يا ترى؟ إذا عَقِب أخيل (أونقطة الضعف) للظهارة RPE من الممكن يتأتّى من دورها في إعادة تدوير الشدف الخارجية في المستقبلات الضوئية. إذا خلايا الظهارة RPE كبيرة ومسطحة، وتقوم جميع واحدة منها على إصلاح وصيانة نحوخمسين مستقبلة ضوئية. إلى غير ذلك فإن على جميع خلية في الظهارة RPE حتى تبتلع وتقوض %10 من الشدف الخارجية الخَمسين جميع يوم طوال حياة الفرد. ويكافئ هذا القوت اليومي، من حيث الكتلة، خمس خلايا دم حُمْر، جاعلا من خلية الظهارة RPE الخليةَ البلعمية الأكثر فاعلية في الجسد إلى حد بعيد (البَلْعمة phagocytosis هي السيرورة التي تقوم فيها خلية ما بابتلاع المواد وهضمها).

وحدثا تقدم الإنسان في العمر، يغدوبإمكان مادة تحت خلوية ـ تُدعى ليپوفوسين lipofuscin ـ التراكم داخل خلايا الظهارة RPE. ويمكن لترسبات صغيرة تدعى البُرَيْقات(2) (الدروزن) drusen حتى تتراكم تحت الظهارة RPE مباشرة. ومع حتى الهجريب الكيميائي السليم لليپوفوسين والبريقات غير معروف تماما، فالمرجح أنهما يتألفان ـ جزئيا على الأقل ـ من حطام غير هضوم متخلف عن ابتلاع آلاف الشدف الخارجية. والبريقات هي من الكبر بحيث يمكن رؤيتها بمنظار العين، وترتبط وفرتها على نحوتقريبي بمخاطر فقدان البصر في الاعتلال ARM.

ووفقا للدراسات الوبائية، إذا العوامل الوحيدة ذات الترابط الثابت بمخاطر الإصابة بالاعتلال ARM هي: العمر، وامتداد فترة تدخين الشخص للسگائر، ومدى انتشار السقم لدى أسرة هذا الشخص. لقد عثر الاعتلال ARM بين الأمريكيين في نحوخمسة وعشرة و%20 من الأفراد البالغة أعمارهم 60 و70 و80 سنة على الترتيب. ومع حتى معظم هؤلاء الأفراد مصابون بالاعتلال ARM في مراحله المبكرة ويعانون فقدانا ضئيلا في الوظيفة الإبصارية، فهم معرضون لخطر تفاقم السقم إلى فقدان أشد خطورة للوظيفة الإبصارية.

نظرة نافذة إلى داخل العين(****) تقع البقعة في مركز الشبكية، وهي الصفحة الرقيقة من العَصبونات (الخلايا العصبية) التي تبطن الجدار الخلفي للمقلة. ومع حتى هذه البقعة لا يتجاوز عرضها مليمترين فإنها تحتوي على مئات آلاف المستقبلات الضوئية، وهي الأعمدة والمخاريط التي تمتص الضوء وترسل المعلومات البصرية إلى الدماغ.

البقعة السليمة

يمر الضوء قبل بلوغ الأعمدة والمخاريط (في اليمين) عبر طبقات من خلايا العقد العصبية وخلايا ثنائية القطب (وهي خلايا شفافة تقريبا). وتتاخم الشدف الخارجية للمستقبلات الضوئية صفحة من الخلايا تسمى الظهارة (الطلاء) الصباغية بالشبكية (RPE). تقوم هذه الخلايا بإعادة تدوير محتويات الشدف الخارجية؛ فحدثا نمت شدفة اقتُطع طرفها فتهضمه خلية من الظهارة RPE (في الأسفل).

تأثيرات التنكس البقعي

قد يتدخل التنكس البقعي في إعادة تدوير الشُّدف الخارجية للمستقبلات الضوئية. تتراكم مواد غير هضومة في خلايا الظهارة RPE عاملة على قتلها ببطء. ثم تموت المستقبِلات الضوئية المجاورة. وفي بعض الحالات تخترق أوعية الدم المشيمانية غشاء بروك وتدخل في الشبكية، حيث تستطيع حتى تسبب ندوبا غير عكوسة.

الارتباط الوراثي

إن اكتشاف كون التاريخ الأسري للاعتلال ARM عامل خطورة يوحي باحتمال حتىقد يكون للسقم مكوِّن وراثي. وبطبيعة الحال، قد يعكس التعنقد الأسري familial clustering عاملا بيئيا مشهجرا أكثر من كونه جينات مشهجرة، غير حتى دراسات أجريت على توائم متطابقة وتوائم أخوية fraternal twins بينت حتى التوائم المتطابقة تُبدي ما يقارب %100 من التوافق في الاعتلال ARM ـ أي إذا كان لدى أحد التوأمين المتطابقين الاعتلال ARM فمن شبه المؤكد حتى يوجد أيضا لدى التوأم الآخر. أما بين التوائم الأخوية أوعند الإخوة غير التوائم فسوفقد يكون التوافق أقل من %50. إذا أبسط تفسير لهذه البيانات هوحتى لدى التوائم المتطابقة درجة أكبر من التوافق لأنهم متطابقون وراثيا (تتشارك التوائم الأخوية، في المتوسط، في نصف الجينات).

وتقدم البيانات الخاصة بالتوائم أدلة ملزمة على وجود مكوِّن وراثي للاعتلال ARM، غير أنها لا تشير إلى حتى هذا يعكس عمل جينة واحدة أوعشر جينات أومئة جينة، كما أنها لا تقدم لنا أي طريقة بسيطة لتحديد هوية الجينات الوثيقة الصلة بالموضوع. أضف إلى ذلك، حتى الاعتلال ARM يبدي تحديا خاصا للطريقة النمطية في تحديد هوية جينات السقم، التي تتضمن دراسة أُسَر تضم عددا كبيرا من الأفراد المتأثرين بالسقم. فضلا عن حتى سقما يحدث متأخرا في الحياة سيصاب به عادة قلة فقط من أفراد الأسرة، لأن كثيرا منهم سيكونون أصغر سنا من حتى تظهر لديهم دلائل السقم، في حين حتى آخرين سيكونون قد ماتوا قبل ظهور أي أعراض لديهم.

وللتغلب على هذه الصعوبات، ركَّز الباحثون على مجموعة من أمراض بقعية أقل شيوعا ولكنها تحدث باكرا في الحياة وتُوَرَّث وفق أنماط واضحة. ومن بين هذه الأمراض، تعد الاعتلالات الآتية هي المدروسة على نحوأوسع: البُرَيْقات الأسرية السائدة dominant familial drusen، والحَثَل البقعي المُحّي الشكل vitelliform macular dystrophy، وحثل سورسبي القاعي(3) Sorsby's fundus dystrophy، وسقم استارگارت(4) Stargardt. ويؤثر جميع من هذه الاعتلالات عادة في الشبكية المركزية، كما أنه يتواكب مع تراكم بعض المواد ضمن الظهارة RPE أوتحتها. وسقم استارگارت هوالأكثر شيوعا بين الأمراض الأربعة، فهويحدث عند فرد واحد من جميع 000عشرة شخص. ومع حتى هذه الأمراض المبكرة الاستهلال جديرة بالدراسة في حد ذاتها، فإن مشابهتَها الاعتلال ARM تقدم إمكانية إضافية، وهي احتمال حتى تمدنا بمفاتيح حاسمة لفهم مسببات الاعتلالات المتعلقة بتقدم العمر.

وكانت هوية الجينات المسؤولة عن هذه الأمراض المبكرة الاستهلال قد حُدِّدت، خلال السنوات الكثيرة الماضية، عن طريق دراسات بالغة الدقة لأسر مصابة بها. وقد حدد الباحثون في جميع حالة مسقط الجينة المسببة للسقم في الصبغي (الكروموسوم) بمقارنة الأنماط الوراثية، ثم حددوا هوية الجينة نفسها باكتشاف تغيرات في تسلسلات الدنا DNA (أي طفرات الجينة) تميز المصابين من غيرهم. فلاحظوا في ثلاثة من هذه الأمراض حتى أي ضرب من مجموعة متنوعة من الطفرات تَحدث في الجينات الوثيقة الصلة بالموضوع قد يسبب الاعتلال. ولكن سقم البريقات الأسرية السائدة لا يتبع هذه القاعدة، إذ يظهر حتى جميع من يصاب به يحمل الطفرة نفسها تماما. وتشير البيانات إلى حتى المصابين المنتشرين على امتداد أوروبا والولايات المتحدة يتشاركون في سليف مشهجر حَمَل هذه الطفرة.

بعد ذلك وجَّه الباحثون انتباههم إلى الپروتينات التي تُنتجها جينات السقم. وآلية سقم استارگارت هي الآن أكثرها اتضاحا لنا. ومع حتى هذا الاعتلال يتميز بتراكم شديد للّيپوفوسين في الظهارة RPE، فنحن نعهد الآن حتى العيب الأساسي يقع في الشُّدف الخارجية للمستقبلات الاعتلال. تكوّد جينة سقم استارگارت لپروتين ناقل transport protein يستقر في أغشية الأقراص بالشّدف الخارجية ويدعى ABCR. وتشير التجارب إلى حتى الپروتين ABCR يستخدم الجزيء ثلاثي فُسْفات الأدينوسين (ATP)، وهومصدر الطاقة الكيميائية للخلية، لنقل أحد مشتقات الڤيتامين A إلى داخل الخلية المستقبِلة للضوء.

وتفاعُل النقل هذا هوجزء من دورة أكبر تجدد تزويد الشدفة الخارجية للخلية المستقبلة للضوء بالصيغة الحاسمة الحساسة للضوء من الڤيتامين A المسماة الشبكي المقرون 11 11-cisretinal. إذا سيرورة امتصاص الضوء تحوِّل الشبكي المقرون 11 إلى مشتق ذي صلة به يسمى الشبكي المفروق الكلي all-trans retinal، يُطلَق في غشاء القرص، ومن ثم يُحوَّر كيميائيا ويُنقل إلى خلية في الظهارة RPE. ولكن عيوبا في الپروتين ABCR تبطئ التحوير الكيميائي «للشبكي المفروق الكلي» مسببة تراكم هذا المركب. ولسوء الحظ يتفاعل هذا الشبكي، تلقائيا وبمعدل منخفض، مع ليپيدات غشاء القرص ليشكِّل مادة تعهد باسم A2E ـ وهي مشتق ثابت يقاوم التقويض. وبِتواصل ابتلاع خلايا الظهارة RPE للشدف الخارجية تتراكم المادة A2E في الخلايا على شكل ليپوفوسين. ويشير مرشد حديث إلى حتى المادة A2E تضعف عيوشية viability الظهارة RPE، بجعل الخلايا حساسة للتأذي بالضوء.

هل تتعلق آلية سقم استارگارت بآلية الاعتلال ARM،يا ترى؟ ثمة صلة محتملة تعود إلى اكتشاف حتى المادة A2E تتراكم أيضا في الظهارة RPE للعين البشرية السوية مع التقدم في العمر، وإن يكن ذلك بمستويات أدنى مما هي عليه في عيون مصابة بسقم استارگارت. وفي الواقع كانت هوية المادة A2E محدَّدة أولا كأحد المكونات الجوهرية للّيپوفوسين في عيون المسنين. ويوحي هذا الاكتشاف بأن تأثيرات المادة A2E في العيون السّوية قد تشابه تأثيراتها في العيون المصابة بسقم استارگارت. وأشارت دراسات وراثية حديثة إلى ارتباط ثان؛ فقد تبين حتى الأفراد ذوي الاعتلال ARM يتعرضون لتغيريْن في تعاقب الدنا في جينة الپروتين ABCR بتواتر أكبر مما يحدث عند عموم الجمهور. وتوحي هذه النتيجة بأن بعض حالات الاعتلال ARM على الأقل قد تتأثر بتغيرات في تسلسلات جينة الپروتين ABCR.

ولكن دراسات مماثلة للجينات المسؤولة عن الأمراض الأخرى المبكرة الاستهلال لم تُظهر أي طفرات لتلك الجينات عند المصابين بالاعتلال ARM. ومع ذلك من المهم دراسة تلك الاعتلالات على نحوشامل؛ إذ يمكن لعيوب وظيفية مماثلة تتعلق بالكيمياء الحيوية وبيولوجيا الخلية حتى تقوم أيضا بدور ما في الاعتلال ARM. فمثلا، يشير أحد الأبحاث إلى حتى الطفرات الوراثية التي تسبب حَثَل سورسبي القاعي يمكن حتى تضعف مقدرة العين على تقويض المواد الموجودة خارج الخلايا، مثل غشاء بروك. فعند المصابين بهذا الاعتلال يزداد غشاء بروك ثخانةً ازديادا كبيرا، وهذا يُنقص انتشار المغذيات الأساسية إلى الظهارة RPE والشبكية. أما آليات البُرَيْقات الأسرية السائدة والحَثَل البقعي المحي الشكل فغير مفهومة على هذا النحوالجيد، غير حتى الدليل الأولي يوحي بأن هذه الأمراض يمكن حتى تتدخل أيضا في العمل الوظيفي السوي لغشاء بروك والظهارة RPE.

وركز خط آخر من البحث على تنكس الشبكية الناتج من سيرورة الرؤية نفسها. فامتصاص الڤيتامين A ومشتقاته الموجودة في الشبكية للضوء يُنتج جذورا حرة فعالة كيميائيا، هي مركبات تحتوي على الأكسجين وبها إلكترونات غير متزاوجة unpaired. لقد أظهرت أبحاث أجريت على كائنات حية تتنوع تنوعا واسعا، يتراوح بين البشر والبكتيرات، حتى الجذور الحرة هي مصدر رئيسي لتأذي معظم أشكال الحياة، إذا لم يكن جميعها. وإضافة إلى ذلك، توحي دراسات على تنكس الشبكية في حيوانات المختبر حتى هذا النمط من التأذي يحدث في المستقبِلات الضوئية والظهارة RPE كليهما. ومن مفارقات الطبيعة حتى خاصيات امتصاص الضوء التي تجعل الڤيتامين A ومشتقاته مفيدة جدا كمواد إحساس بصري، هي بعينها التي تجعلها منتجات فاعلة للجذور الحرة.

واستهدف عدد من الدراسات الوبائية epidemiological اختبار التعرض للضوء طوال الحياة كعامل خطورة محتمل للإصابة بالاعتلال ARM. وتُظهر أدلة من بعض هذه الدراسات حتى مستويات عالية من التعرض للضوء من الممكن يمكنها عملا حتى تزيد من مخاطر حدوث الاعتلال. أضف إلى ذلك حتى التأذِّي بالأكسدة الضوئية photo-oxidative damage يمكن حتى يغدوأشد سوءا بكيماويات من أمثال المادة A2E، التي يفترض أنها تزيد في إنتاج جذور حرة في الظهارة RPE.

كيف تُنقص الشبكية والظهارة RPE التأذي بالأكسدة الضوئية،يا ترى؟ تحتوي الشبكية على تراكيز عالية من بضعة كيماويات مضادة للأكسدة «تتشرّب» الجذور الحرة على نحوفعال. وثمة مركبان من مضادات الأكسدة، هما الزيازانثين(5) zeaxanthin واللوتين(6) lutein، يوجدان بتراكيز عالية في البقعة macula؛ أما مضاد الأكسدة الثالث، وهوالڤيتامين E، فيوجد بتراكيز عالية في الشدف الخارجية للمستقبلات الضوئية، وكذلك في الظهارة RPE. وتأتي جميع مضادات الأكسدة الثلاثة هذه من النباتات؛ فالخضراوات الورقية ذات اللون الأخضر الداكن (مثل السبانخ وبعض ضروب الكرنب) غنية على نحوخاص بالزيازانثين واللوتين.

علينا ألا ننسى أنه في حالة سقم يتفاقم طوال عقود، سيكون لأي علاج يبطئ تقدم السقم بمعدلعشرة أو%20 أثر هائل. وثمة دفاعات أخرى تستخدمها خلايا الجسم تتضمن الإنزيم المحتوي على الزنك وهو«فوق أكسيد الديسميوتاز»(7) superoxide dismutase، وإنزيما آخر هوالكاتالاز catalase، وكل منهما يثبط عدة جذور حرة. لقد قادت هذه الملاحظات بعض الباحثين إلى افتراض حتى زيادة مقادير الزِّيازانثين واللوتين والزنك في طعام المرء يمكن حتى تخفض من احتمال حدوث الاعتلال ARM أوتؤخر استهلاله. ولكن لسوء الحظ أدَّت دراسات وبائية صممت لتقييم العلاقة إلى نتائج متضاربة. وليس هناك إجماع واضح حتى الآن على فعالية أي من الإضافات الغذائية في إنقاص احتمال الإصابة بالسقم البقعي.

فرص نجاح المعالجات

إن المعالجات الوحيدة المقبولة في الوقت الحاضر للتنكّس البقعي هي تلك التي تهدف إلى تخريب الأوعية الدموية الجديدة التي نمت عبر غشاء بروك. فالتخثير الضوئي photocoagulation، الذي هوعماد العلاج الحالي، يتم بكيّ أوعية الدم بحزمة ليزر شديدة الهجريز، توجه إلى هدف تحت الشبكية عبر القرنية والعدسة. ولكن التسخين الموضعي ـ لسوء الحظ ـ يتلف الشبكية في موضع التشعيع على نحولاعكوس. وثمة معالجة ليزرية جديدة واعدة، تُدعى المعالجة الدينامية الضوئية photodynamic therapy، يمكنها حتى تجنِّب غالبا هذه المشكلة، وذلك باستهداف الأوعية الدموية الجديدة على نحوأدق بغية تخريبها. ففي هذه المعالجة يحقن (يُزرق) في وريد المريض صبغ ممتص للضوء يدعى المُحَسِّس الضوئي photosensitizer، ثم توجَّه بعد ذلك حزمة ليزر منخفض الطاقة إلى أوعية الدم الجديدة. وعندما يمتص المحسِّس الضوئي ضوء الليزر ينتج هجريزا عاليا من جذور حرة تخرب أوعية الدم، ولكنها تستثني ـ إلى حد بعيد ـ الشبكية المجاورة. وتُجرى الآن محاولات سريرية متقدمة على المعالجة الدينامية الضوئية، وستكون مُتاحة على نطاق واسع خلال سنة أوسنتين على الأرجح.

ومع حتى تكوّن الأوعية الجديدة هوالتهديد الأهم للرؤية الذي يطرحه الاعتلال ARM، فإن %90 من هؤلاء المصابين ليس لديهم هذا العَرَض، ومن ثم فهم غير مرشحين لهذه المعالجة. أضف إلى ذلك حتى التخثير الضوئي والمعالجة الدينامية لا تصححان سيرورة السقم الأساسية أوتبطئانها، ومن ثَمَّ فإن الأفراد الذين حصلوا على هذه المعالجات سيظلون يعانون نموأوعية دموية جديدة.

ما الشكل الذي قد تأخذه المعالجات المقبلة،يا ترى؟ يقوم الباحثون بالعمل على اكتشاف عدة طرائق بديلة لإزالة أوعية الدم الجديدة أوإبطاء نموها. وتتضمن هذه الطرائق إزالةً جراحية ميكروية (صِغْرِية) للأوعية الدموية عبر شق صغير في الشبكية، وتشعيعًا عالي الطاقة لمؤخر العين باستخدام تقنيات استعيرت من المعالجة الإشعاعية للسرطان. وهناك مقاربة مهمة أخرى هي تقنية جراحية تجريبية تُدعى تدوير الشبكية retinal rotation. وفي هذه الكيفية تُحمل الشبكية بلطف عن الظهارة RPE التي تحتها، وتُدار بضع درجات حول العصب البصري، ثم تهجر لتستقر على الظهارة RPE في موضعها الجديد. وإذا ما حُدِّد قبل الجراحة موضع الفقد الخلوي أوتكوين أوعية جديدة في المنطقة الواقعة تحت النقرة، فسيصير بالإمكان تدوير النقرة بحيث تستقر على منطقة من الظهارة RPE أكثر معافاة. وكما هومتسقط فإن تدوير إحدى الشبكيتين يجعل الدماغ يستقبل إشارات متضاربة من العينين. ولحسن الحظ يمكن حل هذه المشكلة جراحيا بتطويل أوتقصير عضلات شتى حول كرة العين، لإحداث تدوير تعويضي لكامل العين في الاتجاه المعاكس.

ويعد اغتراس خلايا الظهارة RPE إمكانية أخرى مثيرة للاهتمام. ففي دراسات على حيوانات المختبر، غدا الفهميون قادرين على تنمية خلايا الظهارة RPE خارج الجسد، ومن ثم اغتراسها تحت الشبكية بمعدلات نجاح عالية. ومن بين الأسئلة المطروحة: هل بمقدور هذه التقنية تأخير فقد وظيفة الإبصار في البشر أوإيقافه. وهل بمقدور التقنيات الجراحية الميكروية حتى تبلغ من التطور ما يُمكِّن من وضع الخلايا تحت النقرة على نحوموثوق من دون حتى تسبب تأذيا إضافيا. وكما في جميع طرائق الاغتراس، يمكن حتى يحد الرفض المناعي البُقيا الطويلة الأمد للخلايا المغترسة إذا كانت مستمدة من فرد آخر. ويمكن تجنب هذه المشكلة باستخدام خلايا ممنوحة من الشبكية المحيطية للمريض نفسه.

بل إذا بعض الباحثين تخيلوا إصلاح الشبكية نفسها أوإعادة إنمائها. وكان هذا الهدف قد عُدَّ منذ زمن بعيد غير ممكن عمليا، لأن شبكية الثدييات البالغة لا تُبدي دليلا على تمكنها من إجراء مزيد من الانقسامات الخلوية. ولكن نموالشبكية يحدث طوال حياة الأفراد البالغة في أنواع مختلفة من الأسماك ذات الشبكيات المعقدة تعقيد شبكياتنا نحن. ففي هذه الحيوانات تقطن الخلايا الجذعية (التي يمكنها الانقسام والتميز مكونةً جميع أنماط خلايا الشبكية) عند الحافات الخارجية للشبكية وتوجِّه نموها المستمر. وتشير أبحاث حديثة إلى حتى خلايا جذعية مماثلة قد توجد في حالة هاجعة على حافات شبكية الثدييات. وقد يحدث بالإمكان تنشيط هذه الخلايا أواغتراسها لإصلاح التأذي في الشبكية أوفي الظهارة RPE.

ولا شك حتى تكلفة هذه المعالجات ومخاطرها سيحدان من حتى يستخدمها سقمى يقابلون فقدانا إبصاريا شديدا ووشيكا. ومع ذلك، من المرغوب فيه جدا تطوير معالجة أقل بَضْعا less invasive بإمكانها إبطاء الاعتلال عند فترة مبكرة أوإيقافه. إذا الأبحاث الأساسية في العلل الكيميائية الحيوية والخلوية المسؤولة عن التنكّس البُقْعي يفترض أن تضع الأسس لإنجاز هذا الهدف. ولا يُستبعد افتراض تمكُّن الفهميين من إيجاد مركب طبيعي أوصنعي يحسّن أداء خلايا الظهارة RPE أويَمُد في عَيوشِيّتها. إذا مركبا كهذا بإمكانه، مثلا، حماية الظهارة RPE من التأذِّي بالأكسدة الضوئية، أويحسن فعاليتها في تقويض الشدف الخارجية للمستقبلة الضوئية. ومع حتى تحديد هذه التدخلات لعلاج التنكس البقعي قد يظهر طموحا بعيد المنال، علينا ألا ننسى حتى أي علاج يبطئ، ولوبنسبةعشرة أو%20، من استفحال سقم يتفاقم خلال عقود، سيكون علاجا ذا تأثير هائل.

المؤلفان

Hui Sun - Jeremy Nathans ، عملا معا على الشبكية ثماني سنوات في كلية الطب بجامعة جونز هوپكنز. حصل صَنْ على الدكتوراه في البيولوجيا الجزيئية وفهم الوراثة من جامعة جونز هوپكنز عام 1998، ويعمل الآن زميلا باحثا بعد الدكتوراه. أما ناتانس فهوأستاذ، وكان قد حصل على الدكتوراه في الكيمياء الحيوية والدكتوراه في الطب من كلية طب جامعة استانفورد عام 1987. والمؤلفان عضوان في معهد هوارد هيوز الطبي. ومع أنهما ترعرعا في طرفين متباعدين من الكرة الأرضية (تيانجين في الصين، وبالتيمور في الولايات المتحدة على الترتيب) فإن اهتماماتهما المهنية متماثلة تماما.

الانتشار

انظر أيضاً

• Cherry-red spot
• Fuchs spot
• Micropsia
• منطقات في الفهم تتضمن نصوصا من مجلة العلوم.
• بوابة مجلة العلوم

المراجع

• Age-Related Macular Degeneration. Edited by Jeffrey W. Berger, Stuart L. Fine and Maureen G.
• Maguire. Mosby,1999.
• The National Eye Institute's Web site on macular degeneration:
• www.nei.nih.gov/publications/armd.htm
• The Web site of the Foundation Fighting Blindness: www.blindness.org
• The Web site of RetNet, which has information on genetic eye diseases:
• www.sph.uth.tmc.edu/Retnet
• Scientific American, October 2001

المصادر