سرطان المعدة، هوأحد أنواع السرطان التي تصيب المعدة ويمكن حتى تنتشر منها إلى أي عضومن أعضاء الجسم مثل المرئ، الرئتين، الكبد. ويتسبب سرطان المعدة في وفاة حوالي 800.000 إنسان حول العالم سنويا.

ويعد سرطان المعدة ثاني أكثر السرطانات شيوعاً في العالم بعد سرطان الرئة. وهورائج خصوصاً في اليابان والصين . من الممكن نتيجة لبعض العوامل التغذية ، وعدد الإصابات بهذا الورم السرطاني لبطانة المعدة هوفي تزايد مستمر في العالم الغربي.

يميل سرطان المعدة الى الإنتشار بسرعة ، لذا يهجرز العلاج غالبا على تقليل سرعة إستفحال السقم وإنتشاره بدلاً من معالجته وشفائه. وفي اليابان ، حيث تُجرى عمليات تقصي واسعة ، يتم تشخيص السقم في فترة مبكرة ويشفى حوالي 90% من المصابين.

وهوثاني السرطانات المميتة في المملكة المتحدة إذ يسبب نحوسبعة آلاف وفاة سنوياً فيها، ويصاب به نحو24000شخص في الولايات المتحدة الأمريكية سنوياً. ويؤلف هذا السقم تحدياً كبيراً للأطباء والباحثين، إذ أنه على الرغم من التطور الذي تحقق في طرائق الكشف المبكر والعلاج، فإن نسب الشفاء منه ما تزال منخفضة.

تشكل السرطانات الغدية adenocarcinomas نحو90% من مجمل السرطانات المعدية، في حين تشكل اللمفومات lymphomas، والسَرَطاوي (الكارسينوئيد) carcinoid، والأورام السدوية (أورام اللحمة) stromal tumors الـ 10% الباقية.

بدأ سرطان المعدة في الولايات المتحدة الأمريكية ومنذ الثلاثينات من القرن العشرين، في التناقص، فانخفض معدل الإصابة به من 40 حالة لكل 100ألف نسمة عام 1930 إلى عشر حالات لكل 100ألف نسمة عام 1990، غير أنه، ما زال واحداً من السرطانات العشرة الأولى التي تسبب الوفاة في تلك البلاد، عند الذكور والإناث على حد سواء.

يشاهد سرطان المعدة غالباً في الأعمار المتقدمة، وتختلف نسب الإصابة به بحسب الجنس، إذ تبلغ الإصابة عند الذكور ضعف إصابة الإناث. كما تختلف نسب الإصابة والوفيات بسببه حسب التوضع الجغرافي، فتشاهد نسب عالية منها في بلدان معينة مثل تشيلي وكوستاريكا وهنغاريا والبرتغال وسنغافورة ورومانيا (الشكل ـ1). وتحدث أعلى نسب الوفيات بسببه في اليابان (50% عند الذكور، و40% عند الإناث). ويُعتقد حتى السبب الرئيس لارتفاع نسب الإصابة في تلك البلاد عائد إلى مسرطنات بيئية environmental carcinogens، مصدرها الغذاء غالباً.

كانت سرطانات منطقة الغار الأكثر مشاهدة، إلا حتى هذا بدأ يتغير منذ الثمانينيات في القرن العشرين إذ بدأت سرطانات الأقسام القريبة من المعدة (الفؤاد والجسم) بالتزايد على حساب سرطانات الغار. ينشأ سرطان المعدة عادة في بطانة المعدة ، لكنه قد ينتشر بسرعة الى مواضع أخرى في الجسم ، وتزيد أعمار معظم المصابين بهذا النوع من السرطان على 50 عاماً ، وتبلغ نسبة إصابة الرجال به ضعف إصابة النساء.

الأعراض

غالبا ما تكون الأعراض مبهمة وغير واضحة وهوما قد يؤدي إلي التشخيص المتأخر للسقم ويتسبب في انتشاره ويجعل تسقط الشفاء ضعيف. يوصف البعض أنها كشكاوى قرحة المعدة ولكنها تختلف حتى المريض يعاني منها فجأة ولأول مرة بعد سن الأربعين بعكس الحال مع القرحة .

إن أعراض سرطان المعدة هي غالباً غير نوعية non-specific وتلتبس في أحيان كثيرة مع أعراض الآفات المعدية غير السرطانية، وخاصة القرحة المعدية السليمة benign gastric ulcer.

يحدث الألم البطني الشرسوفي في 70% من سقمى المراحل المبكرة لسرطانات المعدة، وغالباً ماقد يكون مستمرا ًوغير منتشر، ولا يتحسن بتناول الأطعمة. وبسبب استجابة الألم للعلاج بمضادات الحموضة عند بعض سقمى المراحل المبكرة، فإن ذلك قد يؤخر مراجعة المريض للطبيب ظناً منه حتى الآفة سليمة المنشأ. ويشكوأكثر من 70% من السقمى من أعراض مبهمة تستمر لمدة ستة أشهر وسطياً قبل مراجعة الطبيب.

يشاهد القَهم anorexia والغثيان nausea ونقص الوزن في نسبة من سقمى المراحل المبكرة من سرطانات المعدة قد تبلغ نحو50% (الشكل ـ2)، وتزداد مع تقدم فترة السقم.

من الأعراض الأخرى المشاهدة: عسرة البلع dysphagia في أورام المعدة القريبة من الفؤاد وتشاهد عند 20% من السقمى، والنزف الهضمي العلوي upper GI bleeding عند 5% من السقمى، وانثقاب المعدة gastric perforation عند 1% منهم. ولا تشاهد غالباً علامات سريرية صريحة في الفترة المبكرة. ويمكن جس كتلة واضحة في البطن، في المراحل المتأخرة من السقم، كما يمكن ملاحظة ضخامة كبديةhepatomegaly أوضخامات عقد لمفية فوق الترقوة مما يشير إلى احتمال وجود انتنطقات ورمية metastasis وتطور فترة الورم.

الأعراض المبكرة

• عسر الهضم
• الحموضة
• فقدان للشهية خاصة تجاه اللحوم

الأعراض المتأخرة

• ألم في الجزء العلوي من البطن
• قئ
• إسهال أوإمساك
• خسارة للوزن وضعف عام
• نزيف يؤدي إلى قيء للدم أوظهور دم في البراز أويؤدي إلى الفقر الدم

الأسباب

ـ الآفات قبل السرطانية في المعدة premalignant gastric lesions: تزداد خطورة تشكل سرطانات المعدة عند وجود سلائل (بوليبات) polyps داخل المعدة. وهناك أنواع من السلائل في المعدة، الأول منها هوسلائل فرط التنسُّج hyperplastic polyps، وتصادف عند 0.5 إلى 1% من السكان، وتؤلف نحو80% من سلائل المعدة، وهي لا تملك قدرة التحول السرطاني. أما النوع الثاني من السلائل فهوالسلائل الغدية adenomatous polyps، وهي قادرة على التحول الخبيث. وتُقدَّر نسبة التسرطن فيها بنحوعشرة إلى 20% خاصة إذا زاد حجم السَليلة عن 2سم أوكانت هناك سلائل متعددة.

ـ التهابات المعدة gastritis: تكثر نسبة مشاهدة التهابات المعدة الضمورية المزمنةchronic atrophic gastritis وسرطانات المعدة مع تقدم العمر. ويترافق غالباً التهاب المعدة المزمن مع تغيرات خلوية مهمة بكونها قبل سرطانية، يذكر منها الحؤول المعوي intestinal metaplasia وثَدَن (خلل تنسج) الغشاء المخاطي mucosal dysplasia. وإن أكثر أنواع التهابات المعدة المزمنة ترافقاً مع احتمال التسرطن هي تلك المترافقة مع فقر الدم الوبيل pernicious anemia

ـ أخماج الملوية البوابية helicobacter pylori infections: تزايد الاهتمام مؤخراً بالدور الذي يمكن حتى تقوم به الأخماج الناجمة عن الملوية البوابية في تطور سرطان المعدة. وقد لوحظ ازدياد نسبة الأخماج بسبب هذا الجرثوم، في أماكن تزايد نسبة سرطان المعدة، ويعتقد أنها تسبب التهاباً مزمناً في النسيج المخاطي في المعدة، وخاصة إذا كان التعرض لها مبكراً منذ مراحل الطفولة، مما يجعل مخاطية المعدة أكثر تأهباً للتغيرات البيئية المسرطنة. تترافق الأخماج المزمنة بهذا الجرثوم بزيادة نسبة سرطانات المعدة المتوضعة في جسم المعدة وغارها وليس بسرطانات الفؤاد. كما تترافق الإصابة بهذا الجرثوم مع زيادة نمط خاص من اللمفومات المعدية يدعى MALT lymphomas، ويمكن لهذه الأورام حتى تتراجع وتشفى أحياناً بالقضاء على هذا الجرثوم.

ـ عمليات جراحية سابقة في المعدة: يتزايد حدوث سرطان المعدة في القسم المتبقي بعد عمليات بتر المعدة. وقد تبين حتى احتمال التسرطن يبدأ بالتزايد بعد نحو25سنة من إجراء العمل الجراحي. وتقدر نسبة ذلك بنحوثلاثة إلى 10%. ومن الأسباب المؤهبة لذلك زيادة القلس الصفراوي bile reflux للجيب المعدي، ونقص حموضة المعدة، وزيادة حدوث التهاب المعدة المزمن الضموري.

ـ عوامل وراثية: توجد أدلة على وجود توارث أُسرِي لسرطانات المعدة، ومن أكثر العائلات شهرة في هذا الصدد عائلة بونابرت فسرطان المعدة كان السبب بوفاة نابليون بونابرت وأبيه وجده وثلاث من أخواته. وهنالك مسببات وراثية لدى نحو10% من سقمى سرطان المعدة. وقد أثبتت دراسات حديثة أهمية الجين (المورث) E-cadherin/CDH1 الموجود على الصبغي 16، والذي ينتمي البروتين الناتج عنه إلى عائلة من جزيئات مهمة في تحقيق اتصال الخلايا، ولها دور مهم في المحافظة على التمايز الخلوي والتكوين الطبيعي للأنسجة الظِهارية، وقد وجدت طفرات في هذا الجين تسبب خللاً في الالتصاق الخلوي مما يؤهب للتكاثر الخلوي الشاذ. وعُثر على عائلات ظهر فيها سرطان المعدة نتيجة طفرة في الجين. وعموماً، فإن هنالك احتمالاً كبيراً لتطور سرطان المعدة في الأفراد الممتلكين للطفرة في عمر مبكر يقدر وسطياً بنحو38سنة. وتُدرج المراجع الفهمية تسعة جينات شائعة أخرى، وثمانية جينات أقل شيوعاً أونادرة، مرتبطة بسرطانات المعدة. ومن جهة أخرى، فقد وُجد ارتباط بين حدوث سرطان المعدة والزمرة الدموية A.

ـ عوامل بيئية وغذائية: يعتقد حتى لبعض الأغذية دوراً في إحداث سرطان المعدة، منها الأغذية الفقيرة بالحليب والبروتينات الحيوانية والفيتامينات، والغنية بالنشويات، وكذلك الأغذية الغنية بملح الطعام والمخللة pickled والأسماك المدخَّنة smoked fish التي تُستهلك بكثرة في بعض البلدان كاليابان والبلاد الاسكاندنافية. ويُعتقد حتى العامل المسرطن في الأغذية المدخَّنة هوالهدروكربونات المتعددة الحلقات polycyclic hydrocarbons. وقد زاد الاهتمام مؤخراً بدور الأمينات الآزوتية nitrosamines الموجودة في الأغذية الغنية بالبروتينات والمواد الحافظة للغذاء food preservatives، وهي مسرطنة لمخاطية المعدة في حيوانات التجارب.

وهنالك عوامل أخرى قد يحدث لها أدوار مسرطنة، منها التدخين، وزيادة استهلاك الكحول، وارتفاع نسبة الزنك والرصاص في مياه الشرب.

وتأكد من جهة أخرى، دور الفواكه والخضار في الوقاية من الإصابة بسرطان المعدة، ويعود ذلك لكون معظمها غني بالفيتامين C الذي يُعد من مضادات الأكسدة antioxidants المهمة، والتي تأكد دورها في الوقاية من السرطان.

الاستقصاءات

ـ الاستقصاءات المخبرية: تجرى الفحوص المخبرية المنوالية مثل فحص الخضاب والصيغة التي يمكن حتى تكشف وجود فقر دم عند المريض anemia غالباً ما تكون على نمط فقر دم بعوز الحديد. كما تجرى اختبارات وظائف الكبد التي قد تكون مضطربة طالما وجود نقائل ورمية للكبد. يمكن كشف وجود الدم الخفي في البراز عند بعض سقمى سرطان المعدة.

يرتفع مستوى الواسم الورمي المسمى المستضد الجنيني الورمي(CEA) carcinoembryonic antigen في الدم عند 30% من سقمى المراحل المتأخرة بسرطان المعدة، وهواختبار غير وصفي في سقمى السرطانات الباكر.

ـ الاستقصاءات الشعاعية radiography: لمدة طويلة كانت الصور الظليلة باللقمة الباريتية barium meal تعد الوسيلة الرئيسة لتشخيص سرطان المعدة، وقد أصبحت أكثر دقة عندما أشركت المادة الظليلة مع الهواء (التباين المضاعف) double contrast في استخدامها، مما ساعد الشعاعيين على دراسة مخاطية المعدة دراسة أدق وأوضح. ومع تطور التنظير الهضمي العلوي endoscopy بدأت الصور الظليلة باللقمة الباريتية تفقد دورها استقصاءاً تشخيصياً رئيساً.

يستخدم التصوير الطبقي المحوري CT-SCAN (الصورة ـ1) والتصوير بالأمواج فوق الصوتية ultrasound والرنين المغنطيسي MRI scan لتشخيص النقائل وتحديد فترة الورم.

ـ التنطير الهضمي والخزعة: مع التطور الكبير في مجال صناعة المناظير الضوئية الليفية المرنة flexible fiberoptic endoscopes، صار من السهل إجراء فحص تام ودقيق لمخاطية المعدة، ومشاهدة التغيرات السقمية، ومنها سرطان المعدة، مباشرة، وكذلك أخذ خزعات متعددة منها من أجل التشخيص النسيجي. ويجب أخذ أربعة إلىستة خزعات من أي آفة مشبوهة في المعدة لحمل دقة التشخيص.

يساعد التنظير الهضمي أيضاً على تحديد مكان الآفة في المعدة، ويمكن باستخدام التصوير بالأمواج فوق الصوتية خلال التنظير endoscopic ultrasound دراسة مدى ارتشاح الورم في جدار المعدة، ومن ثم التفريق بين سرطانات المعدة الباكرة والمتقدمة بدقة تصل إلى نحو80%.

ـ تنظير البطن: يفيد تنظير البطن الاستقصائي diagnostic laparoscopy، كجزء من تقييم فترة الورم، في كشف النقائل الورمية الصغيرة في الصفاق peritoneum والكبد والتي يصعب كشفها بالوسائل الشعاعية الأخرى خاصة التصوير الطبقي. وبذلك يمكن تحديد فترة الورم بدقة أكبر، وتحديد الخطة العلاجية وقابلية الورم للعلاج الجراحي الشافي curative.

تاريخ السقم

مراحل السقم

التحكم في السقم

الجراحة

في حال عدم وجود نقائل ورمية بعيدة distant tumor spread، تُعد الجراحة حجر الأساس في العلاج الذي يهدف إلى الشفاء. ويعتمد المبدأ الجراحي على إجراء بتر جزئي أوتام للمعدة متضمناً الورم مع هامش من النسيج المعدي السليم حوله (نحو6سم) لضمان الحصول على هامش خالٍ من الخلايا الورمية بالفحص المجهري.

يُجرى البتر الجزئي partial gastrectomy في حالة الأورام المتوضعة بالقسم البعيد من المعدة (أورام الغار antral tumors)، والبتر التام total gastrectomy في حالة الأورام المتوضعة في الجسم والفؤاد. تُعاد استمرارية الأنبوب الهضمي بعد البتر بمفاغرة anastomosis الأمعاء الدقيقة مع الجزء المتبقي من المعدة طالما البتر الجزئي، أوالمريء طالما البتر التام. ويجب حتى تستأصل العقد اللمفية المحيطة بالمعدة كجزء أساسي من العلاج الجراحي.

الاستئصال الموضّع بالتنظير endoscopic local excision

تطورت هذه الوسيلة في اليابان حيث ترتفع نسبة الكشف المبكر لسرطانات المعدة، ويعود ذلك إلى انتشار برامج المسح السكاني population screening. وهي تعتمد على استئصال الأورام الصغيرة السطحية بالتنظير، إما باستخدام حلقات خاصة loops تستأصل الأورام مع المخاطية تحتها، وإما باستخدام أشعة الليزر laser. وقد أظهرت بعض الدراسات نتائج مشجعة ومعدل بقيا survival rate وصل إلى 98% بعد ثلاث سنوات من العلاج.

ـ العلاج المتمم: بالرغم من استخدام العلاج الجراحي، فإن معدل النكس recurrence يبلغ نحو80%، ولذا فقد ازداد الاهتمام بتطوير نظم (بروتوكولات) علاجية متممة adjuvant treatment تتبع العلاج الجراحي بهدف تحسين نتائج المعالجة وحمل نسبة البقيا، ومن أهمها:

العلاج الكيميائي chemotherapy

لم تظهر جميع الدراسات الخاصة بدور العلاج الكيمياوي بعد الجراحة في سرطانات المعدة نتائج مشجعة وبالتالي لا يعد هذا العلاج ناجحاً في الوقت الحاضر. ويحتمل حتى تتغير هذه الصورة في المستقبل مع ظهور نتائج الدراسات الحديثة التي تبحث نتائج المشاركة الدوائية بين الكثير من الأدوية الكيمياوية، بدلاً من استخدام دواء واحد، كما كان في السابق. وقد أظهرت الدراسات التي استخدمت المشاركة بين الـ 5- فلورويوراسيل 5-flurouracil، والدوكسوروبيسين doxorubicin، والمايتومايسين mitomycin C C في حالات سرطان المعدة المتقدم استجابة جزئية تقدر بنحو33%.

العلاج الإشعاعي radiotherapy

عُدَّ سرطان المعدة لمدة طويلة معنِّداً على العلاج الشعاعي radio resistant، لكن المشاهدات السريرية أظهرت حتى تطبيق العلاج الشعاعي على سرطانات المعدة المتقدمة المتوضعة بمنطقة الفؤاد والمترافقة مع عسرة بلع شديدة، أدت إلى إنقاص حجم الورم ثم إلى تحسن ملحوظ بالأعراض السريرية. ومن ثم بدأ البحث في دور الأشعة في السرطانات المتقدمة، وفي محاولة تصغير حجم الورم وجعله أكثر قابلية للجراحة. وبوجه عام، لا يترافق العلاج الشعاعي بسرطان المعدة مع زيادة في معدلات البقيا.

العلاج الملطف

عندما تثبت الاستقصاءات السريرية حتى سرطان المعدة أصبح في مراحل متقدمة، وأن العلاج الجراحي الشافي curative غير مجد، يمكن اللجوء إلى عدد من العلاجات التلطيفية palliative treatment التي ترمي إلى تحسين نمط الحياة عند السقمى quality of life من دون حتىقد يكون لها أثر في تحسين معدلات البقيا.

من هذه الوسائل، العلاجات غير الجراحية مثل استخدام أشعة الليزر عبر التنظير الهضمي لتخثير النسيج الورمي المسبب لانسدادات أعلى المعدة، ثم تحسين أعراض عسرة البلع المرافقة. ويمكن استعمال الجراحة في بعض الحالات الخاصة كوسيلة ملطفة عندما تسمح حالة المريض بذلك، منها، مثلاً، إجراء مفاغرة بين المعدة وعروة معوية في الصائم jejunum لاجتياز انسداد في مخرج المعدة بسبب ورم كبير يسد منطقة الغار.

Multimodality therapy

المسح السكاني population screening

من المعروف حتى العلاج الجراحي لسرطانات المعدة المكتشفة في وقت مبكر تترافق مع معدلات بقيا تفوق الـ 90%. ومن هذا المنطلق طورت بعض البلدان التي تزداد في سكانها سرطانات المعدة، وخاصة اليابان والتشيلي وفنزويلا، برامج دقيقة لإجراء مسح دوري للسكان غير العرضيين non-symptomatic بغية كشف سرطان المعدة في مراحل مبكرة.

تختلف الوسائل المتبعة لإجراء ذلك من بلد لآخر، ففي اليابان، مثلاً، يجري التصوير الظليل باللقمة الباريتية لنحوخمسة ملايين مواطن ياباني جميع عام، وذلك باستخدام وحدات شعاعية متنقلة mobile screening units. وبعد انقضاء 25 سنة على بدء البرنامج، تناقصت نسبة الوفيات الناجمة عن سرطانات المعدة من 50 إلى 33% من مجمل الوفيات السرطانية عند الذكور، ومن 40 إلى 28% عند الإناث. كما تحسنت معدلات البقيا لأكثر من 50% بعد خمس سنوات من العلاج.

أما في البلدان التي لاترتفع إصابة سكانها بسرطان المعدة، فإن المسح يجرى على المجموعات السكانية العالية الخطورة أمثال سقمى السَلائل (البوليبات) المَعدية، والتهابات المعدة الضمورية atrophic gastritis، أوالسقمى الذين وجدت عندهم حالات ثَدَنdysplasia في خزعات أخذت من المعدة عند تقييمهم لأسباب أخرى كالقرحات المعدية السليمة. ويستخدم التنظير الهضمي عادة وسيلة لإجراء الفحص في تلك البلدان.

وبوجه عام يجب حتى يجري التنظير على أي مريض تجاوز سن الأربعين ويشكومن أعراض هضمية معدية غير معللة....

فهم الأوبئة

المصادر

وصلات خارجية

• National Cancer Institute Gastric cancer treatment guidelines
• GeneReview/NIH/UW entry on Hereditary Diffuse Gastric Cancer
• No Stomach For Cancer | Be Strong Hearted is a source of information and support for Hereditary Diffuse Gastric Cancer and carriers of the CDH1 gene mutation and their families/friends.
• "Stomach Cancer. In: Iodine Deficiency: studies by dr. Sebastiano Venturi (Italy)". Retrieved 2008-05-15.