الرجفان الأذيني هوأحد اضطرابات النظم، وهوناجم عن تشكل وانتنطق عشوائي للشارة الناقلة في حجرتي الأذينين في القلب، مما يؤدي إلى انقباضات عشوائية وغير منتظمة لخلايا الأذينين، ذلك يخل بالوظيفة الانقباضية للأذين، فيظهر ذلك على جدار الأذينين الذين "يرجفان" مكانهما بدل حتى ينقبضا معاً بشكل منتظم. أما انقباض البطينين فيكون غير منتظم. والخطر من هذه الحالة في تسارع القلب الشديد، وفي نشأة تخثرات دموية في الأذين الأيسر والتي قد تكون السبب في حصول سكتة دماغية أومضاعفات تجلطية أخرى.

التصنيف

حسب التوصيات الأمريكية الأوروبية المشهجرة يقسم الرجفان الأذيني من ناحية سريرية إلى:

• حديث: وهوالرجفان الأذيني الذي يشخص للمرة الأولى، ويمكن تسجيل أعراضه أوعدم وجود أعراض له. وفي لحظة اكتشافه لأول مرة يمكن تقسيمه إلى:
  • متكرر: وهوالذي يأتي كنوبات تنتهي لوحدها وتدوم أقل من سبعة أيام، أو
  • مستمر: وهوالرجفان المستمر لأكثر من سبعة أيام، ويمكن محاولة إنهاؤه إما بالأدوية أوبجهاز مزيل الرجفان، وسواء تم إنهاؤه علاجياً، أم لا فهويلقب بالمستمر، وذلك لأنه لم ينتهي لوحده.
• دائم: وهوالرجفان الأذيني الدائم، سواءاً تمت محاولة علاجه وفشلت، أم تقرر الاستغناء عن محاولة العلاج، أم أنه كان متكرراً وتحول إلى مستمرٍ فدائم. ويلقب هذا الرجفان أيضاً بالمزمن.

ملاحظة:اذا استمرت النوبة أقل من 30 ثانية فانها لا تراعى ضمن هذا التصنيف .

تصنيف من نوع اخر: يمكن تصنيف الرجفان الأذيني من الناحية السببية إلى الأقسام التالية، وهذا التقسيم له دور في تقدير مآل السقم وفرص تطوره، فهناك:

• اضطراب أذيني يتبع حالة سقمية (فيكون علامة لهذا السقم) قد تكون هي السبب في الاضطراب ، مثل : سقم شريان القلب التاجي، عملية جراحية لللقلب ، التهاب الغشاء التاموري، التهاب عضلة القلب، زيادة إفراز الغدة الدرقية، انصمام رئوي، التهاب رئة، ازدياد ضغط الدم، توسع الأذينين، سمنة.
• اضطراب أذيني يصيب من هم دون 60 سنة، ودون وجود أي مسبب معروف (مثل مشاكل في جهاز الدوران أوفي التروية أوفي دسامات القلب ... الخ). هذه الحالة تعتبر خاصة إذ أنه من ناحية علاجية لايوجد سبب لعلاج السقمى تحت سن 60 عاماً بالأدوية مانعة التخثر.
• اضطراب أذيني من غير وجود عيوب في صمامات القلب (مثل العيوب الروماتزمية أوصمام القلب الصناعي أوعملية جراحية على صمام القلب).

نشأة الرجفان الأذيني

ينشأ الرجفان الأذيني عن اضطراب يصيب الشارة الناقلة في الأذينين والتي تفقد انتظامها كلياً، فتصير شارة عشوائية تمثل انقباضاً عشوائيا لعضلات الأذينين. هذه الشارة العشوائية في الأذينين تصل بشكل غير منتظم إلى العقدة الأذينية البطينية، والتي تقوم بنقلها بحسب حالتها الناقلة، وبشكل عشوائي أيضاً. الأمر الذي يؤدي إلى عدم انتظام دقات القلب، ويظهر ذلك بعدم انتظام النبض، وعدم انتظام في مخطط القلب الكهربائي، حيث يظهر معقد QRS على فترات متفاوتة وبدون أي تردد معين. تكون سرعة البطين في هذه الحالة معتمدة على سرعة النقل للعقدة الأذينية البطينية، في بعض الحالات الخاصة قد تصل سرعة البطين إلى 180 /دقيقة. يؤدي هذا النقل المتسارع إلى حالة التسارع الأذيني، كما انه في بعض الحالاتقد يكون نقل العقدة بطيئاً مما يؤدي إلى تباطؤ القلب. كلتا الحالتين يجمعهما عدم انتظام في الانقباض لعضلة القلب، وبالتالي عدم انتظام النبض.

الانتشار الوبائي

يعتبر الرجفان الأذيني من أكثر اضطرابات نظم القلب انتشاراً، حيث يقدر عدد السقمى في الولايات المتحدة الأمريكية ب 2.2 مليون وفي أوروبا ب 4.5 مليون مريض. وتزداد نسبة السقمى بالرجفان الأذيني حدثا تقدم العمر، فبينما تكون النسبة في الذين تقل أعمارهم عن 55 سنة تساوي 0.1%، تصل النسبة إلى 9.0% لمن هم فوق 80 عاماً.

الأعراض وتشخيص

أعراض

غالباً ماتعود أعراض الرجفان القلبي إلى تسرّع القلب غير الملائم، مثل تسرّع في لحظات الراحة الجسمانية والعقلية، أوتسرّع مبالغ فيه أثناء تحركات لا تتطلب نبضاً عالياً. ومن أعراض الرجفان الأذيني:

• خفقان بسبب عدم انتظام النظم وتسارعه غير المبرر، مثل تسارع النبض في فترة الراحة.
• ضعف في المُرُوّة وعدم تحمل للتمارين والأعباء الجسمانية، وذلك أيضاً بسبب تسرع القلب أثناء الحركة.
• ذبحة صدرية إذا ما وصل التسرّع درجات يصير فيها عمل القلب غير اقتصادي وبالتالي يحصل نقص وظيفي في تروية القلب.
• اضطراب داخلي: يشعر عدد من السقمى باضطراب داخلي لايعهدون له سبباً، برغم عدم وجود أي مؤثرات عصبية أونفسية يشعر بها المريض، ويعود ذلك إلى عدم انتظام دقات القلب.
• سكتة دماغية أونوبة إقفارية عابرة وكلتا الحالتين ناجمتان عن تخثرات دموية في الأذين غير المنقبض وظيفياً، ومن ثم انتنطق هذه الخثرات إلى البطين حين يتم ضخها مع الدم خلال الشرايين ومنها ما يصل إلى شرايين الدماغ ويسبب احتشاءها وبالتالي السكتة، اوالإقفار المؤقت.
• صدفة: في كثير من الحالات لايشكوالمريض من أي عرض، ويكون اكتشاف السقم بمحض الصدفة أثناء إجراء فحص روتيني، أوأثناء رسم مخطط قلب كهربائي لغايات أخرى، مثل مراقبة السقمى أثناء العمليات الجراحية، أوالتحضير لمثل تلك العمليات.

تشخيص

يتم تشخيص الرجفان الأذيني من خلال عمل مخطط قلب كهربائي حيث لا تظهر موجة P قبل مركب QRS، وحيث يظهر عدم الانتظام في مركبات QRS والذي يشير إلى عدم انتظام دقات القلب.

هناك حالات لاقد يكون فيها الرجفان الأذيني دائماً، أي أنه يأتي بشكل نوبات وثم يعاود النظم الجيبي للظهور، في هذه الحالة لابد من رسم مستمر لمخطط قلب كهربائي لمدة طويلة، هنا يمكن عمل مايسمى بفحص هولتر والذي تعبير عن مخطط قلب كهربائي ثلاثي القنوات على مدى 24 ساعة، وعند تحليل هذا المخطط يمكن قياس تذبذب المسافة بين مركبات QRS المتتالية، هذا يشير على عدم الانتظام في دقات القلب، ويشير إلى الرجفان الأذيني، هذا بالإضافة إلى تحليل شكل مخطط القلب الكهربائي وملاحظة غياب موجة P ولوعلى مدى ساعات قليلة من اليوم.

الصورة البيانية الكهربائية للقلب

بعد تشخيص الرجفان الأذيني يمكن إجراء فحص تخطيط فوق صوتي للقلب لفهم حجم الأذينين، إذ حتى الرجفان الأذيني المستمر لفترة طويلة يعمل على توسعة الأذينين، ويقلل فرص نجاح استعادة النظم الجيبي سواءاً دوائياً أم كهربائياً. إلى غير ذلك يمكن القول حتى توسع الأذينين علامة على طول مدة الرجفان الأذيني.

لفحص استجابة سرعة القلب عند سقمى الرجفان الأذيني يمكن إجراء فحص جهد للمريض، حيث يتم تقييم سرعة القلب أثناء الجهد، وما إذا كانت استجابة سرعة النبض ملائمة للجهد المبذول أم أنها مبالِغة بحيث تكون الزيادة في سرعة القلب أكثر بكثير من المتسقط عند جهد ما مما يؤدي إلى الإجهاد السريع.

مضاعفات

هناك نوعان من المضاعفات للرجفان الأذيني، مضاعفات نظمية ومضاعفات احتشائية.

مضاعفات نظمية

عادة ماتكون المضاعفات النظمية ناجمة عن تسارع القلب غير المبرر، والتي قد تؤدي إلى هبوط الضغط وحصول أزمة حادة، هذه المضاعفات - رغم خطورتها في بعض الأحيان - إلا أنها بشكل عام سهلة العلاج، ولا تهجر آثاراً طويلة الأمد، فهي تشكل في معظم الأحيان معضلة حادة، يمكن علاجها بالأدوية المنظمة أوفي الحالات الحرجة بتقويم النظم باستخدام مزيل الرجفان إذا ما دعت الحاجة لذلك.

من النادر حتى ينتقل الرجفان الأذيني إلى البطين ليسبب رجفان بطيني وذلك في حالات خاصة تتمثل بوجود حزم ناقلة إضافية غير طبيعية ذات خاصية نقل سريع، وهذه الحالات هي استثنائية، بينماقد يكون نقل الشارة القابضة في العادة عبر العقدة الأذينية البطينية والتي تقي من انتنطق الرجفان إلى البطين.

مضاعفات احتشائية

هذا النوع الأهم من مضاعفات الرجفان الأذيني والناجمة عن تكون خثرات دموية في الأذين الأيسر بسبب عدم انقباضه، وبالتالي بطء حركة الدم فيه مما يساعد على نشوء خثرات فيه، هذه الخثرات تنتقل في لحظة ما (مثلاً عند السعال، أوالعطس أوالحركة) إلى البطين الأيسر ومن ثم يتم دفعها مع الدم في الدورة الدموية الكبرى، هذا يسبب بانسدادات للشريانات الصغيرة في مختلف الأعضاء أي احتشاءات، معظم الاعضاء في الجسم تتحمل هذه الاحتشاءات، ولكن إذا أُصيب الدماغ بهذه الأحتشاءات تحصل سكتة دماغية، وهي التي تعد أحد أخطر مضاعفات الرجفان الأذيني، إذ حتى السكتة قد تؤدي للوفاة، كما أنها تسبب شللاً وإعاقة قد تكون مستديمة. إذا حالف المريض الحظ، فإن الشللقد يكون مؤقتاً بشكل نوبة إقفارية عابرة. كما حتى هناك مضاعفات احتشائية أخرى مثل احتشاء عضل القلب.

نسبة حدوث السكتة الدماغية عند المصابين بالرجفان الأذيني تبلغ 5% في السنة، وإذا تم إضافة النوبة الإقفارية العابرة والسكتات الصامتة (التي تظهر على فحص الدماغ الطبقي) فإن النسبة تصل إلى 7% في جميع عام. وبشكل عام يزيد خطر الإصابة بالسكتة الدماغية مع تقدم العمر للمصابين بالرجفان الأذيني، فهي تصل إلى 23.5% لمن عمرهم مابين 80 و89 عاماً.

العلاج

بعد تشخيص الرجفان الأذيني لابد من تحديد أهداف العلاج والتي تتمثل في:

• السيطرة العلاجية على الأعراض الحادة - إذا وجدت.
• علاج النظم بعملية تقويم النظم أوالاكتفاء بتحديد سرعة القلب.
• علاج الأسباب الكامنة وراء الرجفان الأذيني - إذا وجدت - وعلاج الأحوال المرافقة مثل فرط ضغط الدم أوفرط الكولسترول في الدم ... الخ.
• الوقاية من المضاعفات الاحتشائية.
• مضاعفات نظمية أخرى.

علاج الأعراض الحادة

الأعراض الحادة - إذا وجدت - تكون في الغالب ناجمة عن تسرع قلبي. يتم علاج هذه الحالات بالأدوية المؤثرة على نظم القلب مثل حاصرات بيتا أومحصرات قنوات الكالسيوم (ولكن ليس كلاهما معاً) أومركبات الديجيتاليس. إذا لم يتم تثبيط سرعة القلب بهذه الأدوية، وكانت سرعة القلب عالية بحيث يؤثر ذلك على ضغط الدم ويسبب هبوطاً حاداً لضغط الدم فإنه يمكن الاستعانة بجهاز مزيل الرجفان لتقويم النظم.

علاج النظم

من ناحية نظمية فإن تحديد صنف الرجفان الأذيني يلعب دوراً في قرار ما إذا سيتم قبول الرجفان الأذيني أم محاولة تقويم النظم لاستعادة النظم الجيبي. ويعتمد القرار على حجم الأذينين والمدة التي يتسقط حتى المريض قضاها مع الرجفان الأذيني، ففي حالات الرجفان الجديدة وفي حالة كون الأذينين غير متوسعين بشكل كبير، يمكن محاولة تقويم النظم، إذ حتى فرص النجاح تكون عالية، أما في الحالات التي لا تكون فرص النجاح باستعادة النظم الجيبي عالية، فإن العلاج يهجرز على الحصول على سرعات قلبية مقبولة في الراحة وأثناء الجهد.

تقويم النظم

تقويم النظم يعني محاولة استرجاع النظم الجيبي إما باستخدام دواء يعمل على تقويم النظم مثل دوفيتيلايد، بروبافينون أوفليكاينيد أوعن طريق تقويم النظم الكهربائي، وذلك باستخدام جهاز مزيل الرجفان.

قبل القيام بتقويم النظم لابد التأكد حتى عملية التقويم لن تتسبب في سكتة دماغية للمريض، تجعل الضرر الناتج أكبر بكثير من الفائدة المرجوة من تقويم النظم، هنا لابد من مراعاة التوصيات العامة ، والمتعلقة بتفادي الحيطة لمنع انتنطق التجلطات من الأذين الأيسر - وبخاصة الزائدة الأذينية للأذين الأيسر، والتي عادة ماتتشكل فيها الخثرات - إلى باقي الجسم، وبالذات للدماغ. ملخص هذه التوصيات هو:

• السقمى الذين يعانون من الرجفان الأذيني لمدة تزيد عن 48 ساعة، أوأولئك الذين لا يُعهد عمر الرجفان الأذيني عندهم على وجه التأكيد، لابد من علاجهم مضادات التخثر لمدة تزيد عن ثلاثة أسابيع قبل وأربعة أسابيع بعد إجراء تقويم النظم بنوعيه سواءاً الدوائي أوالكهربائي، وذلك بشكل فعال (INR من 2.0 إلى 3.0).
• السقمى الذين يعانون من الرجفان الأذيني لمدة تزيد عن 48 ساعة أولمدة غير معروفة، والذين هم بحاجة لتقويم سريع للنظم بسبب عدم استقرار حالتهم الطبية، لابد من استخدام الهيبارين بشكل فعال عند إجراء التقويم النظمي، بعد ذلك لابد من معالجتهم بمضاد تخثر لمدة أربعة أسابيع تلي العملية.
• في الحالات التيقد يكون المريض فيها مخطر بسبب الرجفان الأذيني لايجوز انتظار فعالية الهيبارين بل يتم تقويم النظم فوراً.
• في الحالات التيقد يكون فيها الرجفان الأذيني قد بدأ منذ أقل من 48 ساعة بشكل مؤكد، يمكن إجراء عملية تقويم النظم، استخدام مضاد التخثر تعتمد على العوامل والظروف المرافقة والمتعلقة باحتمالية إصابة المريض بسكتة دماغية، ويمكن الاستغناء مضاد التخثر في السقمى ذوي احتمالية ضئيلة.
• في حالات الرجفان الأذيني لمدة تزيد على 48 ساعة أولمدة غير معروفة، يمكن إجراء فحص تخطيط صدى القلب عبر المريء فإذا ما:
  • اكتشف خُلوّ الأذين الأيسر والزائدة الأذينية للأذين من الخثرات، فيمكن إجراء تقويم النظم وإتباعه بمضاد تخثر لمدة أربعة أسابيع.
  • اكتشف وجود خثرة في الأذين الأيسر أوفي زائدته الأذينية، فلابد من المعالجة بمضاد تخثر لمدة ثلاثة أسابيع قبل و4 أسابيع بعد التقويم.

Electrophysiology

تحديد سرعة القلب

في حالة الاستغناء عن تقويم النظم، أوإذا مالم يكن بالإمكان استعادة النظم الجيبي واستمرّ الرجفان القلبي، فلا بد من تحديد سرعة انتنطق الشارة الناقلة من الأذينين إلى البطينين وذلك دوائياً. مبدأ التدخل الدوائي هوفي تبطيء انتنطق الشارة الناقلة من الأذينين إلى البطينين عن طريق تثبيط سرعة العقدة الأذينية البطينية في نقل الشارات الواصلة إليها، وتطويل فترة الراحة التي تصيبها مابين الشارات.

من الأدوية المستخدمة والناجحة في السيطرة على سرعة البطينين وبالتالي على سرعة القلب:

• حاصرات بيتا.
• محصرات قنوات الكالسيوم من نوع غير ثنائي الهيدروجين.
• ديجيتاليس مثل ديجوكسين وديجيتوكسين.
• أميودارون.

تحذير:لا يجوز استخدام محصرات قنوات الكالسيوم غير ثنائي الهيدروجين مع حاصرات بيتا في نفس الوقت، يمكن استعمال مركبات ديجيتاليس مع محصرات قنوات الكالسيوم أو مع حاصرات بيتا!

الهدف العلاجي لابد حتىقد يكون التقليل من التسرعات القلبية سواءاً في أوقات الراحة، أوالتسرعات المبالغ فيها أثناء الجهد. هنا يتم تسجيل مخطط قلب كهربائي على مدى 24 ساعة (فحص هولتر)، لقياس سرعة القلب أثناء الفعاليات النهارية للمريض، ويتم إجراء فحص الجهد لاختبار مدى زيادة سرعة القلب أثناء الجهد أيضاً.

علاج الأسباب الكامنة

في كثير من الحالات فإن الرجفان الأذينيقد يكون عرضاً لسقم آخر، من الأسباب التي يمكن حتى تقود إلى الرجفان الأذيني:

• فرط ضغط الدم.
• داء قلبي إكليلي.
• فرط الدرقية.
• الإسراف في تناول المشروبات الكحولية.
• التهاب عضل القلب.
• انصمام رئوي.
• الفترة المعقبة عمليات القلب، وفي الغالبقد يكون الرجفان بشكل مؤقت.

لذا حين تشخيص الرجفان الأذيني، من المفيد أخذ هذه الأسباب بعين الإعتبار، إذ حتى علاجها قد يُنهي الرجفان الأذيني، أوقد يحدث الرجفان الأذيني الدليل لاكتشافها.

الوقاية من المضاعفات الاحتشائية

تشكل المضاعفات الاحتشائية أحد أبرز التحديات التي تقابل المريض المصاب بالرجفان الأذيني، إذ حتى الإصابة بسكتة دماغية لها أثر كبير على مستقبل المريض، وتشكل في كثير من الحالات إعاقات دائمة للسقمى تؤثر بشكل جدي على جودة حياة المريض وسعادته. ويسبب الرجفان الأذيني زيادة إشارة في نسبة الإصابة بالسكتة القلبية أومقدمتها أي النوبة الإقفارية العابرة والتي عادةً ماتسبق السكتات الدائمة.

من هنا كانت الوقاية من المضاعفات الاحتشائية لسقمى الرجفان الأذيني، من الأولويات الأساسية في علاج هؤلاء السقمى. تتم الوقاية بمنع تكون الخثر الدموية في الأذينين عن طريق إعطاء مضادات التخثر، هذه المضادات تقلل من خطر الإصابة بالسكتة الدماغية عند سقمى الرجفان الأذيني إلى المستويات العادية والتي تلاحظ عند غيرهم من السقمى.

لذا فإن التوصيات العامة تنصح بوصف مضاد تخثر لمريض الرجفان الأذيني، وفي حالات إجراء العمليات التي تتطلب توقيف مضاد التخثر لمدة أطول من أسبوع، فلابد من استخدام إبر الهيبارين في هذه الفترة لمنع حصول مضاعفات احتشائية خلال هذه الفترة. وتستثني التوصيات سقمى الرجفان الأذيني الذين تقل أعمارهم عن 60 عاماً، والذينقد يكون الرجفان الأذيني وحيداً، بمعنى أنهم لايحملون أي مخاطر أوأمراض دورية أخرى كفرط ضغط الدم، السقمى الذين يحققون هذه الشروط لايجب وصف مضاد تخثر لهم.

انظر أيضاً

• تقويم النظم.
• اضطراب النظم.
• نوبة إقفارية عابرة.
• نظم القلب.
• سكتة دماغية.
• رفرفة أذينية
• Ashman phenomenon

وصلات خارجية

• التوصيات الدولية المشهجرة للرجفان الأذيني (نشرت بمجلة Circulation) الصادرة عن جمعية القلب الأمريكية لعام 2006.
• البوابة الطبية وأمراض القلب.

• American Heart Association page on atrial fibrillation
• European Heart Rhythm Association webinar on Atrial Fibrillation
• Atrial fibrillation at patient.co.uk
• Bandolier (evidence-based medicine) resource on atrial fibrillation
• Atrial fibrillation at Epocrates Online

المصادر