خثار وريدي عميق

الخثار الوريدي العميق حالة سقمية تنتج عن تشكل خثرة بداخل وريد عميق. غالبا ما تحدث في الوريد الفخذي أوالوريد المأبضي بالساق، نتيجة لملازمة الفراش لفترات طويلة.

في الطب، تجلط الأوردة العميقة - deep vein thrombosis (المعروف أيضًا باسم جلطة الساق أوالتجلط الوريدي العميق ، والذي عادة ما يشار إليه بالاختصار DVT)، هوتكوّن جلطة دموية ("خثار") في وريد عميق. ويعد هذا السقم شكلاً من أشكال سقم التهاب الوريد الخثاري (التهاب وريد مع تكوّن جلطة).

ويؤثر تجلط الأوردة العميقة عادةً على أوردة الساق (مثل الوريد الفخذي أوالوريد المأبضي) أوالأوردة العميقة في الحوض. في بعض الأحيان، تصاب أوردة الذراع بهذا السقم (وإذا كانت الإصابة تلقائية، فإنها تعهد باسم سقم متلازمة باجيت-شروتر). ويمكن حتى تحدث الإصابة بتجلط الأوردة العميقة دون ظهور أعراض، ولكن في الكثير من الحالات،قد يكون هناك ألم وورم واحمرار وسخونة في الطرف المصاب، كما يمكن حتى تكون الأوردة السطحية للطرف محتقنة. جدير بالذكر حتى أخطر مضاعفات الإصابة بتجلط الأوردة العميقة هي إمكانية حتى تتحرك الجلطة من مكانها وتنتقل إلى الرئتين، وهوما يسمى انسداد الشريان الرئوي (PE). تجدر الإشارة إلى حتى تجلط الأوردة العميقة يعتبر حالة طبية طارئة. وعندماقد يكون تجلط الأوردة العميقة في الطرف السفلي (الساق)، فإن هناك احتمالاً بنسبة %3 حتى يحدث الانسداد الرئوي القادر على اغتال المريض. ومن المضاعفات المتأخرة لسقم تجلط الأوردة العميقة متلازمة ما بعد الجلطة والتي يمكن حتى تؤدي إلى سقم الأوديما (تورم الأطراف) أوالشعور بألم أوعدم ارتياح ومشاكل جلدية.

وفقًا لما يسمى ثلاثي فيرشو، تحدث الإصابة بالتجلط الوريدي بسبب ثلاثة عوامل هي: انخفاض معدل تدفق الدم وحدوث تلف في جدار الوعاء الدموي وزيادة قابلية تجلط الدم (فرط تخثر الدم). ويمكن حتى تؤدي الكثير من الحالات السقمية إلى الإصابة بتجلط الأوردة العميقة، مثل انضغاط الأوردة والصدمات الجسدية الحادة والسرطان وأنواع العدوى المتنوعة وأمراض التهابية معينة وحالات سقمية معينة، مثل السكتة الدماغية أوقصور القلب أوالمتلازمة الكلائية (nephrotic syndrome). وهناك الكثير من العوامل التي يمكن حتى تزيد من احتمال إصابة الفرد بتجلط الأوردة العميقة، وتضم الجراحة والإقامة في المستشفى وعدم الحركة لفترة طويلة (مثلاً عند تجبير العظام أوالسفر بالطائرة لفترات طويلة وهوما يؤدي إلى ما يعهد باسم متلازمة الدرجة السياحية) والتدخين والسمنة والشيخوخة وأدوية معينة (مثل العلاج بهرمون الإستروجين أوالإريثروبيوتين) والنزعة الوراثية لتكوّن الجلطات والمعروفة باسم الثرومبوفيليا (على سبيل المثال، لدى حاملي العامل خمسة لايدن). تقابل النساء احتمالاً متزايدًا للإصابة بهذا السقم خلال فترة الحمل وفترة ما بعد الولادة.

هذا ويعد أكثر الاختبارات المستخدمة في تشخيص الإصابة بتجلط الأوردة العميقة هواختبار دم يسمى دي-دايمر وتحليل الموجات فوق الصوتية دوبلر للأوردة المصابة. في بعض الأحيان، يلزم إجراء المزيد من الاختبارات لفهم سبب الإصابة بتجلط الأوردة العميقة. وفي حالات محددة، يمكن محاولة إذابة الجلطة (باستخدام أدوية مذيبة للجلطات). ولمنع المزيد من ترسب الدم وتكوّن جلطات جديدة، مع احتمالية الإصابة بانسداد الشريان الرئوي، يُنصح باستخدام مضادات التجلط (الأدوية المسيلة للدم) (وإذا لم تكن متوفرة، يمكن استعمال فلتر الوريد الأجوف السفلي). ويوصى بمحاولة وقاية السقمى المقيمين في المستشفيات من أجل الكثير من الأغراض العلاجية والجراحية من الإصابة بتجلط الأوردة العميقة باستخدام مضادات التجلط أوالجوارب الطبية ذات الضغط المتدرج (المعروفة أيضًا باسم جوارب ضد الجلطة) أوأجهزة الضغط المتبتر (IPC).

فيديوتوضيحي

علامات وأعراض السقم

من أبرز أعراض الخثار الوريدي العميق هوألم شديد وتورم واحمرار العضوالمصاب. بينما في نسبة حوالي 25% من الحالات، تكون الإصابة ساكنة إلى حتى تحدث مضاعفات للخثار الوريدي العميق، مثل انصمام الشريان الرئوي. قد لا تكون هناك أي أعراض تشير إلى موضع جلطة الأوردة العميقة، ولكن الأعراض التقليدية لهذا السقم تتضمن الشعور بألم في الساق وتورمها واحمرارها وتمدد الأوردة السطحية. وقد تعاني نسبة تصل إلى %25 من إجمالي السقمى المقيمين لفترات طويلة في المستشفى من بعض أشكال سقم تجلط الأوردة العميقة، والذي غالبًا ما يظل غير ظاهر إكلينكيًا (ما لم يتطور ويسبب انسداد الشريان الرئوي).

توجد الكثير من الأساليب أثناء فحص جسد المريض تساعد في زيادة احتمالات الكشف عن تجلط الأوردة العميقة، مثل قياس محيط الطرف المصاب والطرف اللقاء له عند نقطة ثابتة (لفهم ما إذا كانت هناك حالة أوديما) وجس المسار الوريدي الذي كثيرًا ماقد يكون مؤلمًا عند لمسه. ولا يمكن الاعتماد على الفحص الجسماني للمريض في استبعاد تشخيص الإصابة بسقم تجلط الأوردة العميقة.

في حالة الإصابة بسقم التهاب الوريدالأبيض المؤلم، تكون الساق شاحبة اللون وباردة، مع انخفاض النبض في الشرايين بسبب نوبات التشنج العضلي. وعادةً ما ينتج هذا السقم من الانسداد الحاد في الأوردة الحرقفية والأوردة الفخذية بسبب الإصابة بتجلط الأوردة العميقة.

أما في حالة الإصابة بسقم التهاب الوريد الأزرق المؤلم،قد يكون هناك انسداد وريدي حاد في التدفق الدموي للطرف المصاب كله تقريبًا، بما في ذلك الأوردة الحرقفية والفخذية. وعادةً ما تكون الساق مؤلمة ومزرقة (بسبب نقص الأكسجين) ومتورمة (لأنها ممتلئة بسائل). وقد تصاب الساق بعد ذلك بالغرغرينا الوريدية.

ومن الأهمية بمكان إدراج احتمالية الإصابة بانسداد الشريان الرئوي في التاريخ السقمي، لأن هذا قد يستدعي المزيد من البحث والدراسة (انظر انسداد الشريان الرئوي).

يجب أخذ التاريخ السقمي بدقة، مع وضع عوامل الخطر في الاعتبار (أنظر أدناه)، بما في ذلك استخدام وسائل لمنع الحمل، مثل حبوب منع الحمل الهرمونية التي تحتوي على هرمون الإستروجين، والطيران لمسافات طويلة وتعاطي الأدوية التي تؤخذ عن طريق الوريد وأخذ التاريخ السقمي لحالات الإجهاض (وهي سمة تميز الكثير من الاضطرابات التي يمكن حتى تسبب أيضًا تجلط الدم). في حالة الطيران لمسافات طويلة، أثبتت الدراسات الحديثة حتى خطر الإصابة بتجلط الأوردة العميقة يزداد عند المسافرين الذين يدخنون أويعانون من السمنة أويتعاطون حاليًا حبوب منع الحمل. يمكن حتى يكشف التاريخ السقمي للعائلة عن وجود عامل وراثي يؤدي إلى الإصابة بتجلط الأوردة العميقة. جدير بالذكر حتى حوالي %35 من سقمى تجلط الأوردة العميقة يعانون من حالة ثرومبوفيليا وراثية واحدة على الأقل، بما في ذلك النقص في عوامل مضادة لتجلط الدم وهي بروتين C أوبروتين S أومضاد الثرومبين أوطفرات في العامل الخامس وجينات البروثرومبين.

أسباب السقم

إن ثلاثي فيرشوتعبير عن مجموعة مكونة من ثلاثة عوامل معروفة بتأثيرها على تكوّن الجلطة، وهي معدل تدفق الدم وكثافة الدم وخصائص جدار الوعاء الدموي. وقد لاحظ فيرشوحتى تجلط الأوردة العميقة يصيب الساق اليسرى أكثر من الساق اليمنى، وأشار إلى حتى السبب الرئيسي في ذلك يرجع إلى الضغط الشديد من الوريد الحرقفي العام للساق اليمنى على الوريد الحرقفي العام للساق اليسرى (انظر متلازمة May-Thurner).

إن من أكثر عوامل الخطر شيوعًا العمليات الجراحية الحديثة أوالإقامة في المستشفى. هذا ولم يتلق %40 من هؤلاء السقمى العلاج الوقائي بدواء الهيبارين. في حين حتى عوامل الخطر الأخرى تضم السن المتقدم والسمنة والإصابة بعدوى وعدم الحركة واستخدام أشكال حبوب منع الهرمونية المركبة (المحتوية على هرمون الإستروجين) وتدخين السجائر والسفر جوًا ("متلازمة الدرجة السياحية"، وهي مزيج من عدم الحركة والجفاف النسبي)، وهذه العوامل من أكثر الأسباب المعروفة للإصابة بتجلط الأوردة العميقة. كثيرًا ما تظهر الثرومبوفيليا (الميل إلى تكوّن الجلطات) في صورة جلطات متكررة.

وقد لوحظ حتى الجلطة عادةً ما تتكون أولاً في أوردة ربلة الساق (السمانة) وتنموفي اتجاه تدفق الدم في الوريد. وتتسم جلطات الأوردة العميقة بأنها تكون إما أعلى الوريد المأبضي أوأسفله. ويمكن حتى تمتد جلطات الأوردة العميقة واسعة الانتشار إلى الأوردة الحرقفية أوالوريد الأجوف السفلي. ويكون خطر الإصابة بانسداد الشريان الرئوي أعلى في حالة وجود جلطات أكثر انتشارًا.

التشخيص

تصوير مبتري على البطن يظهر تجلط الوريد الحرقفي. يشير السهم إلى مكان لا يظهر فيه إفراز الصبغة في الوريد ويظهر باستخدام الصبغة غير المنفذة للأشعة.

إن معيار المضى في تشخيص تجلط الأوردة العميقة هوتصوير الأوردة بالأشعة والذي يتضمن حقن الوريد المحيطي للطرف المصاب بإحدى مواد التباين وإجراء فحص باستخدام أشعة إكس لإظهار ما إذا كان قد وقع انسداد في التدفق الوريدي أم لا. ونظرًا لأن هذا النوع من الاختبارات التشخيصية يخترق جسم الإنسان، فإنه قلّما يتم إجراؤه.

فحص جسد المريض

علامة هومانز: ثني القدم إلى الخلف يسبب ألمًا في ربلة الساق الخلفية.
علامة برات: الضغط على ربلة الساق الخلفية يسبب ألمًا.

ومع ذلك، فإن هذه العلامات الطبية لا تشخص السقم بشكل جيد وغير مدرجة في قواعد التنبؤ الإكلينيكي التي تجمع بين أفضل النتائج التي تم التوصل إليها من أجل تشخيص الإصابة بسقم تجلط الأوردة العميقة.

حساب احتمالات الإصابة بسقم تجلط الأوردة العميقة

في عام 2006، وضع سكارفيلاس وويلز مجموعة من قواعد التنبؤ الإكلينيكي لسقم تجلط الأوردة العميقة، على غرار مجموعة المعايير الإكلينيكية التي يتم تطبيقها على نطاق واسع في تشخيص الإصابة بانسداد الشريان الرئوي.

درجة أومعيار ويلز : (الدرجة المحتملة من 2- إلى 8)

سرطان نشط (العلاج في غضون الستة شهور الأخيرة أوالحصول على علاج ملطف) -- نقطة واحدة
تورم ربلة الساق أكثر من ثلاثة سم مقارنةً بربلة الساق الأخرى (يتم قياسها عندعشرة سم أسفل عظم الأحدوبة الظنبوبية) -- نقطة واحدة
الأوردة السطحية الجانبية (غير مصابة بالدوالي) -- نقطة واحدة
أوديما انطباعية (تقتصر على الساق التي تظهر عليها الأعراض) -- نقطة واحدة
تورم الساق كلها—نقطة واحدة
ألم موضعي على طول الجهاز الوريدي العميق— نقطة واحدة
الشلل أوالخزل (الشلل الجزئي) أوعدم تحرك الأطراف السفلية مؤخرًا بسبب تجبيرها— نقطة واحدة
طريح الفراش مؤخرًا منذ أكثر من ثلاثة أيام أوأجريت له عملية جراحية كبيرة تطلبت تخديرًا كليًا أوموضعيًا في الأربعة أسابيع الماضية— نقطة واحدة
الإصابة بتجلط الأوردة العميقة سابقًا - نقطة واحدة
تشخيص بديلقد يكون على الأقل محتملاً كالاحتمالات السابقة- يتم طرح نقطتين

التفسير :

النتيجة نقطتان أوأكثر - من المحتمل الإصابة بتجلط الأوردة العميقة. ينبغي تصوير أوردة الساق.

النتيجة أقل من نقطتين - من غير المحتمل الإصابة بتجلط الأوردة العميقة. ينبغي إجراء اختبار دم، مثل اختبار دي-دايمر، لاستبعاد احتمالات الإصابة بتجلط الأوردة العميقة.

اختبارات الدم

اختبار دي-دايمر

عند انخفاض احتمالات الإصابة بتجلط الأوردة العميقة، يلجأ الطب الحديث إلى إجراء أبحاث وفحوصات من خلال تحليل مستويات المركب الكيميائي دي-دايمر في الدم. وهذا المركب - الذي يعتبر ناتج عملية هدم بروتين الفيبرين المترابط - هوإشارة على وجود جلطة في الدم وأن هذه الجلطة الدموية تتحلل بعمل بروتين البلازمين. وعندماقد يكون مستوى مركب دي-دايمر منخفضًا في الدم، يستدعي ذلك التفكير في طرق تشخيص أخرى (مثل تمزق كيسة بيكر، إذا كان الاحتمال الإكلينيكي لإصابة المريض بتجلط الأوردة العميقة منخفضًا بالقدر الكافي).

اختبارات دم أخرى

عادةً ما تكون اختبارات الدم الأخرى التي يتم إجراؤها في هذه الفترة هي:

اختبار صورة الدم الكاملة
دراسات تجلط الدم الأولية: قياس زمن البروثرومبين (PT) والثرمبوبلاستين النشط الجزئي (APTT) ومستوى الفيبرينوجين في الدم
اختبارات إنزيمات الكبد
اختبارات وظائف الكلى وكهارل الدم

تصوير أوردة الساق

يمكن استعمال أساليب تخطيط معاوقة الامتلاء الدموي (Impedance plethysmography) وموجات دوبلر فوق الصوتية (Doppler ultrasonography) والمسح بالموجات فوق الصوتية الضاغطة لأوردة الساق، بالإضافة إلى الفحص بالدوبلكس (لتحديد مستوى تدفق الدم) للمساعدة في الكشف عن جلطة الدم وتحديد مكانها (أي إذا ما كانت أسفل الركبة أم أعلاها). وقد حل فحص دوبلكس بالموجات فوق الصوتية (Duplex Ultrasonography)، بسبب حساسيته ونوعيته وتكراريته العالية، محل تصوير الوريد بالأشعة وأصبح من أكثر طرق الاختبار المستخدمة في تقييم هذا السقم شيوعًا. ويتضمن هذا الاختبار كلاً من نظام التصوير ثنائي البعد B mode وموجات دوبلر لالتقاط صور لتدفق الدم.

طرق الوقاية

تتضمن الأدلة الإرشادية للممارسة الإكلينيكية التي وضعتها كلية أطباء الصدر الأمريكية (ACCP) بعض التوصيات حول طرق وقاية السقمى الذين يمكثون فترات طويلة في المستشفى من الإصابة بتجلط الأوردة العميقة.

إرشادات عامة للسقمى المحتجزين في المستشفيات

فيما يتعلق بالسقمى المحتجزين في المستشفيات، فإن الأدلة الإرشادية تنص على أن: "بالنسبة للسقمى الذين يعانون من آلام مبرحة وتم إدخالهم إلى المستشفى بسبب قصور القلب الاحتقاني أوأمراض خطيرة في الجهاز التنفسي أوالسقمى طريحي الفراش الذين يعانون من عامل خطر إضافي واحد أوأكثر، بما في ذلك السرطان النشط أوإصابة سابقة بالانصمام الخثري الوريدي أوأحد أمراض الإنتان أوسقم عصبي حاد أوسقم التهاب الأمعاء، فإننا ننصح بالوقاية من الإصابة بتجلط الأوردة العميقة من خلال حصولهم على جرعة منخفضة من دواء الهيبارين غير المجزأ (من الدرجة 1A) أودواء الهيبارين منخفض الوزن الجزيئي (من الدرجة 1A أيضًا)." يمكن استعمال دواء الإنوكسبارين (الهيبارين منخفض الوزن الجزيئي) أوالهيبارين غير المجزأ. مع الفهم حتى دواء الهيبارين منخفض الوزن الجزيئي قد يحدث أكثر فاعليةً من دواء الهيبارين غير المجزأ. ولكن إذا تم استخدام الهيبارين غير المجزأ، فإن تعاطيه بجرعة 5000 وحدة ثلاث مرات يوميًا يمكن حتىقد يكون أكثر فاعليةً.

منذ نشر الأدلة الإرشادية العامة لكلية أطباء الصدر الأمريكية، تم نشر تجربة مراقبة عشوائية إضافية وتحليل جمعي ضم التجربة. وخلص التحليل الجمعي إلى أن: "الأدوية المضادة للتجلط فعالة في منع ظهور أعراض الانصمام الخثري الوريدي أثناء فترة تلقي السقمى المحتجزين في المستشفيات ممن هم عرضة لخطر الإصابة بسقم تجلط الأوردة العميقة هذه الأدوية المضادة للتجلط. وهناك حاجة إلى إجراء أبحاث إضافية لتحديد ما إذا كان هناك خطر قائم ممثل في احتمالية إصابة هؤلاء السقمى بالانصمام الخثري الوريدي بعد توقفهم عن تلقي العلاج الوقائي." وفيما يتعلق بأي من السقمى معرض لهذا الخطر، فإن معظم الدراسات المدرجة في التحليل الجمعي كانت تتناول سقمى قصور القلب من الفئة الثالثة والرابعة بناءً على التصنيف الوظيفي لجمعية أمراض القلب في نيويورك. أما السقمى الذين يقل احتمال تعرضهم لخطر الإصابة بتجلط الأوردة العميقة، فإن التجربة المذكورة آنفًا وتجربة سابقة هي تجارب مناسبة لحالتهم ولكنها غير حاسمة.

يمكن حتى يزداد احتمال تعرض سقمى الفشل الكلوي المزمن الذين يخضعون للغسيل الكلوي لخطر الإصابة بسقم الانصمام التخثري، ولكن التجارب المراقبة العشوائية لم تقم بتحليل المنافع المحتمل الحصول عليها من العلاج الوقائي في لقاء المخاطر المحتمل التعرض لها جراءه.

سقمى العمليات الجراحية

يحصل السقمى الذين خضعوا لعمليات جراحية على جرعات منتظمة من دواء الهيبارين منخفض الوزن الجزيئي لمنع الإصابة بتجلط الدم. ويمكن حاليًا إعطاء دواء الهيبارين منخفض الوزن الجزيئي فقط عن طريق الحقن تحت الجلد. وقد تكون الجرعات الوقائية للسيدات الحوامل اللاتي لديهن تاريخ من الجلطات مقتصرة على حقن من دواء الهيبارين منخفض الوزن الجزيئي أومن الممكن تكون غير ضرورية إذا كانت عوامل الخطر التي تهددهن مؤقتة إلى حدٍ كبير.

إن ممارسة رياضة المشي باكرًا وبانتظام تعتبر علاجًا يسبق مضادات التجلط وما زال معترفًا به ومستخدمًا حتى الآن. فالمشي ينشط مضخات العضلات في الجسم ويزيد من سرعة جريان الدم الوريدي ويمنع الركود الوريدي. وقد أثبتت أجهزة الضغط المتبتر فاعليتها مع السقمى الملازمين للفراش أوللكراسي المتحركة الذين يزداد احتمال تعرضهم لخطر الإصابة بسقم تجلط الأوردة العميقة أولديهن موانع لاستعمال دواء الهيبارين. إذا أجهزة الضغط المتبتر تستخدم أكياس هواء يتم لفها حول الفخذ و/أوربلة الساق. تنتفخ أكياس الهواء وتنكمش بالتناوب؛ مما يضغط على العضلات ويزيد سرعة جريان الدم بنسبة تصل إلى %500. وقد ثبتت فاعلية أجهزة الضغط المتبتر بالنسبة للسقمى الذين خضعوا لعمليات جراحية في الركبة ومفصل الورك (سقمى معرضون لخطر الإصابة بتخثر الدم بنسبة %80 وليس هناك علاج وقائي لهم)؛ حيث تقيهم من الإصابة بتجلط الأوردة العميقة والانسداد الشرياني الرئوي. وبدلاً من ذلك، يمكن تناول ما بين 150-300 مللي جرام من الأسبرين.

فترة الحمل

يزيد احتمال التعرض لخطر الإصابة بتجلط الأوردة العميقة في فترة الحمل بسبب آلية التكيف الفسيولوجية الناتجة عن زيادة قابلية تجلط الدم لمنع نزيف ما بعد الولادة. ومع ذلك، عندما يقترن الحمل بقابلية تجلط الدم داخل الأوعية الدموية، فإنه يزداد احتمال التعرض لخطر الإصابة بالتجلط أوانسداد الشريان الرئوي بشكل كبير.

في الوقت الذي يوجد فيه إجماع في الآراء بين الأطباء على حتى سلامة الأم قبل سلامة الجنين، فإنه يمكن إحداث تغييرات في نظام مضادات التجلط خلال فترة الحمل لتقليل المخاطر التي يتعرض لها الجنين، بينما تظل المستويات العلاجية المضادة لتجلط الدم كما هي عند الأم.

إن المشكلة الرئيسية مع مضادات التجلط في فترة الحمل هي حتى دواء الوارفارين، الدواء المضاد للتجلط الأكثر استخدامًا في حالة تعاطي الدواء لفترة طويلة، معروف بأن له آثار ماسخة على الجنين إذا تم إعطاؤه للأم في بداية الحمل.

المسافرون

هناك أدلة إكلينيكة تشير إلى حتى ارتداء الجوارب الضاغطة أوالملابس الضاغطة أثناء السفر يقلل أيضًا من نسب الإصابة بتجلط الدم لدى الأشخاص الذين يسافرون في رحلات طيران طويلة. وقد قارنت دراسة عشوائية في عام 2001 بين مجموعتين من ركاب رحلة طيران طويلة؛ حيث ارتدت مجموعة جوارب ضاغطة بينما لم تعمل المجموعة الأخرى. وقد تم إجراء فحوصات واختبارات دم لجميع الركاب لتحديد ما إذا كانت هناك حالات إصابة بتجلط الأوردة العميقة. وقد أظهرت النتائج حتى %10 من المسافرين الذين لم يرتدوا جوارب ضاغطة أصيبوا بتجلط الأوردة العميقة اللاعرضي. بينما لم تصب المجموعة التي ارتدت جوارب ضاغطة بتجلط الأوردة العميقة. وقد استنتج الفهماء الذين أجروا الدراسة العشوائية حتى ارتداء الجوارب الضاغطة المطاطية يقلل من معدل الإصابة بتجلط الأوردة العميقة لدى المسافرين في رحلات طيران طويلة..

التدبير العلاجي

الإقامة في المستشفى

يعتبر العلاج في المنزل خيارًا متاحًا وفقًا للتحليل الجمعي الذي أجرته مجموعة كوشران الفهمية التعاونية (Cochrane Collaboration) البريطانية. ينبغي التفكير في خيار الإقامة في المستشفى في حالة السقمى الذين يعانون من أكثر من عاملين من عوامل الخطر التالية؛ حيث إذا هؤلاء السقمى يحتمل حتى يقابلوا خطر الإصابة بمزيد من المضاعفات أثناء العلاج:

تجلط الأوردة العميقة في الساقين
قصور كلوي
انخفاض وزن الجسم (أقل من 70 كيلوجرام/154 رطل)
عدم القدرة على الحركة مؤخرًا
قصور القلب المزمن
السرطان

مضادات التجلط

إن مضادات التجلط هي العلاج المعتاد لسقم تجلط الأوردة العميقة. وبصفة عامة، يبدأ علاج السقمى من خلال برنامج علاجي قصير الأمد (أي أقل من أسبوع) من تعاطي دواء الهيبارين، بينما يحصلون على برنامج علاجي مدته من 3-6 شهور معتمد على دواء الوارفارين (أوأدوية أخرى من مثبطات فيتامين k). يفضل إعطاء السقمى دواء الهيبارين منخفض الوزن الجزيئي، مع الفهم حتى دواء الهيبارين غير المجزأ يتم إعطاؤه للسقمى الذين لديهم موانع لاستعمال دواء الهيبارين منخفض الوزن الجزيئي (مثل سقمى الفشل الكلوى أوحاجة وشيكة لإجراء جراحي؛ أي إجراء يتم بإدخال أدوات جراحية داخل الجسم). أما بالنسبة للسقمى الذين عانوا من تجلط الأوردة العميقة المتكرر (مرتين أوأكثر)، فإنهم يتناولون مضادات التجلط "مدى الحياة". قامت مجموعة كوشران الفهمية التعاونية بإجراء تحليل جمعي لمخاطر وفوائد تعاطي مضادات التجلط لفترات طويلة. ومتى تم علاج تجلط الدم بعوامل تخفيف كريات الدم الحمراء، فإن الجزء المصاب تصبح أمامه فرصة جيدة لكي يرجع إلى حجمه الطبيعي. ومع ذلك، فإن عوامل التخفيف لا تقلل احتمالات الإصابة بانسداد الشريان الرئوي أوانسداد الشرايين التاجية. ومن ثم، فبينما تلاشت احتمالات إصابة الجزء المصاب بتجلط الأوردة العميقة بالتجلط (أي الساقين)، ما زالت احتمالات الإصابة بانسداد الشريان الرئوي واردة.

يمكن اعتبار النسب غير الطبيعية من مركب دي دايمر في الدم في نهاية العلاج على أنها إشارة إلى وجود حاجة إلى علاج مستمر للسقمى المصابين بتجلط الأوردة العميقة الدانية غير المستثارة للمرة الأولى.

وعلى الرغم من حقيقة أنه ليس هناك من يشكك في ذلك، فإنه استنادًا إلى تحليل جمعي أجرته مجموعة كوشران الفهمية التعاونية، فقد وُجدت تجربة عشوائية واحدة عن استخدام مضادات التجلط لقاء الدواء الوهمي في علاج سقم الانصمام الخثري الوريدي؛ حيث لم يكن هناك فرق كبير من الاثنين.

تتضمن التوصيات الحالية للعلاج الأولي لتجلط الأوردة العميقة الحاد بدء العلاج بمضادات فيتامين K، إلى جانب دواء الهيبارين منخفض الوزن الجزيئي أوالهيبارين غير المجزأ في أول يوم للعلاج. ويمكن التوقف عن إعطاء المريض دواء الهيبارين عندما يصبح مقياس مدى سيولة الدم (INR) مستقرًا وأعلى من 2.0. تتضمن توصيات مدة وطريقة علاج تجلط الأوردة العميقة الحاد في الساق ما يلي:

بالنسبة للسقمى الذين يعانون لأول مرة من تجلط الأوردة العميقة بعد التعرض لعامل خطر مؤقت (قابل للانعكاس)، يتم إخضاعهم للعلاج طويل المدى بمضادات فيتامين K لمدة ثلاثة شهور.
بالنسبة للسقمى الذين يعانون لأول مرة من تجلط الأوردة العميقة مجهول السبب، يتم إخضاعهم للعلاج بمضادات فيتامين K لمدة لا تقل عنستة أشهر - 12 شهرًا. ويتم تعديل جرعة مضادات فيتامين K للحفاظ على مقياس مدى سيولة الدم في نطاق يتراوح ما بين 2.0 إلى 3.0.
للوقاية من متلازمة ما بعد الجلطة، يُنصح بارتداء جوارب ضاغطة مطاطية.

الأدوية المذيبة للجلطات

يتم استخدام الأدوية المذيبة للجلطات بوجه عام من أجل إذابة الجلطات واسعة الانتشار، مثل جلطة الوريد الحرقفي الفخذي. وعلى الرغم من حتى التحليل الجمعي لبعض التجارب المراقبة العشوائية الذي أجرته مجموعة كوشران الفهمية التعاونية يظهر تحسن النتائج في حالة استخدام الأدوية المذيبة للجلطات، فإنه من الممكن تكون هناك زيادة في المضاعفات الخطيرة، مثل النزيف. في يوليو2008، نشرت كلية أطباء الصدر الأمريكية أدلة إرشادية إكلينيكية لعلاج سقم الانصمام الخثري الوريدي تعتمد على قرائن جديدة، وقد اقترح الأطباء ولأول مرة استخدام الطرق العلاجية الميكانيكية لإذابة الجلطات في علاج حالات معينة من تجلط الأوردة العميقة الحاد. يمكن تحميل الأدلة الإرشادية الكاملة لسقم الانصمام الخثري الوريدي من كلية أطباء الصدر الأمريكية الصادرة في عام 2008 بدون رسوم من المسقط الإليكتروني: TheNewGuidelines.org

إزالة الجلطة

يمكن إزالة الجلطة باستخدام جهاز ميكانيكي متخصص في استئصال الجلطات. وقد لاقى العلاج التوليفي الذي يستخدم طريقة ميكانيكية لإذابة الجلطة موضعيًا اهتمامًا بالغًا في الآونة الأخيرة كعلاج لتجلط الأوردة العميقة.

الجوارب الضاغطة

ينبغي ارتداء الجوارب الضاغطة المطاطية بانتظام "يفضل البدء في ارتدائها في خلال شهر من تاريخ تشخيص الإصابة بتجلط الأوردة العميقة الدانية والاستمرار في ارتدائها لمدة لا تقل عن سنة بعد التشخيص". جدير بالذكر حتى البدء في ارتدائها في غضون أسبوع من تشخيص السقم يمكن حتىقد يكون أكثر فاعلية. وقد كانت الجوارب في جميع التجارب تقريبًا أقوى من الجوارب العادية ضد الجلطات وتم تصنيعها إما بضغط 20-30 ملليمتر زئبق أو30-40 مللي زئبق. مع الفهم حتى معظم التجارب استخدمت الجوارب التي تصل إلى الركبة. وقد أظهر التحليل الجمعي لعدد من التجارب المراقبة العشوائية الذي أجرته مجموعة كوشران الفهمية التعاونية انخفاض معدلات الإصابة بمتلازمة ما بعد الجلطة. وقد كان عدد السقمى اللازم علاجهم مرتفعًا نسبيًا، حيث كان يلزم علاج نحوأربعة إلىخمسة سقمى للحيلولة دون إصابة حالة واحدة فقط بمتلازمة ما بعد الجلطة.

فلتر الوريد الأجوف السفلي

يقلل فلتر الوريد الأجوف السفلي احتمالات الإصابة بانسداد الشريان الرئوي ويعد خيارًا للسقمى الذين لديهم موانع لاستعمال الأدوية المضادة للجلطات (مثل نزيف المخ) أوهؤلاء السقمى القليلين للغاية الذين تكررت إصابتهم بانسداد الشريان الرئوي أثناء تعاطيهم أدوية مضادة للتجلط. ويمكن حتى يمنع فلتر الوريد الأجوف السفلي (ويشار إليه أيضًا باسم فلتر Greenfield) الإصابة بانسداد الشريان الرئوي الناتج عن جلطة الساق. وعلى الرغم من حتى هذه الفلاتر نفسها يمكن حتى تؤدي إلى تجلط الدم، فإنه يتم اعتبار فلتر الوريد الأجوف السفلي وسيلة مؤقتة لمنع الإصابة بانسداد الشريان الرئوي الذي يهدد الحياة.

المردود العلاجي المتسقط

يصاب حوالي %15 من سقمى تجلط الأوردة العميقة بمتلازمة ما بعد الجلطة. وتأتي المتلازمة في صورة ورم في الساق وألم وتشنج عضلي أثناء النوم وعرج وريدي المنشأ وتصبغ الجلد والتهابه وتقرح الجلد (عادةً ماقد يكون على الجانب الأوسط من أسفل الساق).

معدلات انتشار السقم

يصاب حوالي إنسان من جميع 1000 إنسان سنويًا بسقم تجلط الأوردة العميقة. وتشير التقديرات إلى حتى نحو350,000 إلى 600,000 أمريكي يصابون سنويًا بتجلط الأوردة العميقة وانسداد الشريان الرئوي، وأن 100.000 حالة وفاة على الأقل يمكن حتى ترتبط بشكل مباشر أوغير مباشر بهذين السقمين.

جدير بالذكر حتى تجلط الأوردة العميقة أقل شيوعًا بين الأطفال. على حتى حوالي إنسان من جميع 100.000 إنسان تحت سن 18 عامًا يصاب بتجلط الأوردة العميقة، وربماقد يكون السبب في ذلك هوازدياد معدل ضربات القلب في الدقيقة لدى الطفل، كما حتى أسلوب حياته نشط نسبيًا عند مقارنته بالبالغين، بالإضافة إلى احتمالات الإصابة بعدد أقل من الأمراض المصاحبة (مثل الأورام الخبيثة).

في النساء الحوامل، تكون احتمالات الإصابة به هي 0.5 إلىسبعة حالات من جميع 1.000 حالة حمل، ويعتبر تجلط الأوردة العميقة السبب الثاني الأكثر شيوعًا في حدوث وفيات الأمهات الحوامل في الدول المتقدمة بعد النزيف.

معرض صور

انظر أيضًا

صورة الوريد (طبي)
قصور وريدي مزمن

المراجع

^ by Alexander G.G. Turpie, MD (last modified March 2008). "Deep Venous Thrombosis - The Merck's Manuals Online Medical Library". مؤرشف من الأصل في 13 مارس 2020.
^ Firkin, F and Nandurkar, H(2009). "Flying and thromboembolism". Australian Prescriber , 32:148-50. هذا الموضوع متاح على المسقط الإليكتروني: http://www.australianprescriber.com/magazine/32/6/148/50/
^ Rosendall FR. (2005). "Venous Thrombosis: the role of genes, environment, and behavior". Hematology Am Soc Hematol Educ Program. 2005: 1–12. doi:10.1182/asheducation-2005.1.1. PMID 16304352.
^ Virchow R. Ueber die Erweiterung kleinerer Gefäfse. Arch Pathol Anat Physiol Klin Med 1851;3:427-62.
^ Spencer FA, Lessard D, Emery C, Reed G, Goldberg RJ (2007). "Venous thromboembolism in the outpatient setting". Arch. Intern. Med. 167 (14): 1471–5. doi:10.1001/archinte.167.14.1471. PMC 2762787. PMID 17646600. صيانة CS1: أسماء متعددة: قائمة المؤلفون (link)
^ Tsai A, Cushman M, Rosamond W, Heckbert S, Polak J, Folsom A (2002). "Cardiovascular risk factors and venous thromboembolism incidence: the longitudinal investigation of thromboembolism etiology". Arch Intern Med. 162 (10): 1182–9. doi:10.1001/archinte.162.10.1182. PMID 12020191. صيانة CS1: أسماء متعددة: قائمة المؤلفون (link)
^ Wells PS, Owen C, Doucette S, Fergusson D, Tran H (2006). "Does this patient have deep vein thrombosis?". JAMA. 295 (2): 199–207. doi:10.1001/jama.295.2.199. PMID 16403932. صيانة CS1: أسماء متعددة: قائمة المؤلفون (link)
^ Scarvelis D, Wells P (2006). "Diagnosis and treatment of deep-vein thrombosis". CMAJ. 175 (9): 1087–92. doi:10.1503/cmaj.060366. PMC 1609160. PMID [http://www.cmaj.ca/cgi/content/full/175/9/1087 Free Full Text 17060659. [http://www.cmaj.ca/cgi/content/full/175/9/1087 Free Full Text]] تأكد من صحة قيمة |pmid= (مساعدة).
^ نشر الطبيب Neff MJ. بالكلية الأمريكية لأطباء الطوارئ نصائح إكلينيكية عن التقييم الطبي والتدبير العلاجي لانسداد الشريان الرئوي. في الجريدة الطبية American Family Physician. 2003; 68 (4):759-?. هذا الموضوع متاح على المسقط الإليكتروني: http://www.aafp.org/afp/20030815/practice.html. وصل إليه في:ثمانية ديسمبر 2006. نسخة محفوظة 15 مايو2008 على مسقط واي باك مشين.
^ Wells P, Anderson D, Rodger M, Ginsberg J, Kearon C, Gent M, Turpie A, Bormanis J, Weitz J, Chamberlain M, Bowie D, Barnes D, Hirsh J (2000). "Derivation of a simple clinical model to categorize patients probability of pulmonary embolism: increasing the models utility with the SimpliRED D-dimer". Thromb Haemost. 83 (3): 416–20. PMID 10744147. صيانة CS1: أسماء متعددة: قائمة المؤلفون (link)
^ Wells PS, Anderson DR, Rodger M; et al. (2003). "Evaluation of D-dimer in the diagnosis of suspected deep-vein thrombosis". N. Engl. J. Med. 349 (13): 1227–35. doi:10.1056/NEJMoa023153. PMID 14507948. Explicit use of et al. in: |مؤلف= (مساعدة)صيانة CS1: أسماء متعددة: قائمة المؤلفون (link)
^ Bates SM, Kearon C, Crowther M; et al. (2003). "A diagnostic strategy involving a quantitative latex D-dimer assay reliably excludes deep venous thrombosis". Ann. Intern. Med. 138 (10): 787–94. PMID 12755550. Explicit use of et al. in: |مؤلف= (مساعدة)صيانة CS1: أسماء متعددة: قائمة المؤلفون (link)
↑ Geerts WH, Pineo GF, Heit JA; et al. (2004). "Prevention of venous thromboembolism: the Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy". Chest. 126 (3 Suppl): 338S–400S. doi:10.1378/chest.126.3_suppl.338S. PMID 15383478. Explicit use of et al. in: |مؤلف= (مساعدة)صيانة CS1: أسماء متعددة: قائمة المؤلفون (link)
^ King CS, Holley AB, Jackson JL, Shorr AF, Moores LK (2007). "Twice vs three times daily heparin dosing for thromboembolism prophylaxis in the general medical population: A metaanalysis". Chest. 131 (2): 507–16. doi:10.1378/chest.06-1861. PMID 17296655. صيانة CS1: أسماء متعددة: قائمة المؤلفون (link)
^ Wein L, Wein S, Haas SJ, Shaw J, Krum H (2007). "Pharmacological Venous Thromboembolism Prophylaxis in Hospitalized Medical Patients: A Meta-analysis of Randomized Controlled Trials". Archives of Internal Medicine. 167 (14): 1476–1486. doi:10.1001/archinte.167.14.1476. PMID 17646601. صيانة CS1: أسماء متعددة: قائمة المؤلفون (link)
↑ Lederle FA, Sacks JM, Fiore L; et al. (2006). "The prophylaxis of medical patients for thromboembolism pilot study". Am. J. Med. 119 (1): 54–9. doi:10.1016/j.amjmed.2005.03.049. PMID 16431185. Explicit use of et al. in: |مؤلف= (مساعدة)صيانة CS1: أسماء متعددة: قائمة المؤلفون (link)
^ Dentali F, Douketis JD, Gianni M, Lim W, Crowther MA (2007). "Meta-analysis: anticoagulant prophylaxis to prevent symptomatic venous thromboembolism in hospitalized medical patients". Ann. Intern. Med. 146 (4): 278–88. PMID 17310052. مؤرشف من الأصل في 1 يونيو2009. صيانة CS1: أسماء متعددة: قائمة المؤلفون (link)
^ Gärdlund B (1996). "Randomised, controlled trial of low-dose heparin for prevention of fatal pulmonary embolism in patients with infectious diseases. The Heparin Prophylaxis Study Group". Lancet. 347 (9012): 1357–61. doi:10.1016/S0140-6736(96)91009-0. PMID 8637340.
^ Tveit DP, Hypolite IO, Hshieh P; et al. (2002). "Chronic dialysis patients have high risk for pulmonary embolism". Am. J. Kidney Dis. 39 (5): 1011–7. doi:10.1053/ajkd.2002.32774. PMID 11979344. Explicit use of et al. in: |مؤلف= (مساعدة)صيانة CS1: أسماء متعددة: قائمة المؤلفون (link)
↑ صفحة 264 في: Gresele, Paolo (2008). Platelets in hematologic and cardiovascular disorders: a clinical handbook. Cambridge, UK: Cambridge University Press. ISBN .
^ Sathienkijkanchai A, Wasant P. (2005). "Fetal warfarin syndrome". J Med Assoc Thai. 88 (Suppl 8): S246–50. PMID 16856447.
^ Schaefer C, Hannemann D, Meister R, Eléfant E, Paulus W, Vial T, Reuvers M, Robert-Gnansia E, Arnon J, De Santis M, Clementi M, Rodriguez-Pinilla E, Dolivo A, Merlob P. (2006). "Vitamin K antagonists and pregnancy outcome. A multi-centre prospective study". Thromb Haemost. 95 (6): 949–57. doi:10.1160/TH06-02-0108. PMID 16732373. صيانة CS1: أسماء متعددة: قائمة المؤلفون (link)
^ Scurr JH, Machin SJ, Bailey-King S, Mackie IJ, McDonald S, Smith PD (2001). "Frequency and prevention of symptomless deep-vein thrombosis in long-haul flights: a randomised trial". Lancet. 357 (9267): 1485–9. doi:10.1016/S0140-6736(00)04645-6. PMID 11377600. صيانة CS1: أسماء متعددة: قائمة المؤلفون (link)
^ Othieno R, Abu Affan M, Okpo E (2007). "Home versus in-patient treatment for deep vein thrombosis". Cochrane database of systematic reviews (Online) (3): CD003076. doi:10.1002/14651858.CD003076.pub2. PMID 17636714. صيانة CS1: أسماء متعددة: قائمة المؤلفون (link)
^ Trujillo-Santos J, Herrera S, Page MA; et al. (2006). "Predicting adverse outcome in outpatients with acute deep vein thrombosis. findings from the RIETE Registry". J. Vasc. Surg. 44 (4): 789–93. doi:10.1016/j.jvs.2006.06.032. PMID 16926081. Explicit use of et al. in: |مؤلف= (مساعدة)صيانة CS1: أسماء متعددة: قائمة المؤلفون (link)
↑ Snow V, Qaseem A, Barry P; et al. (2007). "Management of venous thromboembolism: a clinical practice guideline from the American College of Physicians and the American Academy of Family Physicians". Ann. Intern. Med. 146 (3): 204–10. PMID 17261857. مؤرشف من الأصل فيتسعة مارس 2009. Explicit use of et al. in: |مؤلف= (مساعدة)صيانة CS1: أسماء متعددة: قائمة المؤلفون (link)
^ Hutten BA, Prins MH (2006). "Duration of treatment with vitamin K antagonists in symptomatic venous thromboembolism". Cochrane database of systematic reviews (Online) (1): CD001367. doi:10.1002/14651858.CD001367.pub2. PMID 16437432.
^ Palareti G, Cosmi B, Legnani C; et al. (2006). "D-dimer testing to determine the duration of anticoagulation therapy". N. Engl. J. Med. 355 (17): 1780–9. doi:10.1056/NEJMoa054444. PMID 17065639. Explicit use of et al. in: |مؤلف= (مساعدة)صيانة CS1: أسماء متعددة: قائمة المؤلفون (link)
^ Cundiff DK, Manyemba J, Pezzullo JC (2006). "Anticoagulants versus non-steroidal anti-inflammatories or placebo for treatment of venous thromboembolism". Cochrane Database Syst Rev (1): CD003746. doi:10.1002/14651858.CD003746.pub2. PMID 16437461. صيانة CS1: أسماء متعددة: قائمة المؤلفون (link)
^ Harry R. Büller, Giancarlo Agnelli, Russel D. Hull, Thomas M. Hyers, Martin H. Prins, and Gary E. Raskob (سبتمبر 2004). "Antithrombotic Therapy for Venous Thromboembolic Disease: The Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy". Chest. 126 (3): 401S–428S. doi:10.1378/chest.126.3_suppl.401S. PMID 15383479. اطلع عليه بتاريخ 12 أغسطس 2010. صيانة CS1: أسماء متعددة: قائمة المؤلفون (link)
^ Watson L, Armon M (2004). "Thrombolysis for acute deep vein thrombosis". Cochrane Database Syst Rev (4): CD002783. doi:10.1002/14651858.CD002783.pub2. PMID 15495034.
^ Prandoni P, Lensing AW, Prins MH; et al. (2004). "Below-knee elastic compression stockings to prevent the post-thrombotic syndrome: a randomized, controlled trial". Ann. Intern. Med. 141 (4): 249–56. PMID 15313740. Explicit use of et al. in: |مؤلف= (مساعدة)صيانة CS1: أسماء متعددة: قائمة المؤلفون (link)
^ Kolbach D, Sandbrink M, Hamulyak K, Neumann H, Prins M (2003). "Non-pharmaceutical measures for prevention of post-thrombotic syndrome". Cochrane Database Syst Rev (1): CD004174. doi:10.1002/14651858.CD004174.pub2. PMID 14974060. صيانة CS1: أسماء متعددة: قائمة المؤلفون (link)
^ Kakkos S, Daskalopoulou S, Daskalopoulos M, Nicolaides A, Geroulakos G (2006). "Review on the value of graduated elastic compression stockings after deep vein thrombosis". Thromb Haemost. 96 (4): 441–5. PMID 17003920. صيانة CS1: أسماء متعددة: قائمة المؤلفون (link)
^ Decousus H, Leizorovicz A, Parent F, Page Y, Tardy B, Girard P, Laporte S, Faivre R, Charbonnier B, Barral F, Huet Y, Simonneau G (1998). "A clinical trial of vena caval filters in the prevention of pulmonary embolism in patients with proximal deep-vein thrombosis. Prévention du Risque d'Embolie Pulmonaire par Interruption Cave Study Group". N Engl J Med. 338 (7): 409–15. doi:10.1056/NEJM199802123380701. PMID 9459643. صيانة CS1: أسماء متعددة: قائمة المؤلفون (link)
^ Prepic Study, Group (2005). "Eight-year follow-up of patients with permanent vena cava filters in the prevention of pulmonary embolism: the PREPIC (Prevention du Risque d'Embolie Pulmonaire par Interruption Cave) randomized study". Circulation. 112 (3): 416–22. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.104.512834. PMID 16009794.
^ Young T, Aukes J, Hughes R, Tang H (2007). "Vena caval filters for the prevention of pulmonary embolism". Cochrane database of systematic reviews (Online) (3): CD006212. doi:10.1002/14651858.CD006212.pub2. PMID 17636834. صيانة CS1: أسماء متعددة: قائمة المؤلفون (link)
^ "The Surgeon General's Call to Action to Prevent Deep Vein Thrombosis and Pulmonary Embolism 2008" (PDF). مؤرشف من الأصل (PDF) في 26 فبراير 2012. اطلع عليه بتاريخ 13 أكتوبر 2008.
^ الانصمام الخثري الوريدي (VTE) - أدلة إرشادية لطرق العلاج في بعض الدول، مثل تشيلي والصين والكاميرون. Bengt Wahlström، قسم الطوارئ، مستشفى أوبسالا الأكاديمي. يناير 2008

وصلات خارجية

North American Thrombosis Forum: Patients and Health Professionals working together to enhance prevention, diagnosis and treatment of thrombosis and cardiovascular diseases.
American College of Chest Physicians 2008 Clinical Evidence-based Guidelines for (Venous Thromboembolic Disease (VTE
International Society on Thrombosis and Haemostasis
Ongoing campaign to change Scottish doctors and hospitals procedures regarding DVT
DVT patient information
A Lighter Vein.com - DVT Prevention & Compression Hosiery

في كومنز صور وملفات عن: خثار وريدي عميق

إخلاء مسؤولية طبية