أدوية القرحة الهضمية

نبذة عن الجهاز الهضمي ووظائفه

لا تقتصر وظيفة الجهاز الهضمي على هضم الطعام وامتصاصه فهويعتبر من أكبر الغد الصم في الجسم وله شبكته العصبية الخاصة وتحوي نفس العدد من أعصاب النخاع الشوكي تقريباً. وإن 8% من الأدوية الموصوفة تصرف لعلاج الجهاز الهضمي.

القرحة الهضمية Peptic ulcer

وهي تعبير عن تآكل موضعي في الغشاء المخاطي لجدار المعدة أوالأمعاء. وقد تكون القرحة في المعدة فقط أوفي الجزء الأول من الأمعاء والمسمى بالعفج أوفي الاثنين معاً ونادراً ما تكون في أجزاء الجهاز الهضمي الأخرى كأسفل المريء مثلاً.

العوامل الرئيسية التي تسبب القرحة

1- الإنتان بجراثيم الملويَّة الترابية Helicobacter pylori

2- زيادة إفراز الحمض المعدي

3- خلل في مخاطية المعدة أوالأمعاء وعدم قدرتها على حماية المعدة والأمعاء من الحمض

عوامل مساعدة على حدوث القرحة

وجود تاريخ عائلي بسقم القرحة.

السن المتأخر (50 سنه وما فوق).

الاستخدام المفرط للأدوية التي تسبب تأكل في غشاء المعدة المخاطي كمضادات الالتهاب غير الستيروئيدية.

وجود خلل وظيفي في تفريغ الطعام أوتكوين السائل المخاطي.

التدخين.

تعاطي الكحول.

الإصابة ببعض الأمراض.

أعراض القرحة

ألم حارق حاد أعلى البطن يستمر لأيام أوأسابيع ويقل حدوثه عند تناول الطعام أومضادات الحموضة ثم يظهر ثانية عندماقد يكون الإنسان جائعاً وقد يوقظ الألم الشخص من النوم.

دور الوسائط الكيميائية في إفراز الحمض المعدي

الغاسترين

وهوهرمون ببتيدي محرض لإفراز الحمض، يتم اصطناعه في الخلايا المخاطية للمعدة والعفج، ويتم إفرزه في الدم حيث يؤثر تأثيراً جهازياً على مستقبلاته في الخلايا الجدارية للمعدة، وذلك بزيادة مستويات الكالسيوم الخلوية.

الأستيل كولين

يزيد كذلك الإفراز المعدي عبر ارتباطه بالمستقبلات الموسكارينية في الخلايا الجدارية (بزيادة مستويات الكالسيوم) ويرتبط بمستقبلاته في الخلايا الحاوية على الهيستامين (أوالخلايا البدينة Mast Cells ) فينشط تحرر الهيستامين منها.

الهيستامين

ويتواجد في الخلايا البدينة والخلايا الحاوية على الهيستامين (وتقع هذه الخلايا بجوار الخلايا الجدارية)، ويتم إطلاقه بتحفيز من هرمون الغاسترين الدموي والأستيل كولين العصبي، ويؤثر موضعياً حيث يحرض على إفراز الحمض بارتباطه بمستقبله H2 وذلك في الخلية الجدارية الذي يعمل الأدنليل سيكلاز مما يؤدي في النهاية إلى تفعيل مضخة البروتون وإفراز الحمض المعدي.

البروستاغلاندينات PGE2- PGI2

وهي تعبير عن هرمونات تؤثر موضعياً، فهي تثبط إفراز الحمض وتحرض إفراز المخاط والبيكربونات فتساعد في حماية الخلايا الجدارية من الحمض المعدي.

أدوية القرحة الهضمية

مثبطات مضخة البروتون PPI

أول دواء ينتمي إلى هذه الزمرة هوالأميبرازول omeprazole وهومستبدل للبنزيميدازول يثبط مضخة البروتون تثبيطاً لاعكوساً، وبالتالي يثبط إفراز الحمض إلى لمعة المعدة وهوتعبير عن أساس ضعيف، يتراكم في بيئة حمضية في قنيات الخلايا الجدارية حيث يتعمل هناك، مما يؤدي إلى تأثير نوعي على هذه الخلايا.

ومن مثبطات مضخة البروتون كذلك : إيزوميبرازول esomeprazole وهوالمماكب S للأومبيرازول، لانزوبرازول lansoprazole، بانتوبرازول pantoprazole ، رابيبرازول rabeprazole.

ولهذه الأدوية مكانة هامة في المعالجة قصيرة الأمد للقرحات المعدية والعفجية، وتستخدم بالمشاركة مع الصادات الحيوية في معالجة القرحات الناجمة عن جراثيم الملويَّة البوابية Helicobacter pylori. وتستخدم أيضاً في معالجة القرحة المرافقة لاستعمال مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية والوقاية منها، حيث تعطى مشاركةً معها.

وجميع هذه الأدوية هي تعبير هن طلائع أدوية تعطى بشكل مضغوطات ملبسة معوياً لنحميها من التفعيل غير الكامل عبر الحمض المعدي، تصل إلى الأمعاء وتمتص من الأمعاء ثم تنقل إلى القنية الجدارية في المعدة وتتحول هناك إلى الشكل الفعال وترتبط مع مضخة البروتون وتثبطها تثبيطاً لاعكوساً، حيث بحاجة الخلية إلى 18 ساعة لتصطنع الأنزيم من جديد.

وأدوية هذه الزمرة مفضلة على حاصرات مستقبلات الهيستامين H2 في تثبيط إنتاج الحمض وفي شفاء القرحات الهضمية.

وتعتبر كذلك علاجاً فعالاً في المعالجة طويلة الأمد للحالات السقمية ذات الإفراز المفرط للحمض متلازمة زولينجر-أليسون Zollinger-Ellison syndrome (حيث يسبب الورم المفرز للغاسترين فرطاً في إفراز الحمض) بما فيها الحالات المقاومة للمعالجات الأخرى.

قد تؤدي هذه الأدوية والأدوية الأخرى المثبطة لإفراز الحمض إلى انخفاض في امتصاص الفيتامين B12 ، حيث حتى الحمض المعدي ضروري لامتصاص هذا الفيتامين.

حاصرات مستقبلات الهيستامين H2 أوH2 - receptors antagonists

تحصر هذه الأدوية مستقبلات الهيستامين H2 حيث ترتبط بها ارتباطاً عكوساً ، فتمنع ارتباط الهيستامين بها فتثبط إفراز الحمض المعدي ، وعلى الرغم من أنها تثبط جميع مستقبلات الهيستامين H2 الموجودة في الجسم إلا حتى استخدامها السريري الأساسي هولتثبيط إفراز الحمض المعدي.

الأدوية المستخدمة ضمن هذه الطائفة هي السيميتيدين cimetidine ، الرانيتيدين ranitidine ، النيزاتيدين nizatidine ، الفاموتيدين famotidine

تثبط هذه الأدوية كذلك إفراز الحمض المحرَّض بالغاسترين تثبيطاً كاملاً وتثبط كذلك إفراز الببسين ، أما الإفراز المحرَّض بالأستيل كولين أوبالبيتانيكول bethanechol فتثبطه تثبيطاً جزئياً.

حاصرات مستقبلات الهيستامين H2 ومثبطات مضخة البروتون PPI تثبطان الإفراز الحمضي الأساسي ، والإفراز المحرَّض بالطعام كذلك .. ويصل هذا التثبيط في كلا الزمرتين إلى حوالي 90 % ، وتشير الدراسات السريرية إلى أنها تساعد على الشفاء من القرحة العفجية كذلك ورغم ذلك فإن احتمال حدوث الانتكاسة وارد بعد إيقاف العلاج ، ويجب القضاء على جرثومة الـ Helicobacter pylor للتخلص من الانتكاسة.

تعطى هذه الأدوية فموياً فامتصاصها جيد ، وتتواجد بعضها أيضاً بشكل مستحضرات معدة للحقن العضلي أوالوريدي.

تعطى الأشكال الوريدية في الحالات شديدة الخطورة في وحدات العناية المشددة وذلك لتدبير القرحات ذات الشدة الحادة المرافقة للرضوض الفيزيائية الكبيرة.

تختلف الجرعة حسب الحالة ، فتتوفر أشكال صيدلانية بجرعات قليلة للمعالجة قصيرة الأمد وتصرف بدون وصفة طبية OTC.

وقد تراجع استخدام هذه الأدوية مع ظهور مثبطات مضخة البروتون PPI

التأثيرات غير المرغوبة :

نادرة وتضم الاسهال والدوار (الدوخة) والآلام العضلية وتساقط الشعر وطفح عابر وفرط غاسترين الدم.

السيميتيدين cimetidine :

قد يسبب السيميتيدين التثدي عند الرجال وضعف في الوظائف الجنسية وقد يحدث هذا بسبب ألفة الدواء المتوسطة للمستقبلات الأندروجينية

ويثبط السيميتيدين أنزيم السيتوكروم أوكسيداز P450 فهويثبط استقلاب الكثير من الأدوية بما فيها مضادات التخثر ومضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقة والفينيتوئين والكينيدين والثيوفيللين ...

ويجب تخفيض جرعة هذه الأدوية عند المشاركة وكأن المريض مصاباً بقصور كبدي أوكلوي. وقد يسبب تشويش عند كبار السن

الرانيتيدين ranitidine :

يملك الرانيتيدين فترة تأثير أطول من السيميتيدين وفعالية أقوى بـخمسة -عشرة مرات منه ، ولا يملك تأثيرات مضادة للأدروجين أومحرضة للبرولاكتين ، وهوكذلك لا يثبط السيتوكروم أوكسيداز فلا يؤثر على استقلاب الأدوية الأخرى التي تستقلب بهذا الأنزيم.

الفاموتيدين famotidine :

يشبه الرانيتيدين في تأثيراته الدوائية، وهوأقوى من السيميتيدين بحوالي 20 - 160 مرة ، وأقوى من الرانيتيدين بـ ثلاثة - 20 مرة.

النيزاتيدين nizatidine :

النيزاتيدين لا يستقلب بالكبد -بخلاف الأدوية السابقة- ويتم إطراحه بشكل رئيسي عبر الكليتين، لذلك فلا يؤثر العبور الكبدي الأول عليه ، وبالتالي فإن توافره الحيوي 100 % تقريباً، ولا يوجد منه مستحضر معد للحقن الوريدي.

المضادات الحيوية Antibiotic

ونعالج بها القرحة المرافقة للإنتان بجراثيم الملويَّة البوابية Helicobacter pylori، حيث تنتج معظم القرحات المعدية والعفجية غير المترافقة مع تناول مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية عن الإنتان بجراثيم الملويَّة البوابية Helicobacter pylori (وهي تعبير عن عصيات سلبية الغرام وتسبب القرحة المزمنة وخاصة قرحة العفج وتعد من العوامل المؤهبة لسرطان المعدة)، ويمكن تحقيق الشفاء طويل الأمد لهذه القرحات من خلال القضاء على تلك الجراثيم باتباع أنظمة علاجية خاصة يبدأ استخدامها بعد إثبات وجود الإنتان.

ويتم إثبات الإنتان بإجراء خزعة بوساطة المنظار من مخاطية المعدة أوبالطرق الأخرى كالدراسات المصلية واختبارات التنفس لتحري وجود البولة.

وتتم المعالجة بأحد الأدوية المثبطة لإفراز الحمض بالمشاركة مع صاد حيوي لاستئصال جراثيم الملويَّة البوابية.

ويمكن القضاء على تلك الجراثيم بنسبة 80 - 90 % من الحالات بوساطة المشاركات المتنوعة للمضادات الحيوية.

ويوجد حالياً نظامين في المعالجة الدوائية :

العلاج الثلاثي :

ويتألف من مثبط لمضخة البروتون PPI والكلاريترومايسين بالإضافة إلى الميترونيدازول أوالأموكسيسلين

العلاج الرباعي :

ويتألف من تحت ساليسيلات البزموت (يدعم المخاطية ويثبط الببسين) والميرونيدازول والتتراسكلين بالإضافة إلى حاصر لمسقبلات الهيستامين H2 أومثبط لمضخة البروتون PPI.

ويستمر العلاج لمدة أسبوعين وينجح في 90 % من الحالات، أما إذا تمت المعالجة بمضاد جرثومي وحيد فإن نسبة الشفاء تكون 20 - 40 % من الحالات.

مضادات الحموضة Antacids

وهي من أبسط المعالجات التي تستخدم لمعالجة أعراض القرحة الهضمية، وهي تعبير عن أسس ضعيفة تتفاعل مع الحمض المعدي لتشكل ماء وملح ، وبذلك تعمل على تعديل الوسط وإنقاص الحموضة المعدية.

عندما تعطى بكمية مناسبة وبفترة كافية ، فهي تعزز شفاء القرحات العفجية ولها تأثير أقل على القرحات المعدية، ولهذه الأدوية تأثيرات أخرى إضافية فهي تنقص من مستعمرات الهيليكوباكتر البوابية وتحرض هجريب البروستاغلاندينات.

يكون الببسين pepsin غير فعال في pH أكبر من أربعة ، لذلك فإن مضادات الحموضة قد تنقص الفعالية الهضمية.

تختلف المركبات بشكل كبير في هجريبها الكيميائي وقدرتها على تعديل الحمض ومحتواها من الصوديوم ومذاقها وثمنها ، والمركبات المستخدمة عموماً هي أملاح الألمنيوم والمغنزيوم ، وكربونات الكالسيوم وبيكربونات الصوديوم

هيدروكسيد الألمنيوم تسبب الإمساك وهيدروكسيد المغنزيوم تسبب الإسهال ، لذلك تستخدم مشاركة مع بعضها.

الألجينات أوالسيميتيكون تشارك أحياناً مع مضادات المحموضة فهي تزيد لزوجة والتصاق المخاط بالطبقة المخاطية مما يؤمن طبقة تحمي المعدة من الحمض، وكذلك فإن الألجينات تشكل طبقة تطفوعلى سطح الطعام في المعدة فتمنع القلس المعدي إلى المريء.

تحذيرات :

يجب الإنتباه إلى مضادات الحموضة الحاوية على الصوديوم وذلك للسقمى الذين يحتمون منه (سقمى الضغط أوقصور القلب الاحتقاني).

يجب حتى لا تتم المعالجة ببيكربونات الصوديوم لمدة طويلة لأنها تسبب قلاءً استقلابياً.

يمكن حتى تؤدي مضادات الحموضة الحاوية على الألمنيوم بارتباطها مع الفوسفات إلى حدوث نقص في مستوى الفوسفات في الدم بالإضافة غلى إمكانية حدوث قلاء جهازي.

أما الأملاح الحاوية على المغنزيوم فهي لا تسبب قلاءً استقلابياً أوآثار جانبية أخرى لأن امتصاص شاردة المغنزيوم ضعيف.

مشابهات البروستاغلاندينات Prostaglandins

تحمي البروستاغلاندينات E وI السبيل الهضمي بتثبيط إفراز الحمض وتحريض إفراز المخاط والبيكربونات كما تزيد من التروية الدموية للمخاطية، ونقصها (بسبب التناول الزائد لمضادات الالتهاب غير الستيروئيدية NSAIDs) يسبب أذية في السبيل الهضمي ويمكن حتى يؤدي إلى القرحة .

من مشابهات البروستاغلاندين المستخدمة في العلاج :

الميزوبروستول Misoprostol :

وهومشابه ثابت للبروستاغلاندين E1 ويعطى فموياًُ ويُستخدم لتحريض شفاء القرحة ولمنع الأذية المعدية الناجمة عن تناول مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية .

يؤثر على الخلايا الجدارية في المعدة مثبطاً الإفراز الأساسي للحمض كما يثبط الإفراز التالي لتناول الطعام أوالمُحرَّض بالهيستامين أوالغاسترين أوالكافئين.

ومن التأثيرات غير المرغوبة :

الإسهال وتشنجات غير طبيعية ويمكن حتى تحدث تقلصات رحمية ، لذلك يجب حتى لا يعطى الميزوبروستول أثناء الحمل (إلا إذا كانت الغاية من إعطائه الإجهاض).

مضادات الموسكارين

ومنها الدي سايكلومين Dicyclomine

تستعمل كأدوية مساعدة في تدبير القرحة الهضمية ومتلازمة زولينجر إليسون خاصةً للسقمى المعندين على المعالجات النظامية.

تزيد هذه الأدوية من حركية المعدة والأمعاء والفعالية الإفرازية.

تأثيراته الجانبية تحد من استعماله ، ومن الأمثلة اللانظميات القلبية والاحتباس البولي.

الأدوية الواقية للمخاطية

وتسمى الواقيات الخلوية cytoprotective وتستخدم لوقاية المخاطية وتشكل حاجزاً فيزيائياً على سطح القرحة. ومنها :

البزموت الغرواني Colloid bismuth :

وتكون مستحضرات هذا المركب فعالة في التئام القرحات الهضمية ولها تأثير سمي على العصيات (فهي تستخدم في معالجة القرحة الناتجة عن الملوية البوابية H.pylori ) ويُعتقد حتى لها دوراً في تحريض اصطناع البروستاغلاندين وإفراز البيكربونات كما ترتبط بالببسين وتثبطه.

ومن الآثار غير المرغوبة : الغثيان والإقياء وشحوب لون البراز

السكرالفات Sucralfate :

وهوتعبير عن معقد من السكروز الكبريتي وهيدروكسيد الألمنيوم ويحرر الألمنيوم في وسط حمضي ، يملك شحنة سلبة فيرتبط بالزمر المشحونة إيجاباً كالبروتينات والبروتينات السكرية ... الخ ويمكن حتى يشكل معقدات هلامية مع المخاط مما يعيق من تخرب المخاط بالببسين ويضعف هذا الحاجز الفيزيائي انتشار الحمض ضمن المخاطية يمكن للسكرالفات كذلك حتى يحرض إطلاق البروستاغلاندينات والمخاط وإنتاج البيكربونات من مخاطية المعدة ، وكل هذه العوامل تساهم في حماية مخاطية المعدة.

يعطى فموياً وفي وسط حمضي يتعمل ويتحول إلى معجون لزج ويبقى 30 % منه في المعدة بعد مرور ثلاثة ساعات على إعطائه.

يثبط امتصاص بعض الأدوية كالكينولونات (نوع من أنواع المضادات الحيوية) والثيوفيللين والتيتراسكلين والديجوكسين والأمتربتيلين.

وبما أنه يحتاج لوسط حمضي ليتعمل فإن مضادات الحموضة تقلل من فعاليته