متلازمة المبيض متعدد الكيسات Polycystic Ovary Syndrome(PCOS) هي أحد أكثر الاضطرابات التي تصيب الجهاز الصماوي لدى الإناث حيث تصيب ما يقارب 5-10% من النساء بعمر (12 - 45 سنة) وهي من المسببات الرئيسية للعقم.

أعراض المتلازمة

ومظاهرها الرئيسية هي السمنة وغياب الإباضة (مسببة اضطرابات في الدورة الطمثية أوانقطاع الحيض amenorrhea) وظهور حب الشباب acne وارتفاع مستويات الاندروجين (هرومونات ذكورية). وتختلف الأعراض وشدة المتلازمة كثيراً بين النساء، وإن كانت أسبابها مجهولة فنفهم أنها ترتبط بكلاً من مقاومة الأنسولين والسكري والسمنة.

تسمية المتلازمة

من التسميات الأخرى لهذه المتلازمة متلازمة المبيض متعدد الكيسات (PCOs) وسقم تكيس المبايض (PCOD) وفرط أندروجينية المبيض الوظيفية ومتلازمة شتاين ليفنتال. تعتبر متلازمة المبيض متعدد الكيسات ، الاضطراب الغدي الأكثر شيوعاً، عند النساء في سن الإنجاب ، وتصيب حوالي 5-10% من هذا المجموع. وإن متلازمة المبيض متعدد الكيسات ، ليست اضطراب غدي تناسلي فحسب، عملى الرغم من ان جميع من فرط الأندروجينية والعقم، مشاكل تزعج المريضات الشابات، كذلك فإن العواقب الاستقلابية تُعتبر في آخر الأمر كارثة من ناحية الإمراضيات والوفيات، وعليه، فلابدّ من تشخيص باكر لأجل العلاج الملائم.

تكوين المبيض

- يتألف المبيض من جزأين أساسيين هما: اللب: Medulla . القشرة Cortex . والحدود الفاصلة بينهما ليست واضحة تماماً ويهجرب المبيض من خلايا منتجة في القشر، ومن منطقة موعّاة هي اللّب، وتمتلك هاتان المنطقتان نسيجاً ضاماً هيكلياً، يوجد فيه العروق الدموية، والأعصاب، والأجربة المبيضية (أجربة دوغراف) في مراحل مختلفة من التطور، وأجسام صفراء، وأجسام بيضاء. وإن الأجربة الابتدائية توجد غالباً في منطقة القشر، ويغطي قشر المبيض بشرة منتشة، تتألف من طبقة وحيدة من الخلايا المكعبة، وهي تلاحظ فقط في مراحل الحياة الأولى، أما فيما بعد فلا يتغطى سطح المبيض إلا بنسيج ضام، يُدعى الغلاف الأبيض. يحتوي المبيض لدى الفتاة حديثة الولادة، على 2-3 ملايين بوييضة أولية تقريباً يتناقص هذا العدد مع العمر، ليصبح عند البلوغ حوالي 5-6 آلاف بوييضة، ينضج منها ويخرج إلى قناة فالوب واحدة جميع شهر، وذلك بالتناوب بين المبيضين، طوال فترة النشاط الجنسي. في جميع شهر تبدأ إحدى الحويصلات الأولية، بالنمولتتحول إلى جريب دوغراف، حيث تتكاثر خلاياها المحببة، وتفرز السائل الجريبي الذي بدوره يدفع البوييضة الأولية Oocyte إلى أحد جوانب الجريب. تتوضع على جدار البويضة الأولية، منطقة شفافة Zona-pellucida ، محاطة بخلايا محببة تدعى الإكليل المشع Corona Radiate ، بينماقد يكون الجدار الداخلي لجريب دوغراف، مبطن بخلايا محببة بشكل أكثف معضلة الغشاء المحبب Membrane granulosa . وتتطور الخلايا خارج هذا الغشاء المحبب، لتشكل طبقة تدعى الغلاف الداخلي Theca interna ، والذي تكون مهمته إفراز الهرمونات. ينفجر جريب دوغراف الناضج عند الإباضة، من منطقة الإكليل المشعّ، فتخرج منه البويضة، لتتابع رحلتها في قناة فالوب حيث يحدث الإلقاح، أما الجريب فينخمص ، وتتحول الخلايا المحببة إلى خلايا ملوتنة Luteal.Cells ، والغلاف الداخلي إلى غلاف لوتيني Lutein - Theca ، وبذلك يظهر الجسيم الأصفر، ليفرز الأستروجين والبروجسترون، ويستمر بمهمته حتى الشهر الثالث من الحمل حيث تكتمل المشيمة، وتأخذ دوره في الإفراز، أما إذا لم يحدث الحمل، فسوف تتناقص الهرمونات المفرزة من الجسيم الأصفر الذي يضمر بدوره، متحولاً إلى ندبة ميتة، تُعهد بالجسم الأبيض، وبذلك يحدث الطمث. على الرغم من عدم وضوح الآلية الإمراضية لمتلازمة المبيض متعدد الكيسات، إلا أنه يمكننا تلخيص مجمل ==الأسباب المتهمة على الشكل الآتي== 1- اضطرابات في المحور النخامي – الوطائي: Hypothalamic –Pituitary abnormalities 2- فرط الأندروجينية Hyperandrogenism . 3- الاضطرابات المبيضية:Ovarian abnormalities . 4- شذوذات في الأستروجين: Abnormalities of Estrogen . 5- الشذوذات الكظرية Adrenal abnormalities . 6- الشذوذات المحيطية peripheral abnormalities . 7- المقاومة على الأنسولين، فرط الأنسولينيمية: Insulin resistance and hyperinsulinemia 8-شذوذ أنظيمي

الاضطرابات الطمثية وصعوبات الحمل

تُعدّ الاضطرابات الطمثية من أكثر الأعراض شيوعاً، ويمكن لها حتى تظهر بأحد المظاهر التالية: 1- غزارة في الطمث: حيث يُعتبر النزف الغزير من أشيع أعراض PCOS . 2- قلة في كمية الطمث. 3- تطاول في الدورات الطمثية. 4- تعدد الطموث: وتُعتبر من المظاهر الأقل شيوعاً، بحيث تكون مدة الدورة الطمثية الواحدة أقلّ من 21 يوم. 5-انقطاع طمث بدئي: أي عدم حدوث الطمث، ونراه في حوالي 10% من المريضات. 6-انقطاع ثانوي: أي غياب الطمث لفترة تزيد عن ثلاثة شهور ويحدث بنسبة 75%. وباللقاء، فقد نلاحظ دورات طمثية طبيعية عند 20-25% من مريضات هذه المتلازمة. تعاني أيضاً مريضات هذه المتلازمة من صعوبات في الحمل ، وسبب ذلك هوعدم حدوث الإباضة. ويبقى مثار للجدل، فيما إذا كان معدّل الإجهاضات يزداد في هذه المتلازمة أولا.

أعراض فرط الأندروجينية

سن البدء عادة هوعند البلوغ، وعادة ما تتطور آثار فرط الأندروجين ببطء مع الوقت. وتتضمن المظاهر السريرية لفرط الأندروجين: - الشعرانية. - العدّ. - حاصة ذكورية المظهر. - ونادراً ما نجد مظاهر استرجال (خشونة في الصوت، زيادة في الكتلة العضلية، ضخامة في البظر). الشعرانية:

تحدث بنسبة 70-80% تقريباً من مريضات PCOS تأخذ توزع ذكوري في المناطق المعتمدة على الأندروجين: الذقن، أمام القصّ، السرّة، العجز، الشفة العلوية، السبلة الخدية، الهالة حول الحلمة. مع تطور بارزومؤكد للشعر في منطقة العانة وأعلى الفخذين. العدّ: يحدث العدّ في واحد أواثنين من أصل ثلاثة مريضات، مع الانتباه لكون العدّ الكيسي الشديد الثابت هوعادة معتمد على الأندروجين. الحاصة: هي المظهر الأكثر ندرة في متلازمة المبيض متعدد الكيسات.

البدانة

تُعتبر البدانة من المظاهر السريرية الشائعة في متلازمة المبيض متعدد الكيسات، حيث تبلغ نسبة حدوثها 50-65% على الأقل، ولكن ليس بالضرورة وجودها. تأخذ البدانة مظهراً ذكورياً (توزع مركزي)، وتُعرَّف البدانة الذكرية بـ: زيادة نسبة الخصر /الورك > 0.8. وإن هذه البدانة متعلقة بـ: 1- زيادة التستوسترون في البلازما. 2- نقص الغلوبولين الرابط للهرمون الجنسي. 3- فرط الأنسولينمية. 4- اضطراب في تحمّل السكر. 5- مخطط ليبيدي شاذّ. 4- PCOS والمتلازمة الاستقلابية :

عادة ، ما تتطور المشاكل الاستقلابية مع العمر، وبشكل نوعي فإن متلازمة المبيض متعدد الكيسات تجعل المريضات عرضة لخطورة عالية لتطوير المتلازمة الاستقلابية ، والتي تتكون من: 1- الداء السكري من النمط II . 2- صيغة ليبيدية شاذة. 3- ازدياد في التوتر الشرياني. 4- اضطراب قلبي وعائي. 5-خطورة زائدة لسرطان المبيض، وسرطان بطانة الرحم الاختلاطات:

الإنجاب

1- العقم: إذا الارتباط مابين متلازمة المبيض متعدد الكيسات والعقم واضح بشدة، حيث حتى متلازمة المبيض متعدد الكيسات تنتمي لأكثر العوامل المسببة لـ اللاإباضة المزمنة، وهذه الأخيرة مسؤولة بدورها عن حدوث العقم عند 40% تقريباً من النساء. وبالإضافة لـ اللاإباضة المزمنة، هناك مجموعة عوامل أخرى نذكر منها: معدلات الخصوبة المنخفضة في الحالات التي تتم معالجتها بمحرضات الإباضة (كلوميفين سيترات، موجهات الأقناد). 2- الإجهاضات المتكررة: تزداد نسبة حدوث الإجهاضات بمعدل ضعفين، والآلية حتى الآن غير مفهومة بشكل جيد. 3- المشاكل الطمثية: تتراوح من انقطاع طمث حتى نزف رحمي غير وظيفي. في متلازمة المبيض متعدد الكيسات لا تتمّ معاكسة تأثير الأستروجين على البطانة الرحمية، وهذا عائد لـ: 1- النقص الحاصل في البروجسترون الدوري/ بسبب حالة اللاإباضة المزمنة/، الضروري لتمايز البطانة الرحمية وسحب النزف. 2- مستويات الأندروجين المرتفعة تستطيع التحول في المحيط إلى أستروجين وخاصة أسترون حتى في غياب وظيفة المبيض الطبيعية. B . من الناحية الاستقلابية:

1- الداء السكري من النمط II : توجد خطورة إشارة لتطور الداء السكري من النمط II عند مريضات هذه المتلازمة، حيث حتى 20-40% من المريضات البدينات لديهن اضطراب في تحمل السكر أوسكري من النمط II ، وعادة ما تتطور في العقد الثالث أوالرابع من العمر. الآلية:

تؤدي المقاومة على الأنسولين لازدياد إفراز الأنسولين كآلية معاوضة وذلك لحث إدخال الغلوكوز للخلايا، لكن عندما يصبح إفراز الأنسولين ضعيفاً، ولا يكفي لضبط هجريز الغلوكوز ضمن الحدود الطبيعية، يفترض أن تبدأ أعراض الداء السكري من النمط II بالظهور. بالإضافة لذلك فإن هؤلاء المريضات عرضة لتطوير سكري حملي. 2-اضطراب في استقلاب الشحوم: يلاحظ ازدياد في الشحوم الثلاثية عند مريضات هذه المتلازمة، والتي تدخل بدورها في تصنيع VLDL (Very low density lipoproteine) . كذلك هناك نقص في الأبوبروتين A1 (العنصر الرئيسي في HDL ). وبالنتيجة VLDL (Very low density lipoproteine) . TG (الشحوم الثلاثية). HDL (High density lipoprotein) . ويُعدّ هذا الشذوذ في استقلاب الشحوم، السبيل الرئيسي لتشكيل الخلايا الرغوية، والعصيدة الدموية، وما ينتج عنها من أمراض قلبية وعائية. 3- اضطرابات استقلابية أخرى: 1- تشحم كبدي غير كحولي. 2- شذوذ في البروتين الارتكاسي. C - دار الشرايين الإكليلية: - تُعتبر المقاومة على الأنسولين إحدى السببيات السقمية للمتلازمة الاستقلابية الموصوفة حديثاً لـ:

• محيط الخصر > 35.
• HDL
• tg
• التوتر الشرياني > 13/8.
• السكر الصيامي > 100نغ/دل.

وبالتالي ومع وجود البدانة، والمقاومة على الأنسولين، والصيغة الليبيدية الشاذة، تزداد معدلات حدوث الداء الإكليلي عند مريضات متلازمة المبيض متعدد الكيسات، بمعدل 2-5 أضعاف، وذلك في أعمار متقدمة. - كذلك فقد سُجّل عند مريضات PCOS ، معدلات حدوث عالية لتضيق الأوعية الإكليلية، وأنهن يعانين أكثر من غيرهن من تضيق غير تام في الأوعية الكبيرة. - أما فيما يخصّ احتشاء العضلة القلبية، فلم تُسجّل خطورة زائدة، والدراسات حول ذلك ما زالت قيد البحث. - وعلى الرغم من وجود عوامل الخطورة القلبية الوعائية، فإنه من غير المعروف فيما إذا كانت مريضات هذه المتلازمة تحت خطورة زائدة، لمراضة ووفيات متعلقة بالداء القلبي الوعائي.

سرطان بطانة الرحم Endometrial Cancer

إن غياب انتظام الدورات المحرّض بسحب البروجسترون، قد يقود إلى فرط تصنيع في بطانة الرحم، مع حدوث نزف غير مُسيطر عليه، بالإضافة إلى خطورة نسبية لتطور سرطان بطانة الرحم. ومن الجدير بالذكر، حتى معدل حدوث سرطان بطانة الرحم عند مريضات PCOS ، يبلغ أربعة أضعاف معدل حدوثه عند النساء الطبيعيات. ومن ميّزات سرطان بطانة الرحم عند مريضات هذه المتلازمة، هوظهوره في أعمار مبكرة (في العشرينات).

الاضطرابات النفسية

الاضطرابات النفسية المسجلة محدودة، حيث وُجدت معدلات حدوث عالية للاكتئاب عند مريضات هذه المتلازمة، مع تناقص في نوعية الحياة، وبالإضافة لذلك، قد تكون اضطرابات الطعام مسيطرة. تشخيص متلازمة المبيض متعدد الكيسات Diagnosis : أول اجتماع عقدته منظمة الصحة العالمية حول متلازمة المبيض متعدد الكيسات PCOS كان عام 1990، وفيه أقرت أنه لتشخيص PCOS لابدّ من تواجد عسر وظيفة إباضية، ودليل فرط أندروجيني مبيضي المنشأ سريري أومخبري، مع غياب وجود أي سبب آخر لفرط الأندروجينية . لكن بدءاً من هذا التاريخ أخذت الدراسات العالمية تنبه إلى حتى أعراض PCOS قد تكون أوسع مما تمّ الاتفاق عليه، فالمريضات اللواتي لديهنّ دورات طمثية طبيعية مع أعراض فرط أندروجينية، ومبيض متعدد الكيسات يشكلن جزءاً من المتلازمة، كذلك الأمر بالنسبة للمريضات اللواتي لا يملكن أي مرشد لفرط الأندروجين لكن يعانين من عسر وظيفة إباضية ولديهن مبيض متعدد الكيسات. وعليه، تظل PCOS متلازمة لا يكفي لتشخيصها مرشد واحد، فكان اجتماع Rotterdam عام 2003. التشخيص عام 2003 (اثنان من أصل ثلاثة):

1- اضطرابات طمثية و/أولا إباضة. 2- مرشد سريري و/أومخبري لفرط الأندروجين. 3- مبيض متعدد الكيسات. مع استبعاد الأمراض الأخرى المسببة لفرط الأندروجين. وعليه، فلابدّ من موجودات سريرية و/أومخبرية وشعاعية لتأكيد التشخيص ونفي الأسباب الأخرى. 1- الاستجواب والفحص الفيزيائي: History and General Examination

الاستجواب

أخذ سيرة سريرية طمثية مفصّلة، والسؤال حول بدء وفترة ظهور أعراض فرط الأندروجين. توصف متلازمة المبيض متعدد الكيسات بشكل نموذجي بـ: 1- عدم انتظام طمث مزمن. 2- تطور بطيء لأعراض فرط الأندروجينية. أما التغيرات المفاجئة، فيجب حتى تنذر الباحث لآليات سقمية أخرى محتملة. كذلك يجب الانتباه في السيرة السقمية لمعلومات أخرى مهمة منها: سيرة عائلية أوشخصية لفرط تصنع خلقي متأخر البدء، أوأدواء استقلابية. 2- الفحص الفيزيائي: يجب حتى يتضمن تقييم لـ:

• ضغط الدم.
• مشعر كتلة الجسم BMI .
• محيط الخصر.
• فحص الجلد، وذلك للبحث عن:

1- علامات المقاومة على الأنسولين (شواك أسود، زوائد جلدية). 2- علامات فرط الأندروجين (شعرانية، عدّ، حاصة ذكورية).

الفحص النسائي

إن ضخامة البظر الخفيفة عرض ليس بغير شائع، لكن الضخمة الهامة تزيد من احتمال وجود استرجال. 2-الفحص بالأمواج فوق الصوتية: Ultrasound 1- الإيكوالحوضي. 2- الإيكوعبر المهبل. 1- الإيكوالحوضي: Pelvic ultrasound examination :يختلف المظهر الشعاعي للمبيض باختلاف الأشخاص، فبإمكاننا مصادفة مظهر مبيض متعدد الكيسات عند 20% من النساء الطبيعيات، بدون وجود أية دلائل على سوء وظيفة طمثية أوأية مظاهر لفرط الأندروجينية. وإن مظهر المبيض الشعاعي كمعيار تشخيصي لايزال موضع نقاش حيث يوصف المبيض متعدد الكيسات بوجود: عشرة أوأكثر من الكيسات بقطر < 10مم ضمن مبيض متضخم، مع زيادة هامة في اللحمة المركزية تصطف بشكل يأخذ منظر القلادة أوعقد اللؤلؤ وذلك في الطور الجريبي الباكر (أول 2-5 أيام م بدء الدورة). وبالتالي فإن وجود المظهر الشعاعي للمبيض متعدد الكيسات غير ضروري لوضع التشخيص. 3- الفحوص المخبرية: Laboratory evaluation

1- العيارات المصلية لكل من الهرمون الملوتن، والحاثّ الجريبي، والنسبة بينهما، ويجب حتى تكون القيم: LH >عشرة وحدة /ل. LH / FSH > 2 2- قياس مستويات التستوسترون الكلي أوالغلوبولين الرابط للهرمون الجنسي SHBG ، لاستقصاء وجود فرط أندروجينية، أولاستبعاد الأورام المفرزة للأندروجين. وللتشخيص يجب الأخذ بعين الاعتبار حتى تكون القيم على الشكل الآتي: التستوسترون الكلي > 2.5 م.مول/ل. التستوسترون الحرّ > 4. الأندروستنديون > 10م. مول/ل. 3- ولتشخيص متلازمة المبيض متعدد الكيسات، يجب استبعاد: 1- فرط تصنع قشر الكظر الخلقي متأخر البدء، وذلك عبر معايرة 17-هيدروكسي، بروجسترون. 2- الاضطرابت الدرقية عبر معايرة TSH . 3- فرط البرولاكتين (عبر معايرة برولاكتين الدم). 4- متلازمة كوشينغ. 4- فحوص دموية أخرى: الكولسترول الكلي. HDL (High Denisity Liporpteine ) . الشحوم الثلاثية TG . اختبارات الغلوكوز : أساسية لأجل استبعاد اضطراب تحمل السكر أوالسكري من النمط II . قياس الأنسولين، والمقاومة على الأنسولين:

يمكننا اقتراح وجود مقاومة على الأنسولين، بناءً على الموجودات السريرية التالية: وجود بدانة مركزية بحيثقد يكون BMI > 30 كغ/م2 ، شواك أسود. أما المعيار المضىي لقياس حساسية الأنسجة للأنسولين فهو: -Hyper insulinemic –euglycemic clamp ولكن ولسوء الحظ فإن هذه التقنية بحاجة دفش وريدي ثابت للأنسولين، وبالتالي فهي غير عملية سريرياً. ولكن ولحسن الحظ توجد طرق عديدة لتقييم حالة الحساسية على الأنسولين ، تتضمن: قياس سويات الأنسولين الصيامية، وبعد ساعتين من تناول 75 غ غلوكوز. أما الكيفية التي لاقت رواجاً عاماً فهي قياس النسبة مابين السكر الصيامي والأنسولين بحيثقد يكون السكر الصيامي /الأنسولين < 4.5. 4- استقصاءات أخرى:

1- تنظير حوضي. 2- تصوير طبقي محوري. 3- تصوير بالمرنان المغناطيسي. 4- تنظير الرحم مع أخذ خزعة من البطانة الرحمية : ويمكن استعمال هذا الإجراء لاستقصاء النزف المهبلي غير المفسّر.

العلاجTreatment

في عام 1930 عثر جميع من Stein وCohen حتى الخزعة المبيضية الإسفينية قد أدت إلى عودة انتظام الطمث، وأحياناً إلى حدوث الحمل، ولكن لسوء الحظ، عادت هذه المتلازمة للظهور عند أغلب المريضات. إن المعطيات الجديدة التي تهتم بالآلية الإمراضية والعلاج، قد غيّرت من استراتيجيات علاج متلازمة المبيض متعدد الكيسات. إن علاج متلازمة المبيض متعدد الكيسات، كان دائماً عملية معقدة، وهذا يعود للمجال الواسع من الموجودات السريرية. والاستراتيجية العلاجية الناجحة تتضمن ثلاثة تحديات سريرية نموذجية : 1- المقاومة على الأنسولين. 2- الاضطرابات الطمثية المترافقة مع اللاإباضة. 3- أعراض فرط الأندروجينية مثل الشعرانية. حيث توجد معطيات جديدة حول استخدام العوامل المحسسة للأنسولين في علاج فرط الأنسولينمية المشاهد في متلازمة المبيض متعدد الكيسات. الاستجابة العلاجية بطيئة، والتحسّن في القيم المخبرية يسبق التحسّن السريري بحوالي 6-9 شهور. العلاجات غير الدوائية: 1- إنقاص الوزن. 2- الحمية. 3- التمارين الرياضية. العلاج الدوائي: 1- مانعات الحمل الفموية والبرجستينات الدورية. 2- كلوميفين سيترات. 3- موجهات الأقناد. 4- مشاهبات GnRH . 5- مضادات الأندروجين. 6- الميتفورمين. 7- التيازولييدنيديونات . 8-D -شيرو-أنيوزيتول. 9-الغلوكوكورتيكوئيدات. 10-نالهجرسون .

العلاج غير الدوائي

يجب على المريضات البدينات حتى يخضعن لبرامج إنقاص وزن وذلك لإنقاص حالة فرط الأنسولينيمية وآثارها على فرط الأندروجينية، وإن إنقاص الوزن الناجح بإمكانه حتى يُرجع عملية الإباضة ويُحسّن من درجة الشعرانية . كما وتشير موجودات الكثير من الباحثين إلى حتى مريضات متلازمة المبيض متعدد الكيسات (PCOS) ، يستفدن من تحديد كمية الحريرات (حتى ولولم يرافقها نقصان في الوزن). وإن تغيير نمط الحياة هذا يقود إلى النتائج الآتية: 1- تحسن في الحساسية على الأنسولين. 2- تعديل المستويات البلازمية من الأنسولين. 3- عودة موجهات الأقناد لطبيعتها. 4- عودة مستقلبات الأندروجين لطبيعتها. 5- تعديل فعاليات P.450 و17- a هيدروكسيلاز. 6- كذلك يمكن للحمية في PCOS حتى تُنقص من مستويات 17-هيدروكسي. بروجسترون. 7-وأكثر من ذلك، فبعد إنقاص BMI (مشعر كتلة الجسم) ، تتحسن الصيغة الليبيدية، وهذه الحقيقة هامة، وذلك بسبب حتى الاضطرابات من مثل: HDL TG هي شائعة في مريضات PCO 8-زوال الشواك الأسود، وعودة الإباضة . وعليه، فإن تعديل نمط الحياة، نصيحة لازمة في علاج العقم، وهي خطوة أولى قبل إعطاء محسسات الأنسولين. حيث وُجد ان فقدان 5-7% من الوزن، يُنقص من تحول اضطراب تحمل السكر إلى سكري نمط II . كما ويجب على مريضات متلازمة المبيض متعدد الكيسات، تجنب التدخين، وذلك لكونه: - يزيد من الخطورة الوعائية. - ويفسد حساسية النسج للأنسولين.

العلاجات الدوائية

مانعات الحمل الفموية والبروجستينات الدورية

Oral Contraceptives and cyclic progestins تعتبر مانعات الحمل الفموية (OCP.S) الخط العلاجي الأول عند مريضات PCOS اللواتي لا يرغبن بالحمل. والآليات التي تؤثر بها OCP.S في PCOS معقدة وتضم: 1- إنقاص إفراز LH . 2- تثبيط إنتاج الأندروجين الكظري والمبيضي. 3- إنقاص القسم الحرّ من الأندروجين، وذلك بشكل ثانوي لزيادة إنتاج الغلوبولين الرابط للهرمون الجنسي في الكبد. إن البروجستينات الموجودة في OCP.S تمتلك تأثيرات واقية للبطانة الرحمية، ولقد أُثبت حتى OCP.S تُنقص من خطورة سرطان البطانة الرحمية. وإن نتائج استخدام OCP.S في معظم الحالات تتضمن: 1- تخفيف مظاهر العدّ والشعرانية. 2- عودة انتظام الدورات الطمثية. 3- تراجع الحاصة ذكورية المظهر. وتعتمد التأثيرات على جرعة الأستروجين الموجودة في الدواء. تمتلك OCP.S تأثيرات أكبر على العدّ والشعرانية مقارنة مع الميتفورمين وتأثيراها على السكر والشحوم لا تزال مثار للجدل.

البروجستينات الدورية

- تقوم بتنظيم الدورات. تُنقص من خطورة سرطان البطانة الرحمية. وعلى عكس OCP.S لا تثبط إنتاج الأندروجين المبيضي. 2- كلوميفين سيترات Clomiphene Citrate : تُعتبر مضادات الأستروجين، الخط العلاجي الأول لتحريض الإباضة، وأكثرها شيوعاً: الكلوميفين سيترات. والآلية التي يعمل بها هذا الدواء هي قيامه بدور معدل انتقائي لمستقبلات الأستروجين، ويمتلك ألفة عالية لمنطقة الوطاء. ويعمل من خلال إحداثه لحالة نقص كاذب في الأستروجين، والذي بدوره يغيّر من تواتر نبضات GnRH . غالباً ما نبدأ بجرعة 50مغ/يوم عن طريق الفم، لمدة خمسة أيام متتالية، وذلك بدءاً من اليوم 2 أو3، أواليوم 3-5 من بدء الدورة الطمثية. وفي حال المقاومة على هذا الدواء، يمكننا حمل الجرعة حتى 150 أو200 مع/يوم وينصح هنا بالمشاركة مع الديكساميتازون. وإن نتائج العلاج بالكلوميفين سيترات يمكن تلخيصها بـ: - زيادة إفراز FSH . - تحريض نموالجريبات. - حدوث الإباضة بنسبة 75-80%. - أما بالنسبة لحدوث الحمل، فالنتائج متغايرة (30-70%). من أبرز الآثار الجانبية التي نصادفها أثناء تطبيق هذا العقار: متلازمة فرط التنبيه المبيضي، ولكن هذه الأخيرة تحدث أكثر عند العلاج بموجهات الأقناد.

موجهات الأقناد : Gonadotropins

عند بعض الباحثين، تعتبر موجهات الأقناد، الخط العلاجي الأول، في حالة المقاومة على الكلوميفين سيترات، وحديثاً يستطب استخدامها فقط في حالة فشل العلاج بالميتفورمين. وتتضمن موجهات الأقناد المستخدمة حديثاً: (HMG) Human menopausal ganadotropin -1- . موجهات الأقناد البشرية المستخلصة من بول النساء ما بعد الإياس (HMG) : والتي تحوي 75 وحدة من FSH و75 وحدة من LH 2- - الـ Follitropin النقي (u.FSH) المُستخلص عبر عمليات الهندسة الوراثية على البول، وهوجزئياً مجرّد من الـLH . ومن أبرز الآثار الجانبية هي: متلازمة فرط التنبيه المبيضي مع احتمال حدوث حمول متعددة، وهي أكثر مصادفة مع HMG .

مضادات الأندروجينات Antiandrogens

طريقة العمل: تثبيط ارتباط التستوسترون ودي هيدروتستوسترون مع المستقبل الأندروجيني، وتتشارك هذه المجموعة من الأدوية بخطورة تشوه الأجنة لذلك يجب حتى تستخدم مع وسيلة أكيدة لمنع الحمل عند الإناث في طور الإنجاب. أولاً: السبيرنولاكتون Spirnolactone : هومضاد أندروجيني قوي، يقوم بصورة أساسية بتثبيط ارتباط التستوسترون مع المستقبل، كما أنه يؤدي إلى تثبيط هجريب التستوسترون من المبيض. الجرعة: إذا الجرعة البدئية هي 50مغ/مرتين في اليوم، ويمكن حتى تصل إلى جرعة كلية 200مغ/جرعة يومية. ويحتاج على الأقلستة أشهر لكي يبدأ بالتأثير. ويوجد الكثير من الدراسات التي أظهرت فعاليته في علاج الشعرانية. التأثيرات الجانبية: الغثيان والتعب والصداع ودورات طمثية غير منتظمة والتثدي، كما يوجد خطورة في حدوث ازدياد البوتاسيوم في الدم خاصة عند مريضات القصور الكلوي، ومن الضروري إشراكه مع مانعات الحمل الفموية لسببين: الأول: لمنع الحمل، ذلك أنه يؤدي إلى تشوه في الأجنة. الثاني: للتغلب على اضطرابات الدورة الطمثية. التداخلات الدوائية: ينقص من تأثير مضادات التخثر، أما المدرات الحابسة للبوتاسيوم فإنها تزيد من سميته. الحمل: D . ثانياً: Cyproterone acetate : له فعالية بروجسترونية قوية وفعالية مضادة للأندروجين ضعيفة. وهويقوم بتثبيط ارتباط التستوسترون وDHT مع مستقبل الأندروجين كما يقوم بتثبيط موجهات الأقناد Gonadotrophins . يتشارك مع الأستروجينات للحفاظ على دورة طمثية منتظمة ولمنع الحمل، وهذه المشاركة فعالة أيضاً في علاج العد وهي : تتضمن Cypraterone acetate مع Ethinyl estradiol . الجرعة: 50-100مغ/اليوم من cypraterone acetate مع 0.05مغ/اليوم من ethinyl estradiol . التأثيرات الجانبية: غثيان ونزف وصداع واكتئاب وألم في الثدي، ويمكن حتى يؤدي إلى التهاب كبد قاتل. ولم يسمح باستخدامه في الولايات المتحدة الأمريكية. التداخلات الدوائية: غير مسجلة. الحمل: X (مشوه للأجنة). ثالثاً: Flutamide : وهوحاصر لمستقبل الأندروجين ويستخدم بصورة واسعة في المعالجة الهرمونية لسرطان البروستات، وهوبنفس فعالية السيرنولاكتون وإن كانت هناك بعض الدراسات التي تشير إلى أنه أكثر فعالية. إذا Flutamide : مضاد أندروجين نوعي قوي غير ستروئيدي بدون فعالية أستروجينية أوبروجسترونية أوقشرية. وإن العلاج بالفلوتاميد يُنقص من درجة الشعرانية، ويزيد من انتظام الدورات الطمثية، وربماقد يكون غير فعال في تحسين حساسية النسج للأنسولين. الجرعة: 125-500مغ/اليوم. التأثيرات الجانبية: يؤدي إلى التهاب كبد صاعق. التداخلات الدوائية: غير مسجلة. الحمل : D ). رابعاً: Finasteride : مثبط للأنزيمخمسة –ألفا هيدروكسيلاز النمط II وهوموافق عليه للاستخدام في حالات ضخامة الموثة الحميدة والحاصة ذكرية النموذج وهويقوم على حصر تحويل التستوسترون إلى دي هيدروتستوسترون. وبالتالي يخفف من مظاهر الاسترجال عند مريضات متلازمة المبيض متعدد الكيسات. الجرعة: خمسة مع/اليوم. التأثيرات الجانبية: التهاب كبد. الحمل: X ( مشوه للأجنة).

شادات الهرمون المطلق لموجهة القند

Gonadotrophin-releasing hormone agonist (GnRH Agonists) Leuprolide: إن شادات GnRH الطويلة الأمد تُنقص من إفراز موجهات الأقناد، وبالتالي تؤدي إلى إنقاص التحريض المبيضي، وبالتالي إلى إنقاص جميع من التستوسترون والأستروجين. لذلك تُعطى هذه الأدوية بالمشاركة مع مانعات الحمل الفموية التي تحوي الأستروجين وProgestine . الجرعة: 3.75مغ/العضل /الشهر. لمدةستة شهور. تستخدم عند النسوة اللواتي لديهن شعرانية شديدة، أوفي الحالات التي لم تستجب للأدوية السابقة. التأثيرات الجانبية: هبات ساخنة، ونقص الكثافة العظمية، والتهاب مهبل ضموري. الحمل: X (مشوه للأجنة).

الستيروئيدات القشرية الجهازية: Glucocorticoids

إن استخدام الستيروئيدات القشرية الجهازية، يفترض أن يؤدي إلى نقص في مستويات الأندروجينات عند الغالبية العظمى من النساء، وهي تفيد بصورة أكيدة في معالجة الشعرانية الناجمة عن فرط تنسج الكظرين الخلقي. أما الأسباب الأخرى فيفضل إشراكها مع مضادات الأندروجين. وتوجد بعض الدلائل التي تشير لكون العلاج المشارك مابين الديكساميتازون والكلوميفين سيترات، فعال في تحريض الإباضة طالما وجود مقاومة على الكلوميفين سيترات. وتُستخدم بجرعات منخفضة: 2.5مغ من Prednisone أو0.25 مغ من الديكساميتازون وقت النوم. وعند استخدام الجرعات المنخفضة تكون التأثيرات الجانبية قليلة، أما في الجرعات العالية فإنها تؤدي إلى تأثيرات جانبية هامة (كوشينغ وزيادة الوزن، وتخلخل العظام، وعدم تحمل السكر، واضطراب في الضغط الشرياني، وبعض الأدواء الوعائية). الحمل : C (لم يفهم بعد للاستخدام خلال فترة الحمل).

D –شيرو-انيوزيتول : D-Chrio-Inositol

أظهرت الدراسات الحديثة، وجود وسائط فعالة تتواسط بعضاً من تأثيرات الأنسولين، ونذكر من هذه الوسائط: اينوزيتول فوسفوغليكان (INS-1) . وإن عوز واحدة من هذه الوسائط يُسهم في حدوث المقاومة على الأنسولين عند مريضات PCOS . وإن إعطاء INS-1 بجرعة يومية 1200مغ يؤدي إلى : - إنقاص المستويات المصلية للتستوسترون. - زيادة تراكيز الغلوبولين الرابط للهرمون الجنسي (SHBG) . - تحريض الإباضة. ومن الجدير بالذكر، حتى الأدوية المحسسة للأنسولين، تزيد من إطلاق INS-1 وتحسن فعالية الأنسولين عند مريضات PCOS .

مضادات مستقبلات المخدرات (نالهجرسون): Opiate Receptor antagonists (Naltrexone)

إن هذه الأدوية مجرّدة من أية تأثيرات هامة على LH والأندروجين، وبالرغم من ذلك فلقد لوحظ بعض التحسن في تحريض عملية الإباضة، والسبب في ذلك هوإنقاص مستويات الأنسولين، عبر إحداث تصفية زائدة له. ولقد أظهرت الكثير من الدراسات حتى إضافة النالهجرسون إلى الكلوميفين سيترات (في حال المقاومة على الكلوميفين سيترات)، يحرض الإباضة بنسبة 86%، ويزيد من معدلات حدوث الحمل في 55% من الحالات.

وصلات خارجية

• 4women.gov Polycystic Ovarian Syndrome (PCOS)
• The University of Chicago Center for Polycystic Ovary Syndrome
• Polycystic Ovarian Syndrome Association of Australia POSAA
• PCOS Foundation

المصادر

• مسقط أخبار الطب

المراجع