النزف الولادي Obstetrical hemorrhage يشير إلى أي نزف حاد خلال الحمل أوبعد الولادة. النزف قد يحدث مهبلي أوالداخلي في جوف البطن. عادة النزفقد يكون بسبب متعلق بالحمل، لكن بعض أنواع النزفقد يكون من مسببات أخرى. يعتبر نزف التوليد من أكبر مسببات وفاة الأم.

لذلك لا تعّد من النزوف الولادية الحادثة في أثناء الحمل بسبب آخر كالنزف الحادث عن إصابة الحامل بسرطان عنق الرحم مثلاً.

أنواع النزف

وهومن أبرز مسببات وفاة الأم ويعتبر من أبرز الحالات الطارئة في طب التوليد

نزف الحمل المبكر

النزف المبكر يشير إلى أي نزيف خلال أول 20 أسبوع من الحمل. الإجهاض والحمل خارج الرحم والحمل العنقودي هم من أكثر مسببات النزف المتعلقة بالحمل شيوعا. من المسببات التي لا تتعلق بالحمل قد تكون بسبب أورام أوصدمة. في أولعشرة إلى 14 يوم من الحمل, قد يحصل نزيف مهبلي طبيعي بسبب الغرس.

ـ الإجهاض abortion: هوخروج محصول الحمل قبل بلوغه الفترة التيقد يكون فيها قابلاً للحياة (عمر الحمل أقل من 180 يوماً أووزن الجنين أقل من 500غ).

أسباب الإجهاض كثيرة بعضها في الحامل (منها الأسباب الخلقية في الرحم وأورام الرحم ونفوذ فوهته الباطنة، والقصور الهرموني النخامي أوالمبيضي أوالدرقي، ونقص التغذية والأمراض الخمجية والسكري والرضوض) وبعضها في محصول الحمل (منها الشذوذات الصبغية والحمول المتعددة).

أول ما يشير إلى بدء حدوث الإجهاض النزف الذي يبدأ بسيطاً ثم يشتد تدريجياً ويرافقه الألم وتسمى هذه الفترة «التهديد بالإجهاض»، وقد تفيد المعالجة هنا إذا كان السبب عارضاً ومحصول الحمل سليماً فتتوقف الأعراض وتتراجع ويكمل الحمل سيره، أولا تفيد المعالجة ويزداد النزف ويشتد الألم وتسمى هذه الفترة «الإجهاض الوشيك»، وتؤدي تقلصات الرحم ـ التي يشير عليها الألم ـ إلى فتح عنق الرحم وتسمى هذه الفترة «الإجهاض في طور الحصول»، ثم يندفع محصول الحمل جميعه خارج الرحم ويكون الإجهاض عندها «تاماً»، أوتظل في الرحم أقسام من محصول الحمل ويكون الإجهاض «ناقصاً» ويستمر النزف والألم في هذه الحالة حتى تُستخرج البقايا صنعياً.

ـ الرحى العدارية :hydatidiform وهي استحالة الزغابات الكوريونية استحالة كيسية، وإذا استولت هذه الاستحالة على جميع الزغابات قيل: إذا الرحى كاملة، أما إذا استولت على جزء من الزغابات وبقي قسم من المضغة يكمل سيره فينطق: إذا الرحى ناسيرة وترافق حينها جنيناً حياً يستمر حتى نهاية الحمل.

تُرى الرحى الكاملة بشكل كتلة كبيرة رخوة القوام ذات لون وردي، مؤلفة من عدد كبير جداً من الكيسات التي تشبه حبات العنب التي يراوح قطرها بين أقل من ملمتر وبضعة عشر ملمتراً يتصل بعضها ببعض بنبيبات دقيقة فتشبه الكتلة جميعها عنقود العنب، ولذلك يسمي العامة هذه الآفة «الحمل العنقودي».

أسبابها غير معروفة ويغلب حتى تكون ناجمة عن عيب صبغي.

من أعراض الرحى النزف المختلف الكمية عدا شدة الأعراض الودية في بدء الحمل وزيادة حجم الرحم التي لا تتناسب مع سن الحمل وارتفاع مستوى المنميات التناسلي BHCG ارتفاعاً كبيراً، وما يؤكد الآفة الفحص بالصدى أوانطراح عنبات الرحى الوصفية مع الدم النازف ورؤيتها بالعين المجردة.

يجب إفراغ الرحم حين تشخيص الرحى العدارية، والتأكد من فراغها الكامل ثم متابعة الحامل بعيار المنميات التناسلية بفترات قصيرة والتأكد من هبوطها إلى الحد الطبيعي. ويدل عدم هبوطها واستمرار النزف على تحول الرحى إلى ورم خبيث هوالورم الكوريوني الظهاري chorioepithelioma.

ـ الحمل خارج الرحم أوالحمل الهاجر ectopic pregnancy: هوتعشيش البيضة الملقحة في خارج الرحم في أحد أقسام البوق على الأغلب ونادراً على المبيض أوحتى على الثرب epiploon في جوف الصفاق peritoneum العام. يحدث هذا الحمل نتيجة إصابة البوق بآفة تمنع البيضة الملقحة من المرور فيه حتى تصل إلى الرحم وتعشش في مكانها الطبيعي.

تبدوهذه الآفة بألم في إحدى الحفرتين الحرقفيتين حيث يوجد الحمل ونزف يبدأ قليلاً ثم يزداد، وإذا استمر الحمل لم يستطع البوق salpinx مجاراته في النموفيتمزق ويحدث عدا النزف الخارجي من المهبل نزف داخلي شديد تسوء معه الحالة وقد يؤدي إلى حدوث صدمة.

يشخص الحمل خارج الرحم استناداً إلى هذه الأعراض وإلى صغر حجم الرحم عن حجمه في السن المفترض، ووجود كتلة مؤلمة في أحد الرتجين الجانبيين، وامتلاء رتج دوغلاس مع ألم شديد. ويجب التفريق بين هذه الآفة والإجهاض بمراحله المتنوعة والرحى العدارية استناداً إلى أعراض جميع منها وإلى الفحص بالصدى وعيار المنميات.

معالجة الحمل خارج الرحم جراحية، بالجراحة التقليدية أوالتنظيرية، وإذا شُخِّصت الآفة قبل انفجار البوق يمكن إعطاء الميتوهجرسات الذي يوقف محصول الحمل عن النموويمتص تدريجياً.

النزف ما قبل الولادة

النزف ما قبل الولادة يشير إلى أي نزيف من الأسبوع 20 من الحمل إلى الولادة. أبرز المسببات في هذا النوع من النزف هم انقطاع المشيمة المفاجئ والمشيمة المنزاحة.

ـ ارتكاز المشيمة المعيب placenta praevia: المكان الطبيعي لارتكاز المشيمة هوقعر الرحم، ولكنها ترتكز أحياناً في منطقة أدنى من ذلك حتى تبلغ البترة السفلية للرحم فتغطيها بدرجات مختلفة وتوصف لذلك بأنها جدارية، فهامشية، فقرب المركزية، فمركزية، وذلك حين تغطي المشيمة فوهة عنق الرحم الباطنة تغطية كاملة. ولما كانت البترة السفلية تتمدد سريعاً في الأشهر الأخيرة من الحمل ولا تتمكن المشيمة المرتكزة عليها عن مجاراتها في هذا التمدد فإنها تنفصل عنها ويؤدي هذا الانفصال إلى انفتاح الأوعية الدموية وحدوث النزف:

يتصف النزف في ارتكاز المشيمة المعيب بأنه عفوي ليلي غير مؤلم يشتد تدريجياً. والنزف بصفاته هذه هوالعرض الوحيد لهذه الآفة، ويُؤَكد التشخيص بالفحص بالصدى.

يُعالج ارتكاز المشيمة المعيب بالراحة لتخفيف النزف مع المراقبة، فإن اشتد النزف وجب إنهاء الحمل بالطريقة المناسبة.

ـ انفكاك المشيمة المرتكزة ارتكازاً نظامياً باكراً abruptio placentae: تنفك المشيمة عن جدار الرحم في الأحوال الطبيعية بعد ولادة الجنين، ولكنها قد تنفك انفكاكاً جزئياً أوكاملاً قبل ذلك في الأشهر الأخيرة من الحمل، ويؤدي هذا الانفكاك إلى نزف ظاهر إذا كان الانفكاك في محيط المشيمة وإلى نزف يبقى خفياً بين الرحم والمشيمة إذا وقع الانفكاك في مركز المشيمة وهوأقل حدوثاً:

ينجم الانفكاك نادراً عن رضِّ، ويحدث غالباً في حالات الارجاج eclampsia أوما قبل الارجاج preeclampsia ويرافقه قساوة الرحم وألمه الشديد وارتفاع الضغط الشرياني والوذمة، وإذا كان الانفكاك كاملاً توفي الجنين وغابت دقات قلبه مع سوء حالة الحامل العامة. يفرق الانفكاك الباكر من الارتكاز المعيب بوجود الأعراض المرافقة ويجب حين تشخيصه إنهاء الحمل بالطريقة المناسبة.

3ـ النزوف في أثناء الولادة: يحدث النزف في أثناء الولادة عن أحد السببين الآتيين:

ـ انفكاك المشيمة: في أثناء المخاض سواء أكان ارتكازها طبيعياً في قعر الرحم أم منخفضاً على البترة السفلية، من دون حتىقد يكون ما يشير على وجود إحدى هاتين الآفتين قبل المخاض، وتُشخص الآفتان بالفحص السريري وظروف المخاض وسوابق المريضة وتعالجان بالإسراع بإنهاء الولادة بالطريقة المناسبة.

ـ تمزق الرحم: في المخاض العسير المهمل أوفي أثناء المداخلات الولادية، ويدل عليه عدا النزف: الألم الشديد وتوقف الرحم عن التقلص وموت محصول الحمل. وقد يضم التمزق جميع طبقات الرحم فيخرج الجنين إلى جوف البطن ويُشعر به بجس البطن تحت الجلد مباشرة، أوقد يكون التمزق ناقصاً يضم بطانة الرحم فحسب أوالبطانة والعضلة ويبقى الجنين داخل الرحم.

التشخيص سهل سريرياً، والمعالجة بفتح البطن واستخراج الجنين وملحقاته ثم خياطة الرحم إذا أمكن أواستئصالها في التمزقات الكبيرة.

نزف أثناء الولادة

نزف بعد الولادة

تنجم النزوف بعد الولادة - وتسمى نزوف الخلاص - عن:

أـ عطالة الرحم inertia: أي عدم تقبضها فتبقى رخوة لا تضغط الأوعية الدموية لتسدها ويحدث الإرقاء، وتشخص العطالة بالفحص السريري بكبر حجم الرحم ورخاوته بالحس.

تُعالج العطالة بإعطاء مقبضات الرحم الهرمونية أوالكيميائية بعد التأكد من فراغها وعدم وجود بقايا مشيمية فيها.

ب ـ انحباس المشيمة كاملة أوانحباس بعض أجزائها: ويشخص هذا بفحص المشيمة أولاً وبإجراء ما يسمى المس المستبطن للرحم فإن عثر شيء من البقايا أُخرج باليد أوبالمجرفة حسب الحالة. وقد يحدث النزف ناجماً عمّا يسمى «المشيمة المندخلة» placenta accreta وهي حالة خطرة قد تحوج إلى استئصال الرحم أحياناً.

ج ـ تمزقات القسم السفلي من الجهاز التناسلي: أي عنق الرحم فالمهبل وأخيراً العجان وأكثر ما يحدث هذا في الولادات العسيرة التي تُطبّق فيها الأدوات الولادية. ولتشخيصها يجب إجراء المس المستبطن أولاً لنفي تمزق الرحم ثم توسيع المهبل بمبعدين مهبليين لفحص عنق الرحم وجدران المهبل، وأخيراً فحص العجان ولاسيما حين وجود خزع فرج واقٍ امتد في أثناء الولادة إلى منطقة عالية.

تُعالج جميع هذه الحالات بخياطة التمزقات حيثما وجدت خياطة دقيقة.

ويجدر القول إذا النزوف الولادية أيّاً كان سببها قد تكون غزيرة جداً تهدد حياة المريضة، ولاسيما النزوف الباطنة كما في الحمل خارج الرحم وانفكاك المشسيمة الباكر وتمزق الرحم والمشيمة المندخلة، ولذلك يجب الانتباه لهذا الأمر وتعويض الدم النازف بنقل الدم الموافق، كما يجب مراقبة المريضة فترة كافية من الوقت للتأكد من توقف النزف ورجوع جميع أعضاء الجهاز التناسلي إلى طبيعتها. كما يجب أحياناً إعطاء الصادات اللازمة وقاية من حدوث الأخماج النفاسية ولاسيما بعد المداخلات الولادية.

أسباب أخرى للنزف

انظر أيضاً

• Gynecologic hemorrhage

المصادر