التصلب الجانبي العصبي

**Amyotrophic Lateral Sclerosis (سقم لوگيرگ)**
*تصنيفات ومصادر خارجية*
	MRI (parasagittal FLAIR) demonstrates increased T2 signal within the posterior part of the internal capsule and can be tracked to the subcortical white matter of the motor cortex, outlining the corticospinal tract, consistent with the clinical diagnosis of ALS
ICD-10	G12.2
ICD-9	335.20
OMIM	105400
DiseasesDB	29148
MedlinePlus	000688
eMedicine	neuro/14 emerg/24 pmr/10
MeSH	D000690

التصلب الجانبي العصبي Amyotrophic lateral sclerosis سقم نادر يصيب الجهاز العصبي ويصعب الشفاء منه. ويُعهد أيضًا باسم سقم العصبون الحركي. يتلف سقم التصلب الجانبي العصبي الأعصاب التي تتحكم في العضلات؛ بحيث ينتج عن ذلك الضعف والشلل، وأخيرًا الموت. وينصح الأطباء السقمى بمتابعة النشاط والحركة قدر استطاعتهم. ولا يوجد أي علاج يمكن حتى يوقف سقم التصلب الجانبي العصبي.

ينتج سقم التصلب الجانبي العصبي عندما تتفتت بعض الخلايا العصبية في الدماغ والحبل الشوكي وتموت. هذه الخلايا المسماة بالعصبونات الحركية تجعل العضلات تعمل بإرسال نبضات أوما يُسَمَّى رسائل عصبية إليها. وعند تفتت العصبونات الحركية، تفقد المقدرة على نقل النبضات حيث تفقد العضلات التي تسيطر عليها تدريجيًا القدرة على العمل وتموت ببطء. ولم يستطع الأطباء اكتشاف سبب تفتت العصبونات الحركية وموتها.

وتحدث النفضات الصغيرة، عندما ترسل العصبونات التي في طريقها إلى الموت نبضات غير منتظمة إلي العضلات. وتصبح الأيدي والأرجل ضعيفة بشكل زائد، ويصبح السقمى غير قادرين على السير، وإنجاز المهام البسيطة بوساطة أيديهم؛ ويفقدون الكثير من الوزن، ويصبحون مشلولين، حيث يصبح لا فائدة من عضلاتهم، ويصبح الحديث أوالابتلاع شيئًا صعبًا. وأخيرًا يحدث الموت عندما تتوقف العضلات التي تتحكم في التنفس عن أداء وظيفتها. وفي حالات كثيرة يحدث ذلك خلال فترة تتراوح بين سنتين وخمس سنوات، بعد ظهور الأعراض الأولى لهذا السقم.

وسقم التصلب الجانبي العصبيّ غير مؤلم، ولايؤثِّر في العقل. ويحدث هذا السقم بين جميع الأجناس البشرية، والطبقات الاجتماعية. ويصيب الرجال بضِعْف ما يصيب النساء تقريبًا. وتظهر الأعراض الأولى لهذا السقم في الخمسينيات من العمر.

الأعراض

الأعراض الأولية

بداية السقم قد تكون غامضة وقد لا يتم الانتباه للاعراض. الاعراض الأولى تضم ضعف واضح و/ أوضمور في العضلات. ويلي ذلك الوخز، والتقلص، أوتصلب العضلات المتأثرة ؛ وضعف عضلات الذراع أوالساق، و/ أوصعوبة الكلام أوالكلام من الانف. حيث ينتج الوخز، التقلص، وغيرها من الاعراض المرتبطة بهذا السقم نتيجة لموت الخلايا العصبية الحركية، وبالتالي إذا وجدت هذه الأعراض دون ضعف أوضمور قي العضلات المتأثرة على الارجح ليس سقم التصلب العضلى الجانبى.

الأجزاء من الجسم التي تظهر عليها الاعراض الأولى تعتمد على أي الخلايا العصبية في الجسم التي أصيبت أولا. ويقابل نحو75 ٪ من الاشخاص (بدءا من الاطراف) سقم التصلب العضلى الداخلى. وفي بعض هذه الحالات تبدا الأعراض في واحدة من الساقين، حيث يشعر السقمى بالاحراج عند المشي أوالجرى أويشعرون أنهم ينطلقون أويتعثرون اكثر من المعتاد. بعض السقمى الاخرين الذين يبدأ السقم فيهم بالتأثير على طرف واحد قد يلاحظون تأثير السقم على الكف أوالذراع حيث أنهم يجدون صعوبة قي أداء المهام البسيطة التي تتطلب مهارة يدوية مثل تزرير القميص، الكتابة، أولف المفتاح قي القفل. وأحيانا تظل الأعراض محصورة في طرف واحد، الأمر الذي يعهد تصلب العضلات ذوالطرف الواحد.

نحو25 ٪ من الحالات يبدأ سقم تصلب العضلات الجانبى، (ذوالبداية البصلية من النخاع الشوكى). فيلاحظ هؤلاء السقمى صعوبة إشارة في الكلام بوضوح. حيث يصبح الكلام ملعثم وغير مرتب.الكلام من الانف وفقد قوة الصوت غالبا ما تكون الأعراض الأولى. وصعوبة في البلع، ويتبع ذلك عدم المقدرة على تحريك اللسان.وأحيانا فقد النطق تماما مع عدم القدرة على حماية المجرى الهوائي عند البلع.

بغض النظر أى الاعضاء يتأثر اولا، فان ضمور وضعف العضلات يمتد إلى الأجزاء الأخرى من الجسم أثناء انتشار السقم. السقمى الذين يعانون من صعوبة متزايدة قي الحركة، والبلع (عسر البلع)،أوالتحدث أوتكوين الحدثات (التلعثم أوصعوبة التحدث). وتضم الأعراض الناتجة عن تاثر الاعصاب الحركية العلوية تصلب العضلات (التحجر) والمبالغة في ردود العمل بما قي ذلك رد العمل جاج المفرط. كما يشير رد العمل الغير طبيعى الذي يدعى علامة بابينيسكى(اصبع القدم الكبير يتمدد إلى أعلى والاصابع الأخرى تنفرج عن بعضها) إلى وجود تلف قي الاعصاب الحركية العليا.أما الأعراض التي تصحب تلف الاعصاب الحركية السفلى تضم ضعف وضمور في العضلات، وتقلصات العضلات، والاحساس بإختلاجات قي العضلات التي يمكن رؤيتها تحت الجلد (التحزم). نحو15-45 ٪ من السقمى بالتصلب العضلى ذوالتأثير الغير صلبى والذي يعهد أيضا باسم "عدم الاستقرار العاطفي"، والذي يضم الانفلات قي الضحك، والبكاء أوالابتسام، ويعزى ذلك إلى تدهور الاعصاب الحركية الصلبية العليا مما يؤدى إلى المبالغة في التعبير الحركى عن المشاعر.

حتى يتم تشخيص أي إنسان بأنه مصاب بتصلب العضلات الجانبى لابد أنى يعانى من أعراض وعلامات تلف جميع من الاعصاب الحركية العليا والسفلى التي لا يمكن حتى تعزى إلى مسببات أخرى.

الأعراض الناشئة

على الرغم من حتى تسلسل الأعراض الناشئة ومعدلات تقدم السقم تختلف من إنسان لآخر، إلا حتى السقمى في نهاية المطاف سيفقدون القدرة على الوقوف أوالمشي، أوالاضجاع على أوالنهوض من السرير، أواستعمال اليدين أوالذراعين. صعوبة المضغ والبلع ستعيق المريض من تناول الطعام بشكل طبيعي ويزيد من فرصة حدوث الشرقة. وبذلك يصبح الحفاظ على الوزن مشكلة. لأن السقم عادة لا يؤثر على القدرات الإدراكية، فان السقمى يدركون فقدهم التدريجي لوظائفهم، لذلك يمكن حتى يصابوا بالاكتئاب والقلق. وهناك نسبة صغيرة من السقمى الذين ينتهي بهم الأمر إلى الخرف الامامى الجنبى والذي يتميز بتغييرات كبيرة في الشخصية، وهذا أكثر شيوعا بين أولئك الذين لهم تاريخ عائلي من الخرم. وهناك نسبة كبيرة من السقمى تعانى من مشاكل طفيفة مع تكوين الحدثة، الانتباه، أواتخاذ القرارات. الوظائف المعهدية يمكن حتى تتأثر، كجزء من تقدم السقم وقد يرتبط بصعوبة التنفس أثناء الليل. يجب على متخصصي الرعاية الصحية حتى يقوموا بشرح سير السقم ووصف خيارات العلاج المتاحة للسقمى بحيث يمكن اتخاذ قرارات مدروسة فيما بعد.

عندما تضعف عضلات الحجاب الحاجز والعضلات البين ضلعية (القفص الصدري), يقل كلا من كمية الهواء المتنفسة اراديا والضغط التنفسى. في النوع ذوالبداية الصلبية، قد يحدث هذا من قبل ظهور ضعف واضح قي الأطراف. الضغط الإيجابي للممر الهوائى الثنائى (والمعروف تجاريا باسم BIPAP) كثيرا ما يستخدم لدعم التنفس، قي البداية ليلا وفيما بعد أثناء النهار أيضا. ومن المفضل قبل حتى يصبح ال BiPAP غير كاف بوقت طويل، يجب حتى قرر المريض ما إذا كان سيكمل بعمل شق حنجرى وتنفس ميكانيكى طويل المدى. في هذه الفترة، بعض السقمى يختارون الرعاية الديرية الملطفة. معظم سقمى تصلب العضلات الجانبى يموتون من فشل التنفس أوالالتهاب الرئوي، وليس السقم نفسه.

غالبا ما يؤثر السقم على الخلايا العصبية الحركية، في معظم الحالات لا ينتقص السقم من عقل مريض، أوشخصيته، أوذكائه، أوذاكرته. كما أنه لا يؤثر على قدرة الشخص على الرؤية والشم والتذوق، والسمع أوالاحساس باللمس. السيطرة على عضلات العين هي أكثر الوظائف التي يتم الحفاظ عليها، على الرغم من حتى بعض السقمى الذين أصيبوا بالسقم منذ فترة طويلة جدا (+ 20 عاما) قد يفقد السيطرة على التحكم قي العين أيضا. على عكس التصلب المتعدد، التحكم في المثانة والامعاء عادة ما يتم الحفاظ عليهم هنا، على الرغم، نتيجة لعدم الحركة وتغيير النظام الغذائي، قد تحدث بعض مشاكل الأمعاء مثل الإمساك والذي يحتاج عناية مكثفة.

السبب وعوامل الخطر

الفهماء لم يجدوا سببا محددا لهذا السقم وبداية السقم ترتبط ذلك بعوامل عدة، منها: فيروس ؛ التعرض لسم عصبى أوللمعادن الثقيلة؛ عيوب قي الحامض النووي؛ عيوب قي جهاز المناعة؛ عوامل مهنية مثل الخدمة العسكرية والنخبة الرياضية: وعيوب قي الانزيمات. العمليات الجراحية التي تضم الحبل الشوكي يعتقد حتى تلعب دورا في ظهور السقم بسبب اضطراب عمل الألياف العصبية. هناك عوامل وراثية واضحة قي النوع العائلي من السقم، إلا أنه لا يوجد أى عنصر وراثي واضح في 90-95 ٪ من الحالات والتي تشخص على أنها حالات فردية. هناك خلل جينى موروث على الكروموسوم 21 موجود قي حوالي 20 ٪ من الحالات العائلية للسقم وهذا التحور يعتقد حتىقد يكون تحور قاهر على الجين. السقمى الذين يعانون من النوع العائلى للسقم، أطفالهم أكثر عرضة للاصابة بالسقم، بينما أقارب السقمى الذين أصيبوا بالنوع الفردى من السقم ليس لديهم عوامل خطورة لاكتساب لسقم أكثر من عموم الناس.

هناك بعض العوامل المرجح انها تكون سببا قي زيادة نسبة الاصابة في غرب المحيط الهادي. التعرض لفترات طويلة للسم العصبي الموجود قي الطعام المسمى (BMAA) هوعامل الخطر المشتبه به في گوام؛ هذا السم العصبي هومركب موجود في البذور السيكاد(Cycas circinalis) وهونبات استوائى موجود في گوام، والذي استخدم في الغذاء البشري خلال الخمسينات وأوائل الستينات.

الارتفاع الشديد في معدل انتشار السقم بين لاعبي كرة القدم الإيطاليين (أكثر من خمس مرات أعلى من المتسقط) أثارت القلق من احتمال وجود صلة بين السقم واستخدام مبيدات الآفات قي ملاعب كرة قدم.

ووفقاً لرابطة سقم تصلب العضلات الجانبى، فإن قدامى المحاربين معرضون أكثر من غيرهم لاكتساب السقم. حيث ذكرت الرابطة قي تقرير لها "تصلب العضلات الجانبى والجيش " حتى قدامى المحاربين معرضين حوالي 60 ٪ لاكتساب السقم أكثر من جموع الناس. وبالنسبة للمحاربين في حرب الخليج، فان فرصة اكتساب السقم ضعف الجنود الاخرين هذا ما أقرته دراسة مشهجرة قامت بها إدارة شؤون قدامى المحاربين ووزارة الدفاع.

قد تبين في عدة دراسات، حتى إضافة الأحماض الدهنية الغير مشبعة للطعام تقلل من مخاطر الاصابة بالسقم.

الفيسيولوجيا السقمية (التغيرات الفسيولوجية الناتجة عن السقم)

SOD1

سبب سقم تصلب العضلات الجانبى غير معروف، وإن كان هناك خطوة هامة نحوالإجابة على هذا التساؤل اتىت في عام 1993 عندما اكتشف الفهماء ان الطفرة التي تحدث في الجين الذي ينتج انزيم النحاس / الزنك الفائق الاكسجة (SOD1) ترتبط ببعض الحالات (20 في المائة تقريبا) من تصلب العضلات العائلى. هذا الانزيم مضاد للأكسدة قوى حيث يحمي الجسم من الأضرار التي يسببها المؤكسدات الفائقة، والذرات والجزيئات السامة الحرة. الذرات والجزيئات الحرة هي جزيئات عالية التفاعل تنتجها الخلايا الطبيعية خلال عملية التمثيل الغذائي. هذه الجزيئات الحرة يمكن حتى تتراكم وتسبب ضررا للحامض النووي والبروتينات داخل الخلايا. على الرغم من أنه ليس من الواضح بعد كيف من الممكن أن ان الطفرة التي تحدث للجين SOD1 تؤدي إلى ضمورالاعصاب الحركية، رجح الباحثون حتى تراكم الجزيئات الحرة قد تنجم عن عيوب في عمل هذا الجين. إلا حتى البحوث الجارية، تشير إلى ان موت الاعصاب الحركية من غير المرجح حتىقد يكون نتيجة لفقد أوتشوه نشاط الانزيم المضاد للاكسدة، مرجحين حتى الجين SOD1 المشوه قد يسبب التسمم بطريقة أخرى (كسب وظيفة).

الدراسات الجينية التي اجريت على الفئران المحورة جينيا قد أسفرت عن الكثير من النظريات حول دور SOD1 قي طافرة SOD1 تصلب العضلات الجانبى العائلى. الفئران التي تفتقر تماما لجين SOD1 لا تصاب بالسقم كلية، على الرغم من أنها تصاب بضمور العضلات المتعلق بالسن سريعا(sacropenia)، ويموتون سريعا(تابع منطقة الفائق للاكسجة). وهذا يشير على حتى الخصائص السامة للSOD1 المشوه هي نتيجة للحصول على وظيفة وليس فقدان وظيفة. بالإضافة إلى ذلك، فقد عثر حتى تجمع البروتينات هي سمة سقمية مشهجرة بين النوعين العائلى والفردى من السقم (تابع منطقة عن امراض البروتين). مما يثير الاهتمام، أنه عثر قي الفئران الذين بهم SOD1 المشوه تجمعات من الجين المشوه قي الانسجة المريضة، وكميات أكبر وجدت عنما يحدث الضمور قي الخلايا العصبية الحركية. وقد عثر حتى وجود تجمعات من الجين المشوه تؤدى إلى اضطراب قي الوظائف الخلوية من خلال تدمير الميتوكوندريا، البروتيزومس، مرافقين طى البروتينات وغيرها من البروتينات. أي اضطراب، إذا صح، يفترض أن يتضفي مصداقية كبيرة للنظرية التي تقول حتى هذه التجمعات بسبب سمية الجين المشوه.وقد لاحظ النقاد على حتى قي البشر SOD1 المشوه لا يسبب سوى 2 ٪ من مجمل الحالات والعوامل المسببة قد تختلف عن هؤلاء المسؤولين عن الحالات الفردية من السقم. حتى الآن، لا يزال نموذج الفأر المصاب بتصلب العضلات الجانبى ذوالطفرة قي الجين SOD1 هوأفضل نموذج للدراسات على السقم ولكن الأمل معقود على حتى تطوير نماذج أكثر فائدة.

عوامل أخرى

كما حتى الدراسات أيضا ركزت على دور الجلوتامات في ضمور الخلايا العصبية الحركية. الجلوتامات هي واحدة من الرسائل الكيميائية أوسعاة الارسال العصبية في المخ. وقد عثر الفهماء، بالمقارنة مع الأشخاص الأصحاء، حتى مستويات الجلوتامات في الدم والسائل الشوكي أعلى قي سقمى تصلب العضلات الجانبى. وقد أثبتت الدراسات المعملية حتى الخلايا العصبية تموت عندما تتعرض لفترات طويلة لكميات مفرطة من الجلوتامات (تسمم الاثارة). الآن، الفهماء يحاولون فهم الآليات التي تؤدي إلى تراكم الجلوتامات الزائد قي السائل الشوكي وكيف يسهم هذا الخلل في حدوث السقم. فشل خلايا الاستروسيت قي التخلص من الجلوتامات الموجود قي السوائل الخارجية التي تحيط بالخلايا العصبية قد يحدث السبب قي حدوث ضمور الخلايا العصبية.

ريلوزول حاليا هوالعقار الوحيد الذي حصل على اجازة من منظمة الاغذية والدواء وهويستهدف ناقلات الجلوتامات. التأثير المتواضع جدا للعقار عزز النظرية التي تقول بأن الجلوتامات ليس السبب الرئيسي للسقم. المضاد الحيوي سيفترياكسون أظهر تأثير له غير متسقط على الجلوتامات وبدا ذوفائدة قي علاج سقمى تصلب العضلات الجانبى. ويتم اجراء الاختبارات الآن على سيفترياكسون.

الاستجابات الذاتية التي تحدث عندما يهاجم جهاز المناعة خلايا الجسم العادية، من المرجح حتى تكون واحدة من الأسباب الممكنة لضمور الخلايا العصبية الحركية في سقم تصلب العضلات الجانبى. يظن بعض الفهماء حتى الأجسام المضادة قد تضر بشكل مباشر أوغير مباشر وظيفة الخلايا العصبية الحركية، عن طريق التدخل في نقل الإشارات بين المخ والعضلات. الأدلة الحديثة تشير إلى حتى الخلايا المناعية للجهاز العصبي {{0 microglia ، تشارك بشكل كبير في المراحل اللاحقة لهذا السقم.

وبالبحث عن سبب هذا السقم، قام الباحثون أيضا بدراسة العوامل البيئية مثل التعرض للعوامل المعدية أوالسامة. درس أخر قام بدراسة الدور المحتمل للنقص الغذائي أوالصدمات النفسية. ولكن، اعتبارا من بعد ذلك، لا توجد أدلة كافية لادراج هذه العوامل كأسباب لتصلب العضلات الجانبى.

الابحاث المستقبلية قد تظهر حتى الكثير من العوامل، منها الاستعداد الوراثي، قد يشاركون قي حدوث هذا السقم.

التشخيص

لا يوجد اختبار محدد يمكنه تشخيص السقم، سوى حتى علامات تأثر الاعصاب الحركية العليا والسفلى قي طرف واحد يرجح بقوة وجود السقم. لذلك يعتمد التشخيص في المقام الأول على الأعراض والعلامات التي يلاحظها الطبيب على المريض وسلسلة من الاختبارات لاستبعاد الأمراض الأخرى. الأطباء يحصلون على التاريخ السقمى الكامل من السقمى، وعادة ما يجرون فحص الأعصاب على فترات منتظمة لتقييم ما إذا كانت الأعراض مثل ضعف العضلات وضمور العضلات، والمبالغة قي رد العمل والشلل التشنجي تزداد سوءا بشكل تدريجي.

ولأن أعراض هذا السقم تتشابه مع اعراض الكثير من الامراض الأخرى التي يمكن معالجتها، لذلك يجب اجراء الفحوصات الازمة لاستبعاد الامراض الأخرى.واحدة من هذه التجارب هورسم العضلات الكهربى، وهوتقنية تسجيلية خاصة حيث يتم تسجيل نشاط العضلة الكهربى. بعض النتائج المعينة لهذا الاختبار ترجح وجود السقم. وهناك اختبار آخر مشهور الذي يقيس سرعة التوصيل قي الاعصاب. بعض النتائج الغير طبيعية قي هذا الاختبار ترجح وجود أمراض أخرى، على سبيل المثال، إذا كان المريض يعانى من التهاب الاعصاب الطرفية (تلف الأعصاب الطرفية) أوخلل قي العضلات (سقم في العضلات) وليس سقم تصلب العضلات الجانبى. قد يطلب الطبيب عمل الرنين المغناطيسي، وهوإجراء غير تدخلى يستخدم المجال مغناطيسي وموجات الراديوللحصول على صورا تفصيلية للمخ والحبل الشوكي. وعلى الرغم حتى نتائج الرنين المغناطيسي طبيعية في هذا السقم إلا أنه قد يساعد على كشف غيره من المشاكل التي قد تكون سببا لهذه الاعراض، مثل ورم الحبل الشوكي، والتصلب المتعدد، انزلاق غضروفى في فقرات الرقبة، ناصور النخاع الشوكى أوتقوس فقرات الرقبة.

بناءا على أعراض المريض والعلامات التي يجدها الطبيب ونتائج هذه الاختبارات، يمكن حتى يطلب الطبيب اجراء بعض الاختبارات على عينات الدم والبول بالإضافة إلى الفحوصات المخبرية الروتينية لاستبعاد احتمالية وجود الامراض الأخرى.في بعض الحالات، على سبيل المثال، إذا كان الطبيب يشتبه في حتى المريض قد يحدث لديه خلل قي العضلات وليس تصلب العضلات الجانبى، يمكن أخذ عينة من العضلة لتحليلها.

بعض الأمراض المعدية مثل فيروس نقص المناعة البشرية (أوالايدز)، فيروس سرطان الدم الذي يصيب الخلايا الليمفاوية تي, سقم ليم، الزهري، فيروسات التهاب المخ المنقولة بالقرادة يمكنها في بعض الحالات حتى تسبب أعراض تشبه سقم تصلب العضلات الجانبى. الاضطرابات العصبية مثل التصلب المتعدد، متلازمة ما بعد الشلل، علة الاعصاب الحركية متعدد النقط العصبي وضمور العضلات بسبب العمود الفقري، يمكن حتى يتشابهوا قي بعض الجوانب مع هذا لابد حتىقد يكونوا قي فكر الأطباء الذين يحاولون تشخيص هذا السقم.

نظرا للمستقبل السقمى لهذا السقم ونظرا لوجود أمراض عديدة تشبه هذا السقم قي مراحله الأولى، على السقمى حتى يحصلوا على استشارة طبيب عصبى أخر.

أوضحت دراسة اجراها باحثون في كلية الطب بجبل سيناء، حتى هناك ثلاثة بروتينات توجد في السائل المخي الشوكي بهجريزات قليلة جدا في سقمى تصلب العضلات الجانبى وليس قي الاشخاص الاصحاء. هذا الاكتشاف تم نشره في فبراير 2006 من مجلة الجهاز العصبي. وبتقييم مستويات هذه البروتينات الثلاثة ثبت حتى دقة التشخيص تصل إلى 95%. علامات البروتين الثلاثة هم تى تى ار، سيستاتين سى، النهاية الكربونية للبروتين العصبى 7B2. وهذه هي أول العلامات الحيوية لهذا السقم ويمكن حتى تكون الأدوات الأولى لتأكيد تشخيص السقم. مع الأساليب الحالية، وبمساعدة الوسائل الحالية، متوسط الوقت من ظهور الأعراض حتى تشخيص السقم حوالى 12 شهرا.علامات التشخيص المحسنة قد توفر وسائل للتشخيص المبكر، وتتيح للسقمى الحصول على التخفيف من الأعراض سنوات باكرا.

العلاج

العلاج بالعقارات

الادوية التي حصلت على اجازة

فإن منظمة الغذاء والدواء (FDA) أجازت أول عقار لعلاج هذا السقم : ريلوزول (ريلوتيك). ويعتقد حتى الريلوزول يحد من تلف الخلايا العصبية الحركية عن طريق تقليل افراز الجلوتامات عبر تفعيل حاملات الجلوتامات. وبالإضافة إلى ذلك، يقدم تأثيرات كثيرة أخرى حامية للاعصاب عن طريق اغلاق قنوات الصوديوم وسدادات قناة الكالسيوم، تثبيط البروتين كيناز سى، وتحفيز معرضة المستقبلات للمادة NMDA. التجارب الاكلينيكية لعقار الريلوزول على السقمى اثبتت أنه يطيل بقائهم على قيد الحياة لعدة شهور، ويمكن حتىقد يكون له فائدة أكبر بالنسبة للبقاء للسقمى ذوالبداية الصلبية. العقار يطيل الوقت قبل حتى يحتاج المريض لتنفس صناعي. ريلوزول لا يمحوالضرر الحاصل بالعمل للخلايا العصبية الحركية، والسقمى الذين يتناولون العقار يجب حتى يفحصوا دوريا لاحتمالية حدوث تلف للكبد أوغيرها من الآثار الجانبية المحتملة. ومع ذلك، فان هذا العقار الأول من نوعه الخاص بهذا السقم يبعث الامل على وجود عقارات أخرى أوتوليفات من العقارات التي تقلل من سرعة تقدم السقم. هناك دراسة صغيرة ومفتوحة أثبتت مؤخرا حتى عقار الليثيوم الذي يستخدم عادة قي علاج الاضطرابات الثنائي التأثير، قد بطء التقدم في جميع من النماذج الحيوانية والبشرية للسقم. ومع ذلك، ثمة حاجة إلى مزيد من البحث لتحديد ما إذا كان هذا التأثير حقيقي أم لا.

العقاقير التجريبية

عدد من التجارب الاكلينيكية جارية عالميا على سقم تصلب العضلات الجانبى.

تجري الابحاث حول تاثير عقار ال(KNS-760704) على سقمى تصلب العضلات الجانبى. والأمل معقود على حتى العقار سيكون له أثر حامى للاعصاب. انه جزىء البراميبيكسول الذي تم اجازته لعلاج سقم الشلل الرعاش ومتلازمة الساقين المرهقتان. ومع ذلك، فان عقار ال(KNS - 760704)، التي تم تصنيعها على درجة عالية من النقاء الجزيئى والتي في الأساس غير نشطة عند مستقبلات الدوبامين، لا يتم احباط نشاطه بجرعات معينة من عقار البراميبيكسول الذي له خصائص تشبه الدوبامين. ولقد زاد استخدام عقار ال(KNS-760704) قي الدراسات الاكلينيكية بواسطة شركة علوم الاعصاب (نوب) قي بتسبرج بنسلفانيا.

المضاد الحيوي تتراسكلين (المينوسيكلين)أيضا تحت الاختبار قي علاج تصلب العضلات الجانبى من بين الاضطرابات العصبية الأخرى. في القوارض التي عندها طفرة قي الجين (SOD1) والتي كانت تعانى من سقم تصلب العضلات الجانبى، عقار المينوسيكلين كان له نفس تأثير عقار الريلوزول قي اطالة مدة البقاء على قيد الحياة وأيضا أخر ظهور مشاكل الحركة. ومن المعتقد حتى يقوم بوظيفة الحماية للاعصاب لا بالتأثير على افراز الجلوتامات مثل ريلوزول، ولكن باحباط افراز بروتين السيتوكروم سى الذي يفرز من الميتوكوندريا إلى جسد الخلية.

الاكتشاف الجديد (RNAi) اعطى بعض الامال قي علاج سقمى تصلب العضلات الجانبى. في بعض الدراسات الحديثة تم استخدام هذا العقار قي فئران التجارب لوقف عمل بعض الجينات المحددة التي تؤدي إلى سقم تصلب العضلات الجانبى. وقامت شركة سيتيكس برعاية البحث الذي قام على علاج سقم تصلب العضلات الجانبى بتقنية وقف عمل الجينات الذي استهدف جين ال SOD1 المشوه. جين ال SOD1 المشوه مسؤول عن التسبب قي سقم تصلب العضلات الجانبى قيعشرة ٪ من مجموع السقمى الذين يعانون من الاشكال العائلية أوالوراثية من أشكال السقم. عقار الاريموكلومول الذي يؤخذ بالفم تقوم شركة سيتريكس حاليا باجراء الاختبارات عليه كعلاج لسقم تصلب العضلات الجانبى.

عامل النمو1 المشابه للانسولين تم دراسته هوالاخر كعلاج لسقم تصلب العضلات الجانبى. وقام جميع من سيفالون وتشيرون بعمل دراستين على عامل النمو1 المشابه للانسولين وعلى الرغم من حتى دراسة واحدة أثبتت فعاليته، إلا حتى الثانية كانت حيادية، ولم يتم اجازة هذا المنتج من قبل منظمة الاغذية والعقاقير. في يناير 2007، وزارة الصحة الايطالية طرحت عقار حديث لتجريبه على سقمى تصلب العضلات الجانبى قي ايطاليا، قدمت هذا العقار منظمة ال (INSMED)، وهويدعى ايبليكس (IPLEX) وهوتعبير عن توليفة من عامل النمو1 المشابه للانسولين والبروتين الناقل 3.

يتم اختبار عقار الميثيل كوبالامين الآن في اليابان ؛ وتشير النتائج الأولية إلى حد كبير انه يطيل فترة بقاء السقمى على قيد الحياة.

أخرى

الادوية الأخرى المستخدمة لعلاج سقم تصلب العضلات الجانبى مصممة لتخفيف الأعراض وتحسين جودة الحياة للسقمى. هذا العلاج التدعيمى من الافضل ان يقدمه فرق متعددة من المهنيين المتخصصين في مجالات الرعاية الصحية المتنوعة مثل الأطباء ؛ الصيادلة ؛ المعالجين النفسيين، والمهنيين، ومدربى التخاطب ؛ ومتخصصى التغذية ؛ والعاملين الاجتماعيين، والرعاية المنزلية والتمريض في المستشفيات. العمل مع السقمى ومقدمي الرعاية، هذه الفرق يمكنها تصميم خطط فردية للخدمات الطبية والعلاج الطبيعي وتوفير المعدات الخاصة التي تهدف إلى إبقاء السقمى قادرين على الحركة ومرتاحين قدر الإمكان.

ويمكن للأطباء وصف أدوية للمساعدة في الحد من التعب، وتخفيف حدة التقلصات العضلية، والتحكم قي تشنج العضلات، والحد من الفائض من اللعاب والبلغم. كما تتوفر أدوية لمساعدة السقمى الذين يعانون من الألم والاكتئاب، واضطراب النوم، والإمساك. الصيادلة يمكن تقديم المشورة بشأن الاستخدام الافضل للأدوية. وهذا مفيدا بشكل خاص بالنسبة إلى السقمى الذين يعانون من عسر البلع، الذي يحدث قي كثير من سقمى تصلب العضلات الجانبى.كما أنه يجب متابعة الادوية التي يتناولها السقمى للحد من خطر التفاعلات بين الادوية.

العلاج الطبيعي وبعض المعدات الخاصة، مثل المساعدات التقنية يمكن حتى تساعد السقمى على العيش مستقلين وبسلامة طول فترة السقم. ممارسة بعض التمارين الهوائية البسيطة الغير مجهدة مثل المشي، والسباحة، وركوب الدراجات الثابتة يمكن حتى تقوى العضلات التي لم يصيبها السقم وتحسين صحة القلب والأوعية الدموية، ويساعد السقمى على محاربة التعب والاكتئاب. الحفاظ على القليل من السار والتمارين المقوية يمكن حتى تمنع التشنجات المؤلمة وتقصير (انكماش) العضلات. اخصائى العلاج الطبيعى يستطيعون وصف التمرينات المفيدة والتي لا ترهق العضلات.أخصائى العلاج الطبيعي يمكن حتى يقترحوا بعض الوسائل المفيدة مثل السلالم، الاقواس، المشايات، والكراسى المتحركة التي تساعد السقمى على الابقاء على الحركة. المعالجين المهنيين يمكن حتى يقدموا أويقترحوا معدات أومكيفات لتمكين السقمى من الاحتفاظ بقدر من الاستقلال في أنشطة الحياة اليومية قدر المستطاع.

السقمى الذين يجدون صعوبة في الكلام يمكنهم الاستفادة من التعامل مع أخصائى اللغة والكلام. هؤلاء العاملين في المجال الطبي يمكنهم تعليم السقمى استراتيجيات للتكيف مثل التقنيات لمساعدتهم على التحدث بصوت أعلى وأكثر وضوحا. وبتقدم السقم أخصائى اللغة والكلام يمكنهم التوصية باستخدام طرق الاتصال المعززة البديلة، مثل مكبرات الصوت، والأجهزة المولدة للصوت (أوأجهزة إخراج الصوت) و/ أوالتقنيات التكنولوجيا الاقل كفاءة منخفضة مثل جلسات التخاطب أوإشارات نعم / لا. هذه الوسائل والأجهزة تساعد السقمى على التواصل إذا لم يعد هناك أي قدرة على الكلام أوإصدار الأصوات. بمساعدة المعالجين المهنيين، الأجهزة المولدة للكلام يمكن حتى تعمل من خلال المفاتيح أوتقنيات محاكاة الماوس التي تسيطر عليها الحركات الجسدية الصغيرة، على سبيل المثال، الرأس، الاصبع أوالعينين.

يمكن للسقمى ومقدمي الرعاية حتى يتفهموا من اخصائى اللغة والكلام كيفية تخطيط وإعداد وجبات صغيرة عديدة على مدار اليوم تقدم ما يكفي من الثمنات الحرارية والألياف والسوائل وكيفية تجنب الأطعمة التي يصعب بلعها. كما يمكن للسقمى أيضا ان يستخدموا أجهزة الشفط لا زالة السوائل الزائدة أولإزالة اللعاب، ومنع الشرقة. عندما لايستطيع السقمى الحصول على ما يكفي من الغذاء من الأكل، يجوز للأطباء إدخال أنبوب تغذية في معدتهم. استخدام انبوب التغذية يقلل أيضا خطر الشرقة والالتهاب الرئوي والتي يمكن حتى تنجم عن استنشاق السوائل إلى الرئتين. الانبوبة ليست مؤلمة ولا تمنع السقمى من تناول الطعام بالفم، إذا رغبوا في ذلك.

عندما تضعف عضلات التنفس، يجب استخدام أجهزة التنفس الصناعي ليلا (التهوية متبترة الضغط الإيجابي(IPPV)أوالضغط الإيجابي للممر الهوائى (BIPAP) لمساعدة التنفس أثناء النوم. هذه الأجهزة تنفخ رئتي المريض صناعيا من مصادر خارجية مختلفة، التي تطبق مباشرة على الوجه أوالجسم. وعندما تفشل هذه العضلات قي الحفاظ على التوازن بين مستويات الأوكسجين وثاني أكسيد الكربون، يمكن استعمال هذه الأجهزة طوال الوقت.

في النهاية، قد يحتاج السقمى لبعض أشكال التهوية الميكانيكية، حيث تستخدم بعض التي الآلات التي تنفخ وتفرغ الرئتين. ولكي تكون هذه الالات فعالة، قد يحتاج هذا امرار انبوب من الأنف أوالفم إلى القصبة الهوائية (القصبة الهوائية)، اما على المدى الطويل يجب عمل شق حنجرى، حيث يتم إدخال أنبوب تنفس بلاستيكية مباشرة قي القصبة الهوائية من خلال فتحة في الرقبة. ينبغي على السقمى وأسرهم، الاخذ قي الاعتبار عدة عوامل عند البت فيما إذا كانوا سيستخدمون واحد من هذه الخيارات وايهم يستخدمونه. أجهزة التنفس الصناعي تختلف قي تأثيرها على السقمى من حيث نوعية الحياة والتكلفة. على الرغم من أجهزة دعم التنفس تساعد على تخفيف بعض مشاكل التنفس وكذلك اطالة البقاء على قيد الحياة، فإنها ليس لها تأثير على تطور السقم. ويجب حتىقد يكون المريض على دراية بهذه المعلومات كاملة حول هذه الاعتبارات والآثار طويلة المدى للحياة من دون حركة قبل اتخاذ القرارات بشأن دعم التنفس. ويجدر الإشارة إلى حتى بعض السقمى الذين يعيشون بالشق الحنجرى المصحوب بالتهوية متبترة الضغط الإيجابي طويل المرتبط بالاصفاد المقلصة أوانابيب الشق الحنجرى التي بدون الاصفاد (تسرب التهوية)، قادرين على الكلام. هذه الكيفية تحافظ على القدرة عل الكلام عند بعض السقمى الذين يعيشون بالتنفس الميكانيكي على المدى الطويل.

المرشدين الاجتماعيين، والرعاية المنزلية والمسقمات بالدير جميع هؤلاء يساعدون السقمى وأسرهم والقائمين على الرعاية بالمساعدات الطبية، والعاطفية، والمالية للقاءة هذا السقم، خاصة خلال المراحل الأخيرة من السقم. المرشدين الاجتماعيين يقدمون المساعدة في الحصول على المساعدات المالية، وترتيب التوكيل الدائم، وإعداد المعيشة، وإيجاد مجموعات دعم للسقمى ومقدمي الرعاية. دور المسقمات بالمنازل، ليس فقط لتوفير الرعاية الطبية ولكن أيضا أخبار مقدمي الرعاية بالمهام مثل الحفاظ على التنفس، وإعطاء الطعام، ونقل السقمى لتجنب المشاكل الجلدية المؤلمة وتقلص العضلات. مسقمات المستشفيات الذين يوجدون بالمنازل يعملون تحت اشراف الأطباء لضمان العلاج المناسب، والسيطرة على الألم، وأنواع الرعاية الأخرى التي تؤثر على نوعية الحياة للسقمى الذين يرغبون في البقاء في المنزل. فريق الرعاية المنزلية يمكنهم أيضا مناقشة السقم ومقدمى الرعاية عن مشاكل ما قبل الموت.

الابحاث التي اجريت على الحيوانات والبشر على حد سواء اشارت إلى حتى البحوث نقص الثمنات الحرارية شيء ممنوع عند السقمى بهذا السقم. حيث اثبتت البحوث الجينية التي اجريت على الفئران المحورة جينيا حتى نقص الثمنات الحرارية قد يسرع من لحظة الموت. وفي تلك الدراسة، حمادة وآخرون أيضا أشاروا إلى اثنين من الدراسات البشرية التي اوضحت حتى "انخفاض أخذ الطاقة يرتبط بالوفاة قي سقمى تصلب العضلات الجانبى. ولكن في الدراسة الأولى، سلواى، بيج، وانتيل نطقوا: "إن تخفيض استهلاك الطاقة قي سقمى تصلب العضلات الجانبى ليس له علاقة بتقديم لحظة الوفاة وإنما هوجانب من جوانب هذا السقم." حيث أنهم يتجهون نحواستنتاج : "اننا نخلص إلى ان سقمى تصلب العضلات الجانبى لديهم قصور مزمن قي مدخول الطاقة ويوصى بزيادة امداد الطاقة."

في السابق، بيدرسن وماتسون لاحظوا على نموذج الفأر المصاب بهذا السقم حتى نقص الطاقة "يعجل بتقدم السقم" وليس له فوائد. معتقدا حتى الغذاء الغنى بالثمنات الحرارية يبطئ من تقدم السقم وهذا ما وقع على نموذج الفأر.

التكهن بمآل السقم

بغض النظر أى الاعضاء يتأثر اولا، فان ضمور وضعف العضلات يمتد إلى الأجزاء الأخرى من الجسم أثناء انتشار السقم. من المهم حتى نذكر حتى بعض السقمى الذين يعانون من هذا السقم قد يقف تقدم السقم عند حد معين مع المتابعة الجيدة. هذا النمط ينطبق بصفة خاصة على الشباب الذكور مع الغالب فيهم ضعف الأطرافهم العليا وخاصة على جانب واحد (يسمى أحادى الطرف ومن سقم الاعصاب الحركية من النوع هيراياما). في نهاية المطاف الاشخاص المصابين بسقم تصلب العضلات الجانبى لنقد يكونوا قادرين على الوقوف أوالمشي، الاسترخاء قي أوالنهوض من السرير، أواستعمال اليدين والذراعين. في مراحل المتاخرة يعانى السقمى من صعوبة التنفس نتيجة لضعف عضلات الجهاز التنفسي. على الرغم من حتى التنفس الصناعي يمكن حتى يخفف من مشاكل في التنفس وإطالة البقاء على قيد الحياة، فإنه لا يؤثر على تطور السقم. معظم السقمى يموتون من فشل قي التنفس، عادة قي خلال ما بين ثلاثة وخمسة سنوات من بداية ظهور الأعراض. على الرغم من ذلك ولكن، حوالى 10-20 قي المائة من هؤلاء الأفراد يبقون على قيد الحياة لمدةعشرة سنوات أوأكثر.

انتشار السقم

هذا السقم من أكثر امراض العضلات والاعصاب على مستوى العالم، والناس من جميع الأجناس والأعراق والخلفيات يتأثرون به. واحد إلى 2 من جميع 100،000 إنسان يصابون بهذا السقم جميع عام. حيث عادة يصيب الناس ما بين 40 و60 سنة من العمر، ولكن الشباب والمسنون يمكن أيضا حتى يصابوا به. الرجال يتأثرون أكثر من النساء قليلا.

"سقم تصلب العضلات العائلي" يمثل نحوخمسة ٪ -10 ٪ من مجموع الحالات المصابة وينتج عن عوامل وراثية. ومن هؤلاء هذه، تقريبا من 1 إلى جميععشرة متعلقين بوجود طفرة قي انزيم النحاس / الزنك الفائق الاكسجة، وهوالإنزيم المسؤول عن جمع الذرات والجزيئات الحرة. وهناك دراسة حديثة أوضحت حتى جين يدعى FUS (المصهور في الورم اللحمى) مسئول عن 1 من جميع 20 حالة من تصلب العضلات الجانبى.

على الرغم من حتى نسبة حدوث هذا السقم يعتقد أنها موحدة على الصعيد الإقليمي، هناك ثلاث مناطق في غرب المحيط الهادئ كان معدل حدوث السقم فيهم أعلى. ولكن بدا هذا قي الانخفاض في العقود الأخيرة. أكبر منطقة فيهم كانت منطقة غوام التي كانت مأهولة من قبل الشعب التشاموروالذين كان لديهم نسبة عالية (بقدر 143 حالة لكل 100،000 نسمة سنويا) من (Lytico - Bodig disease) وهوتعبير عن مزيج من ALS، تصلب العضلات الجانبى، الشلل الرعاش، والخرف. والمنطقتان الاخريتان اللاتى كانت نسبة حدوث السقم عاليا هما كاى بنينسولا قي اليابان وشبه جزيرة بابوا الغربية.

ورغم وجود تقارير بأن هناك مجموعات تصاب بالسقم من بينهم ثلاثة من لاعبي كرة القدم بأمريكا من سان فرانسيسكو49ers، أكثر من خمسين لاعب كرة القدم في ايطاليا، وثلاثة لاعبى كرة القدم اللعب اصدقاء في جنوب انجلترا، وهناك تقارير لوجوده بين حالات زوجية(الزوج والزوجة) في جنوب فرنسا، هذه الحالات تعتبر فرص إحصائية معقولة. ورغم حتى الكثير من الباحثين يرون حتى هذا السقم ينجم عن مجموعة من العوامل الجينات والبيئة، لكن العامل الأخير لم يتم ثبوته بشكل صارم سوى زيادة معمل الخطورة لاكتساب السقم بزيادة العمر.

الإتيمولجي (علوم أصول الحدثات)

حدثة Amyotrophic تأتي من اللغة اليونانية : A تعنى "لا" ،و myo تشير إلى "العضلات" وtrophic تعنى التغذية ؛ لذلك حدثة amyotrophic تصف الضمور المميز الذي يصيب الأنسجة العضلية الغير مستخدمة. الجانبى يشير إلى أماكن الحبل الشوكي التي توجد بها الخلايا العصبية التي تصاب بهذا السقم. ونظرا لتلف هذه المناطق يحدث ندبات أوتصلب ("التصلب")في المنطقة.

تاريخ

الخط الزمني
السنة	الحدث
1850	العالم الإنگليزي Augustus Waller describes the appearance of shriveled nerve fibers
1869	الطبيب الفرنسي Jean-Martin Charcot first describes ALS in scientific literature
1881	"On Amyotrophic Lateral Sclerosis" is translated into English and published in a three-volume edition of Lectures on the Diseases of the Nervous System
1939	ALS becomes a cause célèbre in the الولايات المتحدة when baseball legend Lou Gehrig's career—and, two years later, his life—are ended by the disease. He gives his farewell speech on July 4.
1950s	ALS epidemic occurs among the Chamorro people on Guam
1991	Researchers link chromosome 21 to FALS (Familial ALS)
1993	SOD1 gene on chromosome 21 found to play a role in some cases of FALS
1996	Rilutek becomes the first FDA-approved drug for ALS
1998	The El Escorial criteria is developed as the standard for classifying ALS patient in clinical research

حالات شهيرة

Notable people living with ALS include:

Stephen Hawking - British theoretical physicist
Stefano Borgonovo - Former Italian soccer player
Jason Becker - Rock guitarist with David Lee Roth and Cacophony
Tony Judt - British-born, US-based public intellectual and historian
Scott LeDoux - American politician and former boxer
Eric Lowen - American musician, in Lowen & Navarro
Washington César Santos - Brazilian former football player
Orlando Thomas - American football star
Mike Porcaro - Former longtime bass player in the American rock band Toto (1982–2008)
Lee Abramson (1970-) Bass player and composer [1]

المصادر

الموسوعة المعهدية الكاملة

انظر أيضاً

Muscular Dystrophy Association
ALS Association
ALS Therapy Development Institute
ALS Society of Canada

الهامش

^ archive.org
^ "Sla, indagini nei club. Pesticidi nel mirino". Retrieved 2008-10-02.
^ "Sla, una strage nel calcio". Retrieved 2008-10-02.
^ Reaume A, Elliott J, Hoffman E, Kowall N, Ferrante R, Siwek D, Wilcox H, Flood D, Beal M, Brown R, Scott R, Snider W (1996). "Motor neurons in Cu/Zn superoxide dismutase-deficient mice develop normally but exhibit enhanced cell death after axonal injury". Nat Genet. 13 (1): 43–7. doi:10.1038/ng0596-43. PMID 8673102.CS1 maint: multiple names: authors list (link)
^ Bruijn L, Houseweart M, Kato S, Anderson K, Anderson S, Ohama E, Reaume A, Scott R, Cleveland D (1998). "Aggregation and motor neuron toxicity of an ALS-linked SOD1 mutant independent from wild-type SOD1". Science. 281 (5384): 1851–4. doi:10.1126/science.281.5384.1851. PMID 9743498.CS1 maint: multiple names: authors list (link)
^ Pasinetti G, Ungar L, Lange D, Yemul S, Deng H, Yuan X, Brown R, Cudkowicz M, Newhall K, Peskind E, Marcus S, Ho L (2006). "Identification of potential CSF biomarkers in ALS". Neurology. 66 (8): 1218–22. doi:10.1212/01.wnl.0000203129.82104.07. PMID 16481598.CS1 maint: multiple names: authors list (link)
^ خطأ استشهاد: وسم <ref> غير سليم؛ لا نص تم توفيره للمراجع المسماة Kasarskis96
^ Zhao Z, Lange DJ, Voustianiouk A; et al. (2006). "A ketogenic diet as a potential novel therapeutic intervention in amyotrophic lateral sclerosis". BMC Neurosci. 7: 29. doi:10.1186/1471-2202-7-29. PMC 1488864. PMID 16584562. Explicit use of et al. in: |author= (help)CS1 maint: multiple names: authors list (link)
^ س. Kuzuhara، Y. Kokubo P3 - 146Marked زيادة parkinsonism - العته (شعبة المشتريات) phenotypes في ازدياد معدل amyotrophic التصلب الجانبي (ALS) Kii الهجريز في شبه الجزيرة الكورية في اليابان. سقم الزهايمر والخرف، المجلد 2، العدد 3، الصفحات S417 - S417
^ Spencer PS, Palmer VS, Ludolph AC (2005). "On the decline and etiology of high-incidence motor system disease in West Papua (southwest New Guinea)". Mov. Disord. 20 (Suppl 12): S119–26. doi:10.1002/mds.20552. PMID 16092101. Unknown parameter |month= ignored (help)CS1 maint: multiple names: authors list (link)
^ "From charcot to lou gehrig: deciphering selective motor neuron death in als : Abstract : Nature Reviews Neuroscience".
^ Reuters (2008-10-09). "ESPN.com - FEATURE-Soccer-Motor neurone worry hangs over Italian game". Sports.espn.go.com. Retrieved 2010-06-13.
^ "Jason Becker : Jason's Words". Jasonbeckerguitar.com. Retrieved 2010-06-13.
^ http://www.jasonbeckerguitar.com/downloads/tearsheets/GuitarWorldApril1991.pdf
^ "Paralyzed but undaunted, Judt wills the left to a battle against inequality". Mondoweiss.net. 2009-10-20. Retrieved 2010-06-13.
^ "Famed Minn. Boxer Battles Lou Gehrig's Disease". wcco.com. 2009-04-08. Retrieved 2010-06-13.
^ "Lowen and Navarro - History". Lownav.com. Retrieved 2010-06-13.
^ (Portuguese)
^ Michael David Smith Lead Blogger. "Orlando Thomas Battling Lou Gehrig's Disease". NFL FanHouse. Retrieved 2010-06-13.
^ http://www.toto99.com/blog/news.php

للاستزادة

"ALS Hope Foundation". Retrieved 2008-06-21. Dedicated to the care and cure of people with Lou Gehrig's Disease. (from site page us.php)
"Lou Gehrig: The Official Web Site". CMG Worldwide. Retrieved 2008-06-21. The Official Web site of Lou Gehrig is an informational Web site intended to honor the life, the legend and the career of Lou Gehrig. (from site page siteinfo/index.htm)
Patrick Aebischer (November 2007). "Playing defense against Lou Gehrig's Disease" (Paper). Scientific American. Verlagsgruppe Georg von Holtzbrinck. pp. 86–93. Retrieved 2008-06-21. Researchers have proposed potential therapies for a paralyzing disorder once thought to be untreatable (sub-title) Unknown parameter |coauthors= ignored (|author= suggested) (help)