لوكيميا الأرومة اللمفاوية الحادة أوابيضاض الدم الليمفاوي الحاد بالإنگليزية: Acute Lymphocytic Leukemia هوسقم سرطاني يحدث بسبب تكاثر غير طبيعي للخلايا الأرومية الليمفاوية في نخاع العظم. يتم تشخيص 4000 حالة سنويا في الولايات المتحدة وبمعدل إصابة 1.4/100000 شخص. يصيب البالغين وخاصة من عمر الخمسين فما فوق، ويعد من أكثر السرطانات شيوعا في فترة الطفولة وخاصة ما بين الأطفال من 3-7 سنوات حيث يشكل ما نسبته 30% من الأمراض السرطانية التي تصيب الأطفال.

يعد أبيضاض الدم الليمفاوي الحاد الذي يصيب الخلية الليمفاوية من نوع B الأكثر شيوعا ونسبة الأصابة به ما بين الذكور والإناث متساوية، على عكس السقم الذي يصيب الخلية الليمفاوية من نوع T حيث تظهر الإحصاءات نسبة اصابة أعلى في الذكور من الإناث 1.3: 1.0.

سبب الإصابة

منطقة رئيسية أبيضاض الدم؛ مسببات السقم

لا يعهد ماهوالمسبب الرئيسي للسقم إلا حتى الإشعاعات الناتجة من القنبلة الذرية وبعض المركبات الكيميائية مثل البنزينقد يكون لها دور في التسبب بالسقم.

الأعراض

تظهر الأعراض تدريجيا عاى المريض وقد تأخذ أسابيع إلى عدة أشهر وقد تظهر بشكل مفاجئ وحاد. تكون الأعراض بشكل عام:

• شحوب وضيق في النفس وبعض التوعكات وذلك بسبب فقر الدم الحاصل.
• ارتفاع حرارة المريض وذلك بسبب تكاثر الخلايا السرطانية.
• آلام في المفاصل والعظام بسبب تسلل الخلايا السرطانية للسمحاق وتآكل العظم. مما يسبب اضطرابات في المشي وخاصة عند الأطفال مما يجعلهم رافضين للمشي على الأقدام
• كدمات ونزيف تحت الجلد ونزيف من اللثة نتيجة نقص الصفائح الدموية.
• تضخم في الكبد والطحال والغدد الليمفاوية.
• يظهر ما نسبته 2% من حالات الإصابة بالسقم عند الأطفال وجود الخلايا السرطانية في سائل النخاع الشوكي مما يسبب صداع وتقيأ. وما نسبته 10% عند البالغين.
• وجود بعض الأورام في منطقة الصدر وخاصة عند البالغين المصابين بالسقم من نوع السلسلة T.
• الرغبة الملحة في النوم للشعور بالارهاق الشديد.
• عدم وجود رغبة لتناول الطعام اوالشراب.

التصنيف

تم تصنيف السقم بالاعتماد على شكل الخلايا السرطانية أوالنمط الظاهري المناعي بواسطة مجموعة من الفهماء الفرنسيين والأميركيين والبريطانيين (فاب) إلى:

• تصنيف حسب شكل الخلايا السرطانية:

L1 وتكون الخلايا الأرومية موحدة الشكل وصغيرة وتتميز أيضا بقلة ومحدودية سائل السايتوبلازم.

L2 وتكون الخلايا الأرومية أكبر من النوع السابق ومتغير وكذلك وجود نوية ويكون سائل السيتولازم أكثر تعقيدا لاحتوائه على بعض العضيات.

L3 خلايا أرومية أكبر من الأنواع السابقة مع نوية أكثر بروز ونضج من النوية السابقة وسائل سايتوبلازمي شديد القاعدية ووجود بعض الفجوات فيه.

• النمط الظاهري المناعي:

ويتم تقسيم السقم إلى نوعين وذلك بحسب عناقيد التمايز (Clusters of Differentiation) الموجودة على الخلايا الآرومية

• أبيضاض دم ليمفاوي حاد من نوع B وتصل نسبتها إلى 78% من الحالات.
• أبيضاض دم ليمفاوي حاد من نوع T تشكل 22% من حالات الإصابة.

الإمراض الجزيئي

وجد الكثير من الاضطرابات والاعتلالات الجزيئية في سقمى أبيضاض الدم الليمفاوي الحاد من أهمها:

• الاتحاد الجيني ما بين المورثة ABL والمورثة BCR (أوكما يعهد بكروموسوم فيلادلفيا) الناتج من الانتنطق المكاني بين الكروموسومينتسعة و22 (t(9;22)q(34;q11 مما يؤدي إلى عمليات نقل إشارة لبروتينات لها دور في نموالخلايا. 20-30% من حالات الإصابة عند البالغين، بينما لا تتعدى أكثر من 3% في حالات الإصابة عند الأطفال.
• حدوث طفرات جينية في عدد من العوامل الناسخة التي لها دور رئيسي في عملية تكوين الدم. مثل عملية الانتنطق المكاني بين الكروموسومين 12 و21 (t(12;21)q(13;q22 مما ينتج تجاور للمورثتين AML1 وTEL.
• حدوث اضطرابات في المورثات المثبطة للأورام مثل حذف أجزاء من المورثتين (p16(INK4A و(p15(INK4B

تسقطات سير السقم

هناك عدة عوامل ممكن حتى تحدد مآل السقم كما يبينها الجدول.

التشخيص

• عد تام لمكونات الدم (Complete Blood Count) وقد يظهر هذا الفحص زيادة في أعداد كريات الدم البيضاء وفي بعض الحالات تكون ضمن العدد الطبيعي. ويظهر الفحص أيضا هبوط في مستوى الهيموكلوبين والصفائح.
• أخد خزعة من نخاع العظم لدراسته نسيجيا. معظم الحالات تظهر وجود أعداد كبيرة من الخلايا الآرومية (ما لا يقل عن 90% من الخلايا).
• التهجين الموضعي المتألق وذلك لدراسة الخلايا السرطانية وملاحظة وجود أية اختلالات وراثية (انتنطقات مكانية أوحذف لأجزاء من الكروموسومات). فهم نوع الاضطراب الخلوي قد يساعد الطبيب على تسقط مسار السقم.
• النمط الظاهري المناعي: وذلك بدراسة عناقيد التمايز الموجودة على الخلايا الأرومية وتحديد نوع السقم (B أوT) وهذا العامل أيضا له دور في تحديد مسار السقم.

• acute lymphoblastic leukemia (ALL), peripheral blood of a child, Pappenheim stain, magnification x100

• bone marrow smear (large magnification) from a patient with acute lymphoblastic leukemia

• bone marrow smear from a patient with acute lymphoblastic leukemia

العلاج

يتم علاج السقم بواسطة عدة طرق مثل العلاج الكيميائي والعلاج بالأشعة وزراعة نخاع العظم الخيفي واستخدام الأضداد وحيدة النسيلة (Monoclonal Antibodies) إلا حتى العلاج الأخير ما زال تحت التجارب السريرية.

العلاج الكيميائي

تتم تقسيم عملية العلاج إلى عدة مراحل

1. تهدئة السقم: في هذه الفترة الهدف الرئيسي من العلاج هي محاولة القضاء على الخلايا السرطانية والوصول إلى فترة التهدئة وتتمثل بعدم زيادة نسبة الخلايا الأرومية في نخاع العظم عن 5% وصورة طبيعية للدم المحيطي وعدم وجود أية أعراض للسقم. يتم علاج المريض بواسطة بردنيسلون (Prednislone) وديكساميثاسون (Dexamethasone) وفينكريستين (Vincristine) وأسبارجنيز (Asparginase). يتم الوصول إلى التهدئة في 90% من الحالات الإصابة بالسقم عند الأطفال و80 - 90% من حالات الإصابة عند البالغين.

2. تكثيف العلاج: يتم دمج عدة أدوية مع بعضها وتعطى للمريض بهدف محاولة القضاء على السقم أوتقليل الخلايا السرطانية بشكل كبير إلى مستويات ضئيلة جدا. أدوية مثل فينكريستين (Vincristine) وسيكلوفوسفامايد (cyclophsphamide) وسايتوسين أرابينوسايد (Cytosine Arabinoside) وثايوكوانين (Thioguanine) وإيتوبوسايد (Etoposide) ومركابتوبيورين (Mercaptopurine) تعطى للمريض على شكل توليفات مختلفة حسب حالة المريض وقدرته على التحمل.

3. مداومة العلاج: وتستمر من 2-3 سنوات، يعطى المريض جرعة يومية عن طريق الفم من مركابتوبيورين (Mercaptopurine) وجرعة إسبوعية من ميثوهجرسيت (Methotrexate). يتم تقليل العلاج تدريجيا عن التأكد من عدم وجود الحد الأدنى من بقايا السقم (Minimal Residual Disease).

في بعض الحالات التي يتم فيها انتشار الخلايا السرطانية في الجهاز العصبي المركزي يتم علاج المريض بواسطة ميثوهجرسيت (Methotrexate) أوعن طريق التشعيع القحفي (Cranial Irradiation) إلا أنه بفضل عدم استخدام التشعيع القحفي مع المصابين من الأطفال.

طرق أخرى للعلاج

• زراعة نخاع العظم الخيفي في بعض الحالات التي لا تبدي أي تقدم أوتحسن عند استخدام العلاج الكيميائي. إلا حتى لهذا العلاج يتوجب بعض الشروط مثل عمر المريض وحالته ووجود متبرع مناسب، وينطوي هذا العلاج على بعض المخاطر مثل عدم نجاح الزراعة مما يؤدي إلى تحفيز المريض مناعيا وسقم المريض ضد الطعم.
• استخدام علاج إيمينتاب للسقمى المصابين بكروموسوم فيلادلفيا ويظهرون وجود الاتحاد الجيني BCR-ABL.
• استخدام الأضداد وحيدة النسيلة. ويتم توجيه هذه الأضداد إلى الخلايا السرطانية بحسب عناقيد التمايز التي تظهرها. أظهرت الأبحاث حتى استخدام روتكسيماب (Rituximab) -موجه ضد عنقود التمايز 20- وكامباث 1 (Campath-1) - موجه ضد عنقود التمايز 52 - مع العلاج الكيميائي يعطي نتائج جيدة. بعض الأدوية لعناقيد تمايز أخرى ما زالت تحت التجارب السريرية.

المآل

Prior to the development of chemotherapy regimens and hematopoietic stem cell transplant, children were surviving a median length of ثلاثة months, largely due to either infection or bleeding. Since the advent of chemotherapy, prognosis for childhood leukemia has improved greatly and children with ALL are estimated to have a 95% probability of achieving a successful remission after أربعة weeks of initiating treatment. Pediatric patients with ALL in developed countries have a greater than 80% five-year-survival rate. It is estimated that 60–80% of adults undergoing induction chemotherapy achieve complete remission after أربعة weeks, and those over the age of 70 have a cure rate of 5%.

However, there are differing prognoses for ALL among individuals depending on a variety of factors:

• Gender: Females tend to fare better than males.
• Ethnicity: Caucasians are more likely to develop acute leukemia than African-Americans, Asians, or Hispanics. However, they also tend to have a better prognosis than non-Caucasians.
• Age at diagnosis: children 1–10 years of age are most likely to develop ALL and to be cured of it. Cases in older patients are more likely to result from chromosomal abnormalities (e.g., the Philadelphia chromosome) that make treatment more difficult and prognoses poorer. Older patients are also likely to have co-morbid medical conditions that make it even more difficult to tolerate ALL treatment.
• White blood cell count at diagnosis of greater than 30,000 (B-ALL) or 100,000 (T-ALL) is associated with worse outcomes
• Cancer spreading into the Central nervous system (brain or spinal cord) has worse outcomes.
• Morphological, immunological, and genetic subtypes
• Patient's response to initial treatment and longer length of time required (greater than أربعة weeks) to reach complete remission
• Early relapse of ALL
• Minimal residual disease
• Genetic disorders, such as Down syndrome, and other chromosomal abnormalities (aneuoploidy and translocations)

Cytogenetics, the study of characteristic large changes in the chromosomes of cancer cells, is an important predictor of outcome. Some cytogenetic subtypes have a worse prognosis than others. These include:

• Patients with t(9,22) positive-ALL (30% of adult ALL cases) and other Bcr-abl-rearranged leukemias are more likely to have a poor prognosis, but survival rates may rise with treatment consisting of chemotherapy and Bcr-abl tyrosine kinase inhibitors.
• A translocation between chromosomes أربعة and 11 occurs in about 4% of cases and is most common in infants under 12 months.

• Hyperdiploidy (>50 chromosomes) and t(12;21) are good prognostic factors and also make up 50% of pediatric ALL cases.

Unclassified ALL is considered to have an intermediate prognosis risk, somewhere in-between the good and poor risk categories.

المراجع

وصلات حارجية

• Acute Lymphocytic Leukemia at American Cancer Society
• Childhood ALL Treatment at National Cancer Institute

نطقب:Arthritis in children