إنتان

الإنتان أوتعفن الدم أوخمج الدم(بالإنجليزية: septicemia أوsepsis)‏ هي مصطلحات مترادفة تشير إلى حالة سقمية خطيرة عند الإنسان والحيوان تتميز بتفاعل التهابي معمم نتيجة عدوى جرثومية وظهور جراثيم ونواتج استقلابها في الدم والأنسجة، مما يؤدي إلى تعفن الدم. أشيع مسببات الإنتان هي العنقوديات والعقديات، وأندر منها المكورات الرئوية والإشريكيات القولونية. وقد تم استخدام هذه التسميات بشكل غير متسق في الماضي من قبل أصحاب المهن الطبية، على سبيل المثال كمرادف للتجرثم (أوالإنتان البكتيري)، مما تسبب في بعض الارتباك.

وقد أظهرت الدراسات السريرية إلى حتى حالات تسمم الدم قد تكون مستمرة أومتبترة.

يحدث تسمم الدم المستمر في المقام الأول في السقمى الذين يعانون من التهابات الأوعية الدموية (مثل التهاب الشغاف والتهاب الوريد الخثاري المنتن (en) والالتهابات المرتبطة قسطرة الأوعية الدموية)، أومع حالات تعفن الدم العظمى (الصدمة الإنتانية على سبيل المثال).

تسمم الدم المتبتر يحدث في السقمى الذين يعانون من التهابات موضعية (على سبيل المثال: الرئتين والمسالك البولية والجلد والأنسجة الرخوة).

التهابات مجرى الدم

عدوى مجرى الدم (أوالإنتان البكتيري) هووجود بكتيريا في الدم والتي قد تكون عابرة ودون أعراض. ووفقاً لمراكز مكافحة الأمراض واتقائها (CDC)، يمكن تعريف عدوى مجرى الدم بانها وجود بكتيريا قادرة على البقاء في الدم (أي تجرثم الدم) ومثبتة باستنبات دم (en) إيجابي. يتم الكشف عن البكتيريا في الدم باستنبات الدم. وعادة ما يقصد بالإنتان البكتيري بوجود بكتيريا حية قادرة على البقاء في مجرى الدم.

وترتبط عدوى مجرى الدم مع ازدياد معدلات الاعتلال والوفيات. في الولايات المتحدة يقدر سقمى التهابات مجرى الدم بحدود 250000 حالة في السنة. يتم اكتساب الكثير من حالات العدوى في المستشفيات. التهابات مجرى الدم واحدة من الأسباب العشر الرئيسية للوفاة، معدل الوفيات تتراوح بين 12٪ في حالات المستشفيات إلى 80٪ في وحدة العناية المركزة.

نموذج لواحدة من طرق استنبات الدم

التصنيفات التهابات مجرى الدم

صنفت التهابات مجرى الدم إلى ثلاث فئات وفقاً لتصنيف فريدمان وآخرين (Friedman et al.).

التهابات مجرى الدم المكتسبة بالمستشفيات: استنباتات الدم الإيجابية يحصل عليها من السقمى أمضوا فترة 48 ساعة عملية أوأكثر في المستشفيات.
التهابات مجرى الدم المرتبطة بالرعاية الصحية: استنباتات الدم الإيجابية التي يحصل عليها في غضون 48 ساعة أوإذا كان المريض قد تلقى علاج بالقسطرة الوريدية في المنزل، وكان قد جاء مستشفى أوعيادة غسيل الكلى أوتلقى العلاج الكيميائي عن طريق الوريد أوأدخل المستشفى خلال الثلاثة أشهر السابقة، أوكان مقيما في دار تمريض (en).
التهابات مجرى الدم المكتسبة من المجتمع: استنباتات الدم الإيجابية يحصل عليها في غضون 48 ساعة من دخول المستشفى، للسقمى الذين لا يحملون معايير التهابات مجرى الدم المرتبطة بالرعاية الصحية.

تعهد التهابات مجرى الدم المؤكدة مختبريا بأنها استنباتات الدم الإيجابية لممراض يلاحظ في استنبات دم واحدة أوأكثر، وليس للإصابة أية علاقة بإصابة في مسقط آخر من الجسم. في حالة وجود الملوثات الجلدية الشائعة بدلاً من حتىقد يكون ممراض الملاحظ، فإن التعهد على الإصابةقد يكون من خلال الحصول على نتيجة إيجابية من مجموعتين أوأكثر إما من استنباتات الدم المسحوبة من أماكن مختلفة من مريض الحمى أومن مجموعة واحدة من الاستنباتات التي أخذت من مريض مصاب يعالج بالمضادات الحيوية المناسبة عن طريق الوريد.

مسقط الإصابة قد يحدث بولياً أوداخل البطن أوبسبب قسطرة الأوعية الدموية أورئوي أوالجلد والأنسجة الرخوة أوعدوى مجرى الدم الابتدائي أوغير معروف تبعاً لتعريفات مراكز مكافحة الأمراض واتقائها.

أيضاً يمكن حتى تصنف التهابات مجرى الدم وفقاً لشدة الأمراض الكامنة، يمكن تصنيف السقمى إلى واحد من ثلاث فئات وفقاً لتصنيف مكابي وجاكسون وهي:

الوفاة سريعاً
الوفاة في نهاية المطاف
غير مميتة

يصنف السقمى الذين يستخدمون الأدوية المثبطة للمناعة والسقمى الذين يعانون من عدوى فيروس العوز المناعي البشري أوقلة العدلات (أقل من 1000 خلية عدلة في الملمتر المكعب) بأنهم ضعيفوالمناعة (en).

مصدر التهابات مجرى الدم

تصنف التهابات مجرى الدم إلى أولية (أوأساسية) وثانوية تبعاً لمصدر العدوى. الأجهزة الوريدية هي المصدر الأكثر شيوعاً لالتهابات مجرى الدم. عدوى المسالك البولية (en)هوالمصدر الثاني الأكثر شيوعاً.

ويمكن تمييز التهابات مجرى الدم الأولية (أي أنها بدون مصدر سابق من حالات العدوى) عن التهابات مجرى الدم الثانوية (أي أنها ناتجة من عدوى أخرى، مثل ذات الرئة والتهاب المسالك الصفراوية وعدوى الجلد والأنسجة الرخوة وعدوى الجرح).

مراكز مكافحة الأمراض واتقائها (CDC) يقسم التهابات مجرى الدم الأولية إلى:

التهابات مجرى الدم المؤكدة مختبرياً
إنتانات سريرية.

السقمى الذين يعانون من التهابات مجرى الدم المكتسبة بالمستشفيات والتهابات مجرى الدم المرتبطة بالرعاية الصحية يصابون بإنتانات بكتيرية سببها الأجهزة الوريدية أوالجهاز الهضمي أوالجلد والأنسجة الرخوة (مثل عدوى قرحة الفراش وحالات التهاب النسيج الخلوي (en))، وهذه الأسباب احتمالاتها متقاربة، أما السقمى الذين يعانون من التهابات مجرى الدم المكتسبة من المجتمع فهم معرضون أكثر لالتهابات مجرى الدم الثانوية التي سببها عدوى المسالك البولية.

الإنتان البكتيري

الإنتان البكتيري أوتجرثم الدم هووجود بكتيريا في الدم. ويتم الكشف عن البكتيريا في الدم باستنبات الدم. تجرثم الدم هووجود البكتيريا قادرة على البقاء في مجرى الدم.

قد يحدث التجرثم أول مرشد على وجود إصابة بسقم كامن خطير، مثل فيروس متلازمة العوز المناعي المكتسب أوخبيثة الدم (en) أوخبيثة en) الأجهزة الصلبة.

التجرثم العابر قد يستمر لدقائق أوبضع ساعات، وغالباً يحدث بعد التلاعب بمواقع الجسم غير معقمة بعد العمليات مما تؤدي إلى تلوث الجلد أوالأسطح المخاطية وأيضاً في بداية الالتهابات البكتيرية الحادة.

أما التجرثم المتبتر فهوتجرثم بسبب الكائنات الحية الدقيقة نفسها التي تم الكشف عنها بشكل متبتر في نفس المريض بسبب وجود دورة التخليص وتكرارها.

أما تجرثم الدم المستمر فهوالصفة المميزة لالتهاب الشغاف والتهابات الأوعية الدموية الأخرى. تجرثم الدم المستمر يحدث خلال المراحل المبكرة من العدوى البكتيرية الجهازية، مثل الحمى المتموجة وحمى التيفوئيد.

تعريفات ومصطلحات متعلقة بالإنتان

الإنتان هوالحالة التي تتوفر في الشخص مواصفات متلازمة الإستجابة الإلتهابية الجهازية (SIRS) ويكون مصاباً بعدوى مشخصة أومشتبه بشدة بإصابته بها. ويتميز الإنتان بحالة التهاب تام الجسم. قد تظهر على الجسم أعراض الاستجابة الالتهابية للإنتان بواسطة استجابة الجهاز المناعي للميكروبات في البول أوالدم أوالرئتين أوالجلد أوالأنسجة الأخرى. وهناك مصطلح آخر يستخدم للإنتان هوتسمم الدم. الإنتان الحاد هوالاستجابة الالتهابية الجهازية، بالإضافة إلى عدوى بالإضافة إلى وجود فشل عضو(en) في الجسم.

متلازمة الإستجابة الإلتهابية الجهازية (SIRS) هي حالة للالتهابات التي تؤثر على الجسم كله، وكثيراً ماقد يكون هنالك رد عمل من الجهاز المناعي للعدوى، ولكن ليس بالضرورة.

يعهد الإنتان الحاد بأنه إنتان مصاحب بفشل عضوأونقص انسياب الدم أوانخفاض ضغط الدم.

متلازمة الاستجابة الالتهابية الجهازية

أعراض متلازمة الاستجابة الالتهابية الجهازية (Systemic inflammatory response syndrome) تضم، ولكنها لا تقتصر على:

درجة حرارة الجسم (en) أقل من 36° درجة مئوية أوأعلى من 38° درجة مئوية
معدل ضربات القلب أعلى من 90 نبضة في الدقيقة
تسرع النفس (en) بمعدل أكثر من 20 نفساً في الدقيقة أوضغط جزئي شرياني لغاز ثنائي أكسيد الكربون أقل من 4.3 كيلوباسكال (32 ملم زئبقي)
تعداد خلايا الدم البيضاء أقل من 4000 خلية/ملم³ أوخلايا أكثر من 12,000 خلية/ملم³، أووجود أكثر من 10٪ من العدلات غير الناضجة (خلية الشريط (en)).

ويمكن تشخيص متلازمة الاستجابة الالتهابية الجهازية عند وجود اثنين أوأكثر من الأعراض أعلاه.

الصدمة الإنتانية

الصدمة الإنتانية هي حالة طبية طارئة بسبب انخفاض التروية الأنسجة وتزويد الأوكسجين نتيجة لعدوى شديدة وإنتان، على الرغم من حتى عدوى الجرثومة قد تكون منتشرة في الجسم أومحددة في مكان أوعضومعين في الجسم. يمكن للصدمة الإنتانية حتى تتسبب بمتلازمة فشل الإعضاء المتعددة (en) (المعروف سابقاً باسم الفشل العضوي المتعدد) والموت.

ضحاياه الأكثر شيوعاً هم:

الأطفال
المصابون بنقص المناعة
المسنين

عادة، تتم رعاية السقمى الذين يعانون من الصدمة الإنتانية في وحدات العناية المركزة. معدل وفيات الأطفال من الصدمة الإنتانية ما يقرب من 25٪-50٪.

الإنتان الوليدي

الإنتان الوليدي (Neonatal sepsis) هونوع من تعفن الدم يشير تحديداً إلى وجود عدوى بكتيرية في الدم (التهابات مجرى الدم)، مثل التهاب السحايا والالتهاب الرئوي والتهاب الحويضة والكلية، أوالتهاب المعدة والأمعاء المصاحبة للحمى.

أعراض الدورة الدموية أوفشل الجهاز التنفسي ليست مفيدة سريرياً لأن هذه الأعراض في كثير من الأحيان لا تنشأ في حديثي الولادة حتى يوشك الطفل على الموت ولا يمكن منعه.

السلمونيلا سبب رئيسي للإنتان البكتيري

استنبات مخبري لإشريكية قولونية، وهي واحدة من أكثر البكتريا سلبية الغرام المسببة للإنتان

العنقودية المضىية أكثر بكتيريا إيجابية الغرام مسببة للإنتان

كانديدا في المريء، صورة خزعة

الممراضات المسببة للإنتان

البكتريا سلبية الغرام وخاصة من عائلة البكتيريا المعوية (مثل السلمونيلا) هي السبب الرئيسي للإنتان البكتيري. حالياً في البلدان المتقدمة، تشخص البكتيريا إيجابية الغرام في كثير من الأحيان أكثر من السالبة في التهابات مجرى الدم في سقمى السرطان. ولكن في البلدان النامية هذا التحول غير موجود بسبب شحة مصادر السيطرة على العدوى.

الدراسات تختلف في مسببات الإنتان فيم إذا كانت البكتيريا إيجابية الغرام أوالبكتريا سلبية الغرام هي الغالبة.

بصورة عامة فإن أكثر أنواع البكتريا المسببة للإنتان هي:

بكتيريا إيجابية الغرام	بكتريا سلبية الغرام
Enterococcus spp. Staphylococcus aureus Coagulase–negative staphylococcus (عنقودية سالبة الكواجيوليز) Streptococcus pneumonia Streptococcus mitis	Escherichia coli Klebsiella pneumonia Acinetobacter baumannii Pseudomonas aeruginosa Enterobacter cloacae Burkholderia spp. عصوية مضىية Klebsiella oxytoca Stenotrophomonas maltophilia Proteus mirabilis Rhizobium radiobacter Shigella sonnei

الإنتان الفطري محدود مقارنة بالإنتان البكتيري، لكن السبب الرئيسي له هوالكانديدا (Candida) والمعروفة بأنها المسببة لسقم داء المبيضات.

المضادات الحيوية

لعلاج الإنتان، ينبغي حتى يستند اختيار الأدوية على المصدر المحتمل للعدوى ونوع صبغة غرام الظاهرة في مسحة العينات السريرية المناسبة والحالة المناعية للمريض. وينبغي حتى يكعس الاختيار أيضاً الأنماط المحلية لمقاومة المضادات الحيوية.

يمكن استعمال الجيل الثالث والرابع من السيفالوسبورينات أوالبيبيراسيلين/تازوباكتام أوالتيكارسيلين/كلافولانات أوالأميبينيم أوالميروبينيم أوالأزتريونام لعلاج تعفن الدم الناجم عن معظم سلالات العصيات سلبية الغرام. السيفتازيديم أقل نشاطا ضد مكورات إيجابية الغرام. السيفالوسبورينات الأخرى من السيفتازيديم والسيفيبيم لها نشاط محدود ضد الزائفة الزنجارية. البيبيراسيلين/تازوباكتام وتيكارسيلين/كلافولانات والأميبينيم والميروبينيم تعتبر أدوية فعالة ضد معظم سلالات الزائفة الزنجارية وفعالة أيضاً ضد اللاهوائيات. الأزتريونام فعال ضد الكثير من سلالات الزائفة الزنجارية ولكن ليس له فعالية ضد الجراثيم الإيجابية الغرام أواللاهوائيات.

العلاج الأولي للبالغين الذين حياتهم في خطر بسبب الإنتان، فإن مستشاري مؤسسة الرسالة الطبية (en) يوصون باستخدام الجيل الثالث والرابع من السيفالوسبورينات أوالبيبيراسيلين/تازوباكتام أوالأميبينيم أوالميروبينيم بالإضافة إلى أمينوغليكوزيد. عندما تشتبه الإصابة بعدوى العنقوديات المضىية المقاومة للمثسلين أوبكتريا (Staphylococcus epidermidis) مقاومة للميثيسيلين فيضاف في كثير من الأحيان الفانكوميسين وحده أومع جنتاميسين أوريفامبسين (أحدهما أوكلاهما). عندما تشتبه الإصابة بالتهاب الشغاف الجرثومي فيجب بدء العلاج قبل حتى يتم التعهد على العوامل المسببة للأمراض، ويمكن استعمال مزيج من سيفترياكسون وفانكوميسين، بعض الاستشاريين مؤسسة الرسالة الطبية ينصحون بإضافة الجنتاميسين أيضاً.

المضادات الحيوية المناسبة لبعض أنواع الإنتان

إنتان الدم المكتسب من المجتمع

في هذه الحالة يقترح استخدام البنسلينات واسعة الطيف (en) أوالسيفالوسبورينات واسعة الطيف. إذا اشتبهت الإصابة بالعنقوديات المضىية المقاومة للمثسلين فينبغي إضافة فانكوميسين. إذا اشتبهت عدوى اللاهوائيات، ينبغي حتى يضاف الميترونيدازول إلى السيفالوسبورينات واسعة الطيف. أما إذا اشتبت الإصابة بكائنات دقيقة أخرى مقاومة فينبغي استخدام مضاد حيوي أوسع طيفا من مجموعة البيتا لاكتام المضادة للبكتيريا (en) (الميروبينيم مثلاً).

إنتان الدم المكتسب من المستشفيات

في هذه الحالة يقترح استخدام البنسلينات واسعة الطيف (البيبيراسيلين/تازوباكتام أوالتيكارسيلين/كلافولانات) أوالسيفتازيديم أوالأميبينيم مع السيلاستاتين أوالميروبينيم. إذا اشتبهت الإصابة بعدوى العنقوديات المضىية المقاومة للمثسلين فيجب إضافة الفانكوميسين. إذا اشتبه عدوى ببكتريا لا هوائية فجيب إضافة الميترونيدازول إلى السيفالوسبورينات واسعة الطيف.

أحد أنواع قسطرة الأوعية الدموية، الأنبوب الثلاثي التجويف في الوريد الوداجي.

إنتان الدم نتيجة قسطرة الأوعية الدموية

في هذه الحالة يقترح استخدام الفانكومايسين. أما إذا اشتبهت حالة إنتان بواسطة بكتريا سالبة الغرام، وخاصة في سقمى نقص المناعة، فيجب إضافة مضاد حيوي من مجموعة البيتا لاكتام المضادة للبكتيريا واسعة الطيف ويجب إزالة قسطرة الأوعية الدموية، وخاصة إذا سبب العدوى عن طريق المكورات العنقودية المضىية أوالزائفة أوالمبيضات (الكانديدا).

إنتان التهاب السحايا

إذا اشتبه إنتان التهاب السحايا (Meningococcal septicaemia) فيمكن إعطاء جرعة واحدة مستعجلة من بنزيلبنسين قبل نقل المريض للمستشفى ما دام ذلك لا يؤخر نقله؛ سيفوتاكسيم قد يحدث بديلاً في حالة حساسية البنسلين، يمكن استعمال الكلورامفينيكول إذا كان المريض يشكومن فرط الحساسية للبنسلين والسيفالوسبورينات. وللقضاء على النقل البلعومي، يجب حتى تعطى الريفامبيسين لمدة يومين.

الإنتان في العالم

الإنتان في أفريقيا

العدوى الأولية (على سبيل المثال، الجهاز التنفسي، والمسالك البولية، أوالجهاز الهضمي) غالبا ما تؤدي إلى عدوى مجرى الدم (BSI) ويمكن حتى تسبب الحمى. وبالتالي، قد تسهل معالجة المريض المصاب بالحمى الراقد في المستشفى مريضا الحموية بالكشف عن عدوى مجرى الدم. ولكون الدم هومسقط عقيمة عادة، فإن استنبات الدم المناسب له القيمة مهمة، لكنه من الصعب تشخيص عدوى مجرى الدم في البلدان النامية، حيث خدمات التشخيص الميكروبيولوجي قد تكون محدودة أوغائبة. في أفريقيا جنوب الصحراء، يرتفع معدل انتشار فيروس العوز المناعي البشري-نوع1 وتشح مصادر البايولوجية لذلك فإن عدداً من الممراضات التي تسبب عدوى مجرى الدم قد لا تكتشف.

ان دراسات سابقة في أفريقيا جنوب الصحراء الكبرى نتائج متضاربة بشأن الأهمية النسبية لبكتريا (Mycobacterium tuberculosis) وStreptococcus pneumoniae والسلمونيلا غير التيفية في كونها أسباباً لعدوى مجرى الدم.

الإنتان في الولايات المتحدة

كانت البكتريا سلبية الغرام السبب الرئيسي لالتهابات مجرى الدم قبل عام 1970، البكتيريا إيجابية الغرام أصبحت هي السائدة منذ ذلك الحين.

طالع ايضا

طاعون انتان الدم

المصادر

^ https://www.sepsis.org/sepsis-basics/risk-factors/
↑ قاموس المورد، البعلبكي، بيروت، لبنان.
↑ Murray PR, Rosenthal KS, Pfaller MA. Medical Microbiology. 6th ed. Canada: Mosby Elsevier, 2009.
↑ Seifert H. The Clinical Importance of Microbiological Findings in the Diagnosis and Management of Bloodstream Infections. Clinical Infectious Diseases 2009; 48:S238–245
^ Shah Siddharth N. Text Book of Medicine. The association of physicians of India; 1999.
↑ Sanders J, Pithie A, Ganly P, Surgenor L, Wilson R, Merriman E, Loudon G, Judkins R, Chambers S. A prospective double-blind randomized trial comparing intraluminal ethanol with heparinized saline for the prevention of catheter-associated Blood-stream infection in immunosuppressed haematology patients. Journal of Antimicrobial Chemotherapy 2008; 62:809–815.
^ Bassetti M, Ginocchio F, Giacobbe DR. New approaches for empiric therapy in Gram-positive sepsis. Minerva Anestessiologia. 2011; 77:821-827.
↑ Daikos GL, Petrikkos P, Psichogiou M, Kosmidis C, Vryonis E, Skoutelis A, Georgousi K, Tzouvelekis LS, Tassios PT, Bamia C, Petrikkos G. Prospective Observational Study of the Impact of VIM-1 Metallo--Lactamase on the Outcome of Patients with Klebsiella pneumoniae Blood-stream Infections. Antimicrobial Agents And Chemotherapy, May 2009, P. 1868–1873
↑ Friedman ND. Health care-associated Blood-stream infections in adults: a reason to change the accepted definition of community-acquired infections. Annals of Internal Medicine. 2002; 137:791–797.
↑ Kurtaran B, Candevir A, Tasova Y, Kibar F, Inal AS, Yavuz S, Kara O, Gurkan E, Paydas S, Aksu H, Seyadaoglu G. Hospital-Acquired Blood-stream Infections in Cancer Patients between 2005 and 2007 in a Turkish University Hospital. Archives of clinical microbiology. 2010; 1:2-4.
↑ Sepsis and Septic Shock. In: Fauci AS, Braunwald E, Kasper DL, Hauser SL, Longo DL, Jameson JL, Loscalzo J, editors. Harrison's Manual of Medicine. The McGraw-Hill Companies, 2009. p. 63-66.
↑ بحث ماجستير غير منشور:Mahmood Majid Salman. A PROSPECTIVE STUDY OF BACTERIAL RESISTANCE AND SENSITIVITY IN SEPTICEMIC PATIENTS. 2012
↑ Abramowicz M., editor. Handbook of Antimicrobial Therapy, 17th Ed. New Rochelle (NY): The Medical Letter Inc.; 2005.
↑ Infections. In: BNF for Children 2011-2012. Pharmaceutical Press. Basingstoke (UK), 2011. p.297
^ Lennox K. Archibald, L. Clifford McDonald, Okey Nwanyanwu, Peter Kazembe, Hamish Dobbie, Jerome Tokars, L. Barth Reller, and William R. Jarvis. A Hospital-Based Prevalence Survey of Bloodstream Infections in Febrile Patients in Malawi: Implications for Diagnosis and Therapy. The Journal of Infectious Diseases 2000;181:1414–20
^ Svenja J. Albrecht, Neil O. Fishman, Jennifer Kitchen, Irving Nachamkin, Warren B. Bilker, Cindy Hoegg, Carol Samel, Stephanie Barbagallo, Judy Arentzen, Ebbing Lautenbach. Reemergence of Gram-negative Health Care–Associated Bloodstream Infections. Arch Intern Med. 2006;166:1289-1294