منظم ضربات القلب

منظم ضربات القلب، المقياس بالسنتيمتر.

An artificial pacemaker with electrode for transvenous insertion. The body of the device is about 3-4 centimeters long, the electrode measures between 50 and 60 centimeters (20 to 24 inches).

منظم ضربات القلب pacemaker (أومنظم ضربات القلب الصناعي، لعدم الخلط بينه وبين منظم ضربات القلب الطبيعي)، هوجهاز طبي يستخدم النبضات الكهربائية، ويوصلها عن طريق الأقطاب الكهربية المتصلة بعضلات القلب، لتنظيم دقات القلب

التاريخ

أول منظم ضربات القلب

عام 1958، أصبح أرن لارسون (1915-2001) أول إنسان يستخدم منظم ضربات القلب. كان لديه 26 جهاز أثناء حياته وتم تجميعها للسقمى الآخرين المحتاجين لمنظمات ضربات القلب.

World's first Lithium-iodide cell powered pacemaker. Cardiac Pacemakers Inc. 1972

الحالات المستهدفة

أن القلب وهوعضومتخصص، يمتلئ بالدم وينبض بشكل متواصل ليضخ الدم المحمل بالأكسجين والغذاء اللازم إلى كافة أنحاء خلايا الجسم.

ويتم التحكم بالانقباضات القلبية من خلال مؤثرات كهربائيةقد يكون مصدرها الجزء الأعلى من الأذين الأيمن للقلب عن طريق نوع من الخلايا الخاصة تعهد باسم خلايا العقدة الجيبية الأذنية (وهي المنظم الطبيعي للقلب) والتي ترسل بدورها شبكة من نبضات القلب الكهربائية بطريقة منتظمة فيتم انقباض الأذين الأيمن والأيسر في وقت واحد دافعين الدم إلى البطين الأيمن والأيسر. وعند امتلائهما يقومان بدورهما مره أخرى بدفع الدم إلى الشريان الرئوي والشريان الأورطي لتوصيل الدم إلى الرئتين وبقية أجزاء الجسم، وهذه العملية تتكرر مع جميع نبضة قلب. في حالة الراحةقد يكون معدل نبضات القلب للكبار من 60-80 نبضة بالدقيقة بينما في الأطفال فيكون من 80 – 110 وقد يزداد هذا الرقم عن 100 نبضة بالدقيقة للكبار في بعض حالات الإجهاد أوالانفعال النفسي. فأثناء التمارين الرياضية مثلا تزداد حاجة عضـلات الأرجل والأذرع لكميات أكثر من الدم، وللاستجابة لهذا المطلب يستجيب القلب الطبيعي أوتوماتيكيا بزيادة عدد نبضاته في الدقيقة.

في بعض الأحيان لا تكون استجابة القلب بصورة ملائمة كأن تكون السرعة بطيئة جدا أوسريعة أكثر من اللازم أوغير منتظمة، وأحياناً لاتنقل النبضات الكهربائية بشكل سليم للجزء السفلي من القلب هذه الحالة تسمى ( حركة قلبية قليلة الضربات). وفي أي من هذه الأحوال تقل قدرة القلب على ضخ الدم إلى كافة أنحاء الجسم وهذا يؤدي إلى بعض الأعراض: مثل التعب، الإعياء، فقدان الوعي والنهجان، وفي هذه الحالة يقوم الطبيب بأختيار أفضل سبل العلاج ويكون الحل الأمثل هوزراعة منظم لضربات القلب.

مكونات الجهاز

An ECG in a person with an atrial pacemaker. Note the circle around one of the sharp electrical spike in the position where one would expect the P wave.

منظم ضربات القلب هوجهاز صغير مزود ببطارية صغيرة ووظيفته إرسال تنبيهات كهربائية للقلب بصورة منتظمة والتي بدورها تؤدي إلى انقباض القلب بصورة منتظمة وملائمة ليقوم بضخ الدم إلى جميع أجزاء الجسم.

وتنحصر أجزاء المنظم في جزئين رئيسيين:

1- مولد للتنبيه: هوتعبير عن علبة معدنية صغيرة الحجم بداخلها بطارية التشغيل بالإضافة إلى الكثير من الدوائر الكهربائية المعقدة التي تعمل على مراقبة تعداد ضربات القلب وكذلك قوة التنبيه الكهربائي الموجه للقلب.

2- السلك الكهربائي: هوتعبير عن سلك مرن عازل يصل بين منظم القلب والبطين الأيمن، ويقوم بنقل التنبيهات الكهربائية من وإلى القلب.

أنواع منظامت ضربات القلب

يوجد نوعان من المنظمات القلبية، المنظم ذوغرفة واحدة والمنظم ذوغرفتين والطبيب هوالذي يحدد نوع المنظم المراد هجريبه للمريض حسب ملاءمته لحالته. ومعظم المنظمات الحديثة تكون مبرمجة بحيث يمكنها اكتساب الكثير من الصفات العادية مثل معدل التنبيه وقوة الومضة الكهربائية ويمكن تعديل هذه الصفات لتتناسب مع المتطلبات الخاصة لكل مريض. وهذه المنظمات الحديثة يمكن التحكم في عملها بجهاز خارجي ((المبرمج)) فيمكن تغيير صفاتها كما هوالحال عند التحكم في جهاز التلفزيون عن بعد، وعليه فيمكن للطبيب تغيير عمل المنظم حسب حاجة المريض دون الحاجة لتغيير هذا المنظم.

1- المنظم ذوغرفة واحدة: هذا النوع يتصل بالقلب بواسطة سلك كهربائي واحد لتوصيل الومضات الكهربائية من وإلى المولد الكهربائي والقلب، وهذه المنظمات تنبه الغرفة السفلي للقلب (البطين).

2 - المنظم ذوغرفتين: هذا النوع من المنظماتقد يكون متصل بالقلب بواسطة سلكين كهربائيين يتصل أحدهما بالغرفة العليا (الأذين) والآخر بالغرفة السفلي للقلب (البطين) وهذه المنظمات بإمكانها الإحساس بالإنقباض الطبيعي للقلب وتنبيه إحدى أوكلا الغرفتين. معظم السقمى الذين يحتاجون لهذه المنظماتقد يكون لا يزال لديهم بعض التنبيهات القلبية الطبيعية، وفي هذه الحالة يقتصر عمل منظم القلب على الاحتياج العملي حسب حاجة القلب.

المنظمات القادرة على الاستجابة السريعة لمتغيرات الجسم

من المنظمات الحديثة لها القدرة على تغيير الإيقاع القلبي وضبط أرسال الومضات الكهربائية حسب حاجة المريض سواء كان في حالة راحة أوفي حالة جهد بدني، ففي الحالة الأولى يعمل المنظم على الخفض من التنبيه وفي الحالة الثانية، أي في حالة العمل يزيد قوة وعدد التنبيهات، والطبيب هوالوحيد الذي يقرر نوعية المنظم الملائمة لكل مريض حسب احتياجه.

وتعتمد المنظمات ذوالعامل الحسي على عدة عوامل أهمها الحركة الجسدية حيث تزداد التنبيهات أوتقل تبعا للزيادة اوالنقصان في حركة المريض، والعامل الآخر هو( تنفس الإنسان بالدقيقة الواحدة) وهذا العامل الحسي يراقب ويعتمد عدد مرات التنفس وعمقها كالتالي:

حدثا كان التنفس سريعا وعميقا كما هي الحالة أثناء ممارسة التمرينات الرياضيةقد يكون هذا حافزا لمنظم القلب لزيادة التنبيهات وعليه تزداد سرعة نبضات القلب.

وعند تناقص وتباطئ عدد مرات التنفس كما هي الحالة أثناء النوم أوالراحةقد يكون هذا حافزا لمنظم القلب لتقليل عدد التنبيهات وعلية تقل التنبيهات وتقل سرعة نبضات القلب. ويوجد أنواع أخرى من المنظمات تعتمد على عوامل أخرى مثل درجة الحموضة وغيرها.

طرق الإنظام

إنظام صادم

إنظام عن طريق الجلد

إنظام نخابي (مؤقت)

ECG rhythm strip of a threshold determination in a patient with a temporary (epicardial) ventricular pacemaker. The epicardial pacemaker leads were placed after the patient collapsed during aortic valve surgery. In the first half of the tracing, pacemaker stimuli at 60 beats per minute result in a wide QRS complex with a right bundle branch block pattern. Progressively weaker pacing stimuli are administered, which results in asystole in the second half of the tracing. At the end of the tracing, distortion results from muscle contractions due to a (short) hypoxic seizure. Because decreased pacemaker stimuli do not result in a ventricular escape rhythm, the patient can be said to be pacemaker-dependent and needs a definitive pacemaker.

إنظام عن طريق الوريد (مؤقت)

Right atrial and right ventricular leads as visualized under x-ray during a pacemaker implant procedure. The atrial lead is the curved one making a U shape in the upper left part of the figure.

الإنظام الدائم

الوظائف الأساسية

**The revised NASPE/BPEG generic code for antibradycardia pacing**
I	II	III	IV	V
حجرة الإنظام	حجرة الاستشعار	الاستجابة للاستشعار	تشكيل المعدل	الإنظام متعدد المواقع
O = لا يوجد	O = لا يوجد	O = لا يوجد	O = لا يوجد	O = لا يوجد
A = Atrium	A = Atrium	T = Triggered	R = Rate modulation	A = Atrium
V = Ventricle	V = Ventricle	I = Inhibited		V = Ventricle
D = Dual (A+V)	D = Dual (A+V)	D = Dual (T+I)		D = Dual (A+V)

الإنظام البطيني

Three leads can be seen in this example of a cardiac resynchronization device: a right atrial lead (solid black arrow), a right ventricular lead (dashed black arrow), and a coronary sinus lead (red arrow). The coronary sinus lead wraps around the outside of the left ventricle, enabling pacing of the left ventricle. Note that the right ventricular lead in this case has 2 thickened aspects that represent conduction coils and that the generator is larger than typical pacemaker generators, demonstrating that this device is both a pacemaker and a cardioverter-defibrillator, capable of delivering electrical shocks for dangerously fast abnormal ventricular rhythms.

تقدم الوظائف

X-ray image of installed pacemaker showing wire routing

اعتبارات

الغرس

إن معظم منظمات ضربات القلب هجرب في الجزء الأعلى من الصدر من خلال عملية تستغرق حوالي ساعة واحدة تجرى تحت تأثير التخدير الموضعي فقط، حيث يقوم الطبيب المختص بعمل فتحة صغيرة في الجلد ومن ثم يتم إدخال المنظم تحت الجلد بعد إتمام عملية توصيل السلك الكهربائي في المكان الخاص به بالقلب عن طريق الأوردة ومن ثـم يتـم إغلاق هذه الفتحة بالخيوط الجراحية.

وأثناء عملية الهجريب هذه يقوم الطبيب بمراقبة حركة السلك من خلال شاشة تلفزيونية تحت الأشعة السينية لوضع السلك الكهربائي في مكانه المحدد بالقلب.

بعد ذلك يقوم الطبيب بمراقبة الجهاز قبل وبعد خروج المريض من المستشفى حيث تتم أولا المراقبة الأولى للتأكد التام من شفاء والتئام الجرح وكذلك مراقبة عمل المنظم حسب البرمجة التي عملت له والجواب على أسئلة واستفسارات المريض.

وبعد المراقبة الأولى تتم عملية المتابعة العادية في المستشفى أوفي عيادة الطبيب المعالج. ويجب على المريض أخذ العلاج الموصوف له بواسطة الطبيب واتباع تعليماته وفي نفس الوقت إبلاغه عن أي مشاكل قد تعترضه مثل: احمرار الجرح أوعدم جفافه، وجود سخونة أوألم في مكان الجرح وارتفاع درجة حرارته.

بطاقة التعريف لحامل المنظم

يحصل المريض المزود بمنظم ضربات القلب عاده على بطاقة تعريف تحتوي على تعريف شخصي للمريض ومعلومات أساسيه عن المنظم المزروع واسم الطبيب المعالج ورقم هاتفه.

وفي حالة حصول حادث فأن هذه البطاقة تكون محتوية على المعلومات الهامة ويجب حتى تكون مع المريض في جميع الأوقات،وفي حالة السفر تبرز البطاقة للإيضاح في حالة أكتشاف المنظم عبر نقاط التفتيش بواسطة كاشف المعادن، فهما بأن الأجهزة المستخدمة في نقاط التفتيش لاتؤثر على منظم ضربات القلب.

التعايش مع منظم ضربات القلب

بعض السقمى يشعرون في غالب الأحيان بتحسن كبير وفوري بعد عملية الهجريب مباشرة، والبعض يحتاج إلى فترة ليبدأ معها التحسن العملي. وفي خلال أسابيع قليلةقد يكون المريض قادرا على استعادة جميع قدراته وحيويته التي كانت موجودة سابقا قبل احتياجه للمنظم.

الفحوصات الدورية لمنظمات ضربات القلب

Two types of remote monitoring devices used by pacemaker patients

قبل مغادرة المستشفى يقوم الطبيب المعالج بإبلاغ المريض بأول موعد لتقويم على المنظم والذيقد يكون عادة في عيادة القلب الخاصة بالمنظمات للتأكد من التئام الجرح وكفاءة وعمل المنظم . بعد عملية التقويم الأولي يطلب الطبيب من المريض الحضور في مواعيد محدده لإعادة التقويم للتأكد من كفاءة عمل المنظم وتسجيل ذلك في سجلات العيادة.

وإذا توفرت خدمة المتابعة عن طريق الهاتف… يقوم جهاز الهاتف بنقل صورة كاملة عن رسم القلب ونقلها إلى عيادة المنظمات حيث تظهر على شاشة تلفزيونية لدى الطبيب وهذه الكيفية تقلل من زيارات المريض إلى مخط الطبيب المعالج.

المؤشرات الجسدية التي تدل على عدم كفاءة عمل الجهاز المنظم

تكون هذه المؤشرات عاده هي نفس المؤشرات التي كان يشعر بها المريض قبل هجريب المنظم وتشتمل على: صعوبة في التنفس، انتفاخ في القدمين والكعبين ومفصل الرسغ، شعور متواصل بالتعب والإرهاق، ألم في الصدر، الإجهاد، عدم انتظام في ضربات القلب، الدوخة والإغماء.

اعتبارات خاصة بأسلوب الحياة

النشاط اليومي الطبيعي

من المهم استشارة الطبيب عن مدى سرعة عودة المريض لممارسة نشاطه العادي أوإذا كان هناك بعض التحفظات لبعض الأنشطة مثل: الاستحمام، ممارسة الحياة الجنسية الطبيعة والعودة للعمل أوالمدرسة وقيادة السيارة. وبإمكان المريض السفر حسبما يريد ولكن بموافقة الطبيب مسبقا خاصة إذا كان ينوي السفر في رحلة طويلة. هذا ويجب التنويه حتى الأجهزة الإشعاعية المتواجدة في المطارات لا تؤثر على وظيفة المنظم، ولكن من الأفضل إعلام المسؤولين بالمطار عن وجود المنظم لأنه من الممكن يصدر علامة أنذار عند المرور من خلال نقاط التفتيش والمراقبة.

التمارين الرياضية

يفضل عدم حمل الأثنطق أوإجراء التمارين الشديدة على الأقل لمدة أسبوعين أوثلاثة أسابيع من تاريخ هجريب المنظم أولحين موافقة الطبيب المعالج. حيث يستطيع المريض ممارسة معظم نشاطاته العادية التي كان يزاولها قبل هجريب المنظم بما في ذلك السباحة وحمل الأثنطق مع بعض التحفظات من زيادة العنف والحركة في مفاصل الكتف التي من الممكن تتسبب في إحداث مشاكل في نقطة توصيل السلك بالمنظم وربما ينفصل التوصيل .

تأثير الآلات الكهربائية

إن منظمات ضربات القلب الحديثة محمية من جميع تأثير ناتج عن الآلات الكهربائية. يمكن للمريض بأمان استعمال جميع الآلات المنزلية طالما حتى هذه الآلات سليمة وفي حالة جيدة وهذه تضم: أفران الميكرويف، مجفف الشعر، البطاريات الكهربائية، آلات الحدادة الخفيفة، والكمبيوتر.

التحذيرات

يجب حتىقد يكون المريض على فهم تام بأن تواجده في مجال كهرومغناطيسي عالي قد يؤثر على منظم ضربات القلب مثل القرب من محطات البث الإذاعي والتلفزيوني ومحطات الرادار.
كذلك قد يحدث تأثير على عمل المنظم في حالة تواجد المريض بالقرب من مصادر الإشعاع مثل محطات الطاقة، والكهرومغانطيسية. وبهذا يستطيع المريض تجنب التأثر بالابتعاد عن مثل هذه المصادر المؤثرة وتعتمد المسافة على قوة هذه المصادر.
يجب على المريض عدم الاقتراب من أجهزة الرنين المغناطيسي MRI بالمستشفيات وإذا صادف وجوده في مكان ما وشعر بإحساس غير عادي بسبب تواجد آلات كهربائية قوية المجال فيجب عليه الابتعاد في الحال لكي يعود المنظم لعمله ووظيفته الطبيعية، ومـن الأفضل إعلام الطبيب بذلك.
يجب على المريض عدم استخدام الهاتف الجوال باليد التي يوجد المنظم بقربها مع حتى الغالبية العظمى من منظمات ضربات القلب الحديثة محمية من التأثير الناتج عن الهاتف الجوال.

إغلاق منظم ضربات القلب

السلامة والأمان

المضاعفات

العمر الافتراضي للمنظم

حيث حتى منظم ضربات القلب يأخذ طاقته من البطارية الموجودة داخل العلبة ولهذه البطارية فترة عمل محدودة ككل البطاريات لذا فإن مدة العمر الافتراضي لمعظم المنبهات القلبية تتــراوح بين 4-ثمانية ويمكن للطبيب فهم الوقت المناسب لتبديل المنظم قبل انتهاء مدة عمله بسهولة وذلك عن طريق التقويم المستمر على البطارية من خلال زيارات المتابعة الدورية.

إن هجريب منظم حديث لضربات القلب يتم بسهولة وبمدة قصيرة جدا حيث يحتاج إلى تخدير موضعي سهل ويتم أستبدال المنظم ( المولد ) فقط بعد التأكد من سلامة الأسلاك الخاصة بالمنظم وكفائتها يقوم الطبيب بتوصيلها بالمولد الجديد دون الحاجة إلى استبدالها.

أجهزة أخرى لها نفس الوظيفة

**NASPE / BPEG Defibrillator (NBD) code - 1993**
I	II	III	IV
Shock chamber	Antitachycardia pacing chamber	Tachycardia detection	Antibradycardia pacing chamber
O = None	O = None	E = Electrogram	O = None
A = Atrium	A = Atrium	H = Hemodynamic	A = Atrium
V = Ventricle	V = Ventricle		V = Ventricle
D = Dual (A+V)	D = Dual (A+V)		D = Dual (A+V)

**Short form of the NASPE/BPEG Defibrillator (NBD) code**
ICD-S	ICD with shock capability only
ICD-B	ICD with bradycardia pacing as well as shock
ICD-T	ICD with tachycardia (and bradycardia) pacing as well as shock

انظر أيضاً

منظم ضربات القلب الحيوي
طب القلب
Electrical conduction system of the heart
Transcutaneous pacing
متلازمة منظم ضربات القلب
Infective endocarditis

المصادر

^ د. محمد علي حباب. "منظمات ضربات القلب ( البيسميكرز)". جمعية القلب السعودية. Retrieved 2012-10-09.
^ Bernstein A, Daubert J, Fletcher R, Hayes D, Lüderitz B, Reynolds D, Schoenfeld M, Sutton R (2002). "The revised NASPE/BPEG generic code for antibradycardia, adaptive-rate, and multisite pacing. North American Society of Pacing and Electrophysiology/British Pacing and Electrophysiology Group". Pacing Clin Electrophysiol. 25 (2): 260–4. PMID 11916002.CS1 maint: multiple names: authors list (link)
^ Bernstein A, Camm A, Fisher J, Fletcher R, Mead R, Nathan A, Parsonnet V, Rickards A, Smyth N, Sutton R (1993). "North American Society of Pacing and Electrophysiology policy statement. NASPE/BPEG defibrillator code". Pacing Clin Electrophysiol. 16 (9): 1776–80. PMID 7692407.CS1 maint: multiple names: authors list (link)

وصلات خارجية

Implantable Cardioverter Defibrillator from National Heart, Lung and Blood Institute
Biventricular Pacemaker: What is Cardiac Resynchronization Therapy? Podcast from the Medical University of South Carolina
Current indications for CRT-P and CRT-D: Webinar from the European Heart Rhythm Association (EHRA)