سرطان المثانة هوالسرطان الذي يصيب يصيب الغشاء المبطن للمثانة وتبدأ الخلايا المبطنة في فقدان تحكمها في النموفتبدأ بالنمووالتكاثر بصورة عشوائية. سرطان المثانة له أعلي معدلات التكرار والإصابة به مرة أخري لذا دائما ينصح لسقماه المتابعة الدورية المستمرة. والمثانة هى الوعاء الذى يستقبل ويخزن البول الذي يصل إليه عن الطريق الحالبين حتي يتم التخلص منه عن طريق المجري البولي.

تصاب المثانة بأورام متنوعة بعضها حميد وهوما يسمى بالورم الغدي الموثي أوضخامة الموثة، وينشأ من فرط تنسج hyperplasia في المنطقة حول الإحليل وبعضها خبيث هي: السرطان الغدي الموثي والورم الموثي العفلي أوالغرني sarcoma.

يحتل سرطان الموثة، بحسب الإحصاءات الأمريكية، المرتبة الثانية للوفيات بالسرطان عند الذكور بوجه عام. وتندر مشاهدته قبل سن الـ40 من العمر وتزداد نسبة حدوثه بعد ذلك بصورة طردية مع ازدياد العمر حتى إذا بعض الإحصاءات قدرت حتى 25% ممن هم في الثمانينات مصابون بهذا السقم سريرياً. ولوحظ حدوث سرطان الموثة عند بعض العائلات مما يشير إلى وجود استعداد وراثي.

يتصف هذا السقم بأن الأعراض البولية الانسدادية تظهر في فترة متأخرة من سيره، وبانتنطقه إلى العظام (الحوض والعمود الفقري خاصة) وبتسبيبه للقصور الكلوي، نتيجة سده لعنق المثانة أولأحد الحالبين أولكليهما معاً. ويُسد الحالب إما بالعقد الحوضية المتضخمة المصابة بالنقائل metastases أوبسبب امتداد الورم إلى الحويصلين المنويين وضغطه على الحالبين، كما يظهر لدى المريض فقر دم في المراحل المتأخرة من السقم نتيجة تقرح الورم من جهة وتثبيطه النقي من جراء النقائل إلى نقي العظام من جهة أخرى.

نظرة عامة

سرطان المثانة هورابع أكثر أنواع السرطانات شيوعا بين الرجال والثامن الاكثر شيوعا لدى النساء حسب معهد السرطان الوطني الأمريكي، ويشكل رابع أكثر أنواع السرطانات شيوعا بين الرجال في بريطانيا. في عام 1996 أكثر من 300000 حالة جديدة تم تشخيصها في جميع أنحاء العالم. يتم تشخيص الغالبية العظمى من سرطان المثانة في مراحله المبكرة، حيثقد يكون قابلا للعلاج بصورة جيدة جدا. ولكن ، إصابة سرطان المثانة تتميز بالتكرر حتى لوتم العلاج ضمن فترة مبكرة، ولهذا السبب ، يتوجب على الناجين من سقم سرطان المثانة حتى يتابعوا الاختبارات ومراقبة حالتهم لعدة سنوات بعد العلاج.

فدرت عدد الاصابات الجديدة بهذا السقم في الولايات المتحدة لعام 2008 بحوالي 68810 إصابة، كان عدد الوفيات ضمنها 14000 حالة.

الأعراض والعلامات

في مراحله الأولي لا تكون لسرطان المثانة أعراض وعلامات ظاهرة. ولكن مع تطور الحالة تبدأ الأعراض في الظهور. العلامات المبدأية لسرطان المثانة هي ظهور دم في البول يتراوح لونه حسب كميته من لون الصدأ إلى الأحمر الداكن ومن الأعراض الأخرى صعوبة التبول وكثرته ووجود ألم شديد مع التبول.

عند وصول السرطان الى فترة متقدمة أكثر ، تظهر أعراض إضافية:

• فقدان الوزن
• فقدان الشهية
• الحمى
• ألم في العظام أوالمستقيم ، الشرج أومنطقة الحوض

التشخيص

أول شيء هوأخذ تاريخ السقم وإذا كان هناك حالات سرطان أخري في عائلة المريض ثم يتم الفحص العام للمريض وإجراء الفحوصات المعملية مثل:

• فحص البول: ينم هذا الفحص للفهم إذا كان هناك دم في البول وإذا كان سبب الدم هووجود سرطان.

وهناك فحص آخر للبول تحت الميكرسكوب للبحث عن وجود الخلايا السرطانية به أم لا.

• مغرسة بول: يتم فحص عينة من البول في المعمل لفهم إذا كان هناك باكتيريا أم لا لأنه إذا كانت البكتيريا موجودة فقد يتم إعادة تشخيص السقم.

• عمل منظار للمريض: عن طريق مجرى البول يتم عمل منظار للمريض وذلك حتي يتمكن الطبيب من رؤية المثانة وأى أورام بها كما يمكن أخذ عينة من أى ورم بها للفحص الباثولوجى.

• الأشعة: يتم إجراء أشعات عادية وأشعات بالصبغة علي المثانة. وفي الأشعة بالصبغة يتم حقن مادة صبغية في مجري الدم ويتم التصوير بأشعة x حدثا تتحرك هذه المادة. الأشعة بالصبغة توفر معلومات عن الكليتين، الحالبين والمثانة ومن ثم يستطيع الطبيب ملاحظة أي تغيرات في الخلايا المبطنة لهذه الأعضاء.

التصنيف الباثولوجي

90% من حالات سرطان المثانة هي Transitional cell carcinomas (TCC) التي تنشأ من البطانة الداخلية للمثانة المسماة urothelium. العشرة بالمائة الباقية من الأورام هي squamous cell carcinoma, adenocarcinoma, sarcoma, small cell carcinoma وتراكمات ثانوية من سرطانات أماكن أخرى بالجسم.

TCCs are often multifocal, with 30-40% of patients having more than one tumour at diagnosis. The pattern of growth of TCCs can be papillary, sessile (flat) or carcinoma-in-situ (CIS).

نظام درجات السقم الذي وضعته منظمة الصحة العالمية عام 1973 لل TCCs (papilloma, G1, G2 أوG3) الأكثر استخداماً بالرغم من حتى الهيئة ذاتها طرحت نظاماً آخر ليجبه عام 2004 والنظام الأحدث يعطي درجات (papillary neoplasm of low malignant potential (PNLMP), low grade and high grade papillary carcinoma.

CIS invariably consists of cytologically high grade tumour cells.

Bladder TCC is staged according to the 1997 TNM system:

• Ta ورم حليمي غير منتشر
• T1 منتشر ولكن لم يصل بعد إلى طبقة عضلات المثانة
• T2 منتشر في الطبقة العضلية
• T3 منتشر لما بعد العضلة إلى الدهون خارج المثانة
• T4 منتشر في البنى المحيطة مثل البروستاتا, عنق الرحم أوجدار الحوض

المراحل

المراحل التالية تستخدم لتصنيف مكان وحجم وانتشار السرطان، حسب نظام مراحل the TNM (tumor, lymph node, and metastasis) :

• الفترة 0: الخلايا السرطانية توجد فقط في البطانة الداخلية للمثانية.

• الفترة I: الخلايا السرطانية انتشرت إلى الطبقة بعد البطانة الداخلية للمثانة البولية ولكن ليس لعضلات المثانة البولية.

• الفترة II: الخلايا السرطانية انتشرت إلى عضلات جدار المثانة ولكن ليس إلى النسيج الدهني المحيط بالمثانة البولية.

• الفترة III: الخلايا السرطانية انتشرت إلى النسيج الدهني المحيط بالمثانة البولية وإلى غدة الپروستاتا، أوالمهبل أوعنق الرحم، ولكن ليس للغدد اللمفاوية أوأي من الأعضاء الأخرى.

• الفترة IV: الخلايا السرطانية انتشرت إلى الغدد اللمفاوية، جدار البطن أوالحوض و/أوأعضاء الجسم الأخرى.

• معاود: السرطان عاد للظهور في المثانة البولية أوفي عضوأخر مجاور بعد حتى كان قد عولج.

الأسباب

أسباب سرطان الموثة غير معروفة تماماً، وذكر عنها الكثير مثل البدانة وبعض أنواع الحميات الغذائية أونقص تناول الفيتامين E وكلها غير مؤكدة ولكن المؤكد هوالعامل الجيني وعلاقة الأندروجينات androgens بتنشيط نموالسرطان المثانة وتثبيط الاستروجينات estrogens لهذا النمو، لذلك تعد معظم حالات سرطان الموثة من الأورام المعتمدة على الهرمونات الجنسية sex hormone dependent tumors. وهذا ما اكتشفه هيجنس Huggins في الأربعينيات من القرن الماضي ونال عن ذلك جائزة نوبل.

عوامل الإصابة

هذه العوامل تزيد من إحتمال الإصابة بسرطان المثانة:

• الجنس: السقم يصيب الذكور أكثر من الإناث.
• السن: لإحتمال الإصابة بسرطان المثانة يزيد مع التقدم في العمر. معظم الإصابات تكون في الفترة العمرية من 50 – 70 سنة.
• التدخين: التدخين من أكبر العوامل التي تزيد إحتمال الإصابة ، فنسبة الإصابة بين المدخنين مرتين أوثلاثة أكثر من غير المدخنبن.

التعرض للمواد الكيميائية في مكان العمل : الأفراد الذين يتعاملون بانتظام مع بعض المواد الكيميائية أوفي بعض الصناعات لديهم احتمال الاصابة بسرطان المثانة مرتفع مقارنة مع الاخرين. المواد الكيميائية العضوية الأمينات العطرية متبطة بصورة عالية مع سرطان المثانة. هذه المواد الكيميائية مستخدمة وبكثرة ضمن صناعة الاصباغ. الصناعات الأخرى المرتبطة بسرطان المثانة تضمعلى دباغة الجلود والصناعات المطاطية، والمنسوجات، وأصباغ الشعر ، صناعة مواد الالوان، ومواد الطباعة. يتوجب إتخاذ إجراءات حماية صارمة ضمن مكان العمل للحد من لتعرض للمواد التي يعتقد أنها تسبب السرطان.

أهم هذه المواد هي:

• أصباغ الأنيلين، بالإنگليزية: Aniline dyes
• 2-نافثيلامينK بالإنگليزية: 2-Naphthylamine.
• 4-أمينزوبايفينيل، بالإنگليزية: 4-Aminobiphenyl
• البنزيدين, بالإنگليزية: Benzidine

• النظام الغذائي : الافراد الذين يتناولون نظام غذائي يضم كميات كبيرة من اللحوم المقلية والدهون الحيوانية هم أكثر عرضة لتعرض للسرطان المثانة.
• عشبة زَراوَنْدبالإنگليزية: Aristolochia fangchi: عشبة تستخدم في ضمن بعض المكملات الغذائية والعلاجات العشبية الصينية. الافراد الذين تناولوا هذه العشبة ضمن برنامج لانقاص الوزن كان معدلا الاصابة بسرطان المثانة والفشل الكلوي أعلى من الذين لم يستعملوا هذه العشبة. الدراسات الفهمية على هذه العشبة أظهرت أنه يحتوي على مواد كيميائية يمكن حتى تؤدي الى ظهور السرطان لدى الفئران.
• البلهارسيا: وتعد البلهارسيا عامل مهم جدا في بعض الدول فإن لم تعالج، قد تتطور الحالة.

الإمراض والسير

غالباً ما يشاهد السرطان الموثي مع فرط التصنع المثانى السليم، من دون حتىقد يكون بينهما علاقة، أي إذا الضخامة الموثية السليمة لا تستحيل سرطاناً، كما يشاهد السرطان في حالات قليلة ضمن الورم الغدي المثانى إذا نشأ في المنطقة الوسيطة أوالمركزية للموثة، ويظهر جزيراتٍ سرطانيةٍ بالفحص المجهري للأورام الغدية المستأصلة.

تتظاهر الآفة الباكرة في سرطان المثانة سريرياً في أثناء إجراء المس الشرجي بعقيدة صلبة على السطح الخلفي أوالخلفي الجانبي للموثة، بحجم العدسة أوبقطر يزيد على 0.5 سم وهي تستدعي الانتباه والشك في طبيعتها، وأخذ خزعة منها، لأن معالجة السقم على نحوجذري في مراحله الأولى كفيلة بشفاء المريض وخلاصه من الإصابة.

تنموالعقيدة السرطانية إذا هجرت وشأنها في جميع الاتجاهات حتى تصبح شاملة لفص موثي كامل، وفي هذه الفترة يشعر الطبيب، لدى إجراء المس الشرجي، بصلابة حجرية شاملة لكل الفص، وإذا استمر نموالورم انتشر موضعياً وضم الحويصل المنوي الموافق لجهة الإصابة، وهذه تمثل فترة متقدمة جداً. ولا يمتد السرطان المثانى عادة نحوالمستقيم، لكنه ينمونحوالداخل حتى يصل إلى الإحليل وعنق المثانة، وقد يتقرح سطحه البارز في عنق المثانة ويسبب نزفاً. ويحدث هذا في الأدوار الأخيرة جداً ونموالسرطان نحوالإحليل يؤدي إلى انسداد لمعته وإعاقة خروج البول من المثانة.

تنتشر الخلايا السرطانية الموثية إلى العقدة اللمفية السدادية أولاً، ثم إلى العقد اللمفية الحوضية، كما تصاب العقد الأربية والعقد فوق الترقوة اليسرى في فترة لاحقة أحياناً. إضافة إلى الانتنطق بالطريق اللمفي يمكن للسرطان الموثي حتى ينتقل بالأوردة إلى عظام الحوض ورأس الفخذ والعمود القطني والجمجمة مما يؤدي إلى انتنطقات مصنَّعة للعظم غالباً وحاَّلة له أحياناً تسبب آلاماً عظمية مبرحة أوكسوراً عظمية أومتلازمات عصبية انضغاطية المنشأ (شلول). كما ينتقل السقم إلى الرئتين والكبد ونقي العظم.

يتراجع السرطان المثانى بعد المعالجة بمضادات الأندروجين في أكثر الحالات، فيصغر حجم الغدة، ويلين قوامها، وتتراجع الأعراض البولية الانسدادية على حتى هذا التراجع، على الرغم من حدوثه، فإنه قد يتوقف بعد 2 إلىخمسة سنوات من سير السقم، وذلك لطغيان نشوء السلالات الورمية غير الخاضعة للمعالجة بمضادات الأندروجينات وتشكيلها معظم حجم الورم. ويعود سبب هذا التطور إلى حتى سرطان المثانةيتألف من كتل خلوية غير متجانسة وظيفياً يمكن تقسيمها إلى:

ـ خلايا معتمدة في نموها وتكاثرها على وجود الهرمون المذكر أوالأندروجينات وتشكل القسم الأعظم من الورم خاصة قبل معالجته بمضادات الأندروجينات.

ـ خلايا حساسة للأندروجينات وتتكاثر ببطء حتى من دون وجود الأندروجينات، ولكن هذا التكاثر يزداد إذا أعطيت هذه الهرمونات.

ـ خلايا تتكاثر بسرعة حتى طالما عدم وجود الأندروجينات، ويؤدي تكاثرها إلى تشكل حالات السرطان الموثي المعند على الأندروجينات أوالمسمى refractory cancer. وتشاهد هذه الخلايا بكثرة في الحالات المعندة والمتقدمة والتي لم ينفع فيها أي علاج حتى اليوم.

وتفيد النقاط التالية في فهم هذا السقم وتطوره وسبل تجنبه ومعالجته:

ـ يحدث هذا السقم بدءاً من العقد الخامس من العمر، وخاصة ممن في سوابقهم العائلية إصابة به، مما يدفع بإلحاح إلى ضرورة إجراء الفحص السريري الدوري لأفراد عائلة المصاب، للبحث عن احتمال الإصابة باكراً.

ـ يتطور هذا السقم تطوراً صامتاً بدون ظهور أعراض بولية في بدء تكونه والسبيل الوحيد لكشفه باكراً هوالفحص الدوري السريري والفحوص المخبرية .

ـ ينجم عن التأخر في تشخيص السقم إصابة متقدمة لا يمكن إزالتها بصورة جذرية وتامة، ولا يبقى للمعالجة منها إلا المعالجة الملطفة بمضادات الأندروجينات، وهي معالجة ناجعة ولكنها مؤقتة.

ـ تصبح الحياة في نهاية تطور السقم لا تطاق عند المصاب، إذ قد تظهر أعراض كثيرة مزعجة جداً منها: الآلام العظمية الشديدة والمعممة، والنزوف البولية والعامة، وأعراض فقر الدم والوهن، والشلول العصبية، والانسدادات البولية والأسر البولي.

إن إمكانية معالجة السقم في هذه الفترة متواضعة جداً وتقوم على المسكنات المركزية وإعطاء الدم وغيرها من المعالجات العرضية .

التشريح السقمي وتصنيف جليسون Gleason

ينشأ السرطان المثانى في المنطقة المحيطية للغدة بنسبة 70%، وفي المنقطة الوسيطة بنسبةعشرة إلى 15%، وفي المنطقة المركزية بنسبة 15 إلى 20%.

وضع جليسون Gleason هذا التصنيف في عام 1974 اعتماداً على حجم الإصابة ودرجة تمايز الخلايا السرطانية، إذ من المعلوم أنه حدثا ازداد حجم الإصابة وازدادت درجتها كان الورم أشد خبثاً وأسوأ إنذاراً.

المعالجات العرضية .

التشريح السقمي وتصنيف غليسون Gleason

ينشأ السرطان الموثي في المنطقة المحيطية للغدة بنسبة 70%، وفي المنقطة الوسيطة بنسبةعشرة إلى 15%، وفي المنطقة المركزية بنسبة 15 إلى 20%.

وضع غليسون Gleason هذا التصنيف في عام 1974 اعتماداً على حجم الإصابة ودرجة تمايز الخلايا السرطانية، إذ من المعلوم أنه حدثا ازداد حجم الإصابة وازدادت درجتها كان الورم أشد خبثاً وأسوأ إنذاراً....

الأعراض والتشخيص

لا يتظاهر سرطان المثانة بأعراض في مراحله الباكرة. أما في المراحل المتأخرة فتظهر: الأعراض البولية السفلية من تعدد بيلات وعسرة تبول. والأعراض الناجمة عن الانتنطقات متنوعة ومتعددة بحسب المكان. أما العلامات السريرية التي يحصل عليها الطبيب بالفحص الطبي وخاصة بالمس الشرجي فهي جس عقيدة قاسية على سطح الموثة تختلف في حجمها باختلاف فترة الإصابة. ولابد لتشخيص السقم في مراحله الباكرة ما أمكن من إجراء مايأتي:

ـ عيار مقدار المستضد النوعي للمثانة prostate specific antigen (P.S.A) في الدم وهوغليكوبروتين يفرز من غدة الموثة الطبيعة ولكن يزيد مقداره إذا أصيبت هذه الغدة بالسرطان لذلك يعد هذا العيار الذي اكتشف في عام 1982 من الدلائل الورمية المهمة التي يجب معايرتها سنوياً لكل من تجاوز الخمسين من العمر. يبلغ مقدار الـ P.S.A الطبيعي 2.5 لمن هم في سن الخمسين، ويزيد حتى 6.5 في العقد السابع من العمر، وإن زيادة مقداره عن هذه الحدود يعد إشارة إلى احتمال الإصابة بالسرطان الموثي.

ـ إذا كان مقدار الـ P.S.A مرتفعاً يجرى لإثبات التشخيص دراسة بالأمواج فوق الصوتية للموثة بوساطة مسبار خاص يدخل للمستقيم عن طريق الشرج وعن طريقه ترى الآفة المشتبه بها، وتؤخذ من خلال هذا المسبار عدة خزع من المنطقة المشبوهة بالإصابة لإرسالها للفحص التشريحي السقمي الذي يؤكد التشخيص.

بعد وضع التشخيص والتأكد، بإجراء فحوص طبية وشعاعية أخرى، من حتى السقم ما زال محصوراً في غدة الموثة ولا توجد نقائل خبيثة للعقد أوللاعضاء المتنوعة، يمكن شفاء المريض بإجراء العملية الجراحية الواسعة وهي استئصال المثانةالجذري الذي يضم المثانة والحويصلين المنويين والإحليل الموثي وتفاغر المثانة مع الإحليل.

الوقاية

• الإبتعاد عن التدخين.
• علاج إلتهابات المسالك البولية وعدم إهمالها.
• أخذ الحيطة من عدم الإصابة بالبلهارسيا.
• أخذ الحيطة عند التعرض للأصباغ والطباعة.

العلاج

علاج سرطان المثانة يتضمن الجراحة، العلاج الكميائي والأشعي، العلاج المناعي وفي بعض الأحيانقد يكون مزيج من طريقتين مختلفتين في العلاج مثل العلاج الكميائي والأشعي معا.

الجراحة

يتم استئصال الورم سواء بالمنظار إذا كان مبكرا أوباستئصال جزئى أوكلى للمثانة إذا كان متأخرا.

العلاج المناعى

في هذه الطريقة، يتم إستخدام مصل البى سى جى ويحقن عن طريق مجري البول في المثانة مرة جميعستة أسابيع. هذا المصل يقوي الجهاز المناعي حتي يتمكن من محاربة السرطان. يستخدم العلاج المناعي في حالات الإكتشاف المبكر فقط.

العلاج الكيماوى

يتم إعطاء المريض أدوية ضد السرطان سواءا بالفم أوعن طريق الحقن - حسب الحالة -. العلاج الكيماوى يستخدم عادة في حالة انتشار السرطان خارج المثانة.

العلاج الإشعاعى

سواء بوضع مواد مشعة داخل المثانة أواستخدام أجهزة أشعة خارجية . الأشعة قد تستخدم بعد الجراحة لتدمير أى خلايا سرطانية متبقية. قد يستخدم العلاج الإشعاعى إسضا لعلاج بعض العلامات المتطورة للسرطان.

المصادر

وصلات خارجية

• Cancer.gov: bladder cancer
• The Johns Hopkins Bladder Cancer Web Site
• Bladder Cancer Webcafe Patient created site covering wide range of concerns
• Bladder Cancer Advocacy Network (BCAN) Non-profit organization dedicated to improving public awareness and increasing research funding
• Cancer.Net: Bladder Cancer
• Bladder Cancer Treatment Options Podcast from the Medical University of South Carolina
• European School of Urology: Management of Superficial Bladder Cancer An educational course of superficial bladder cancer
• Medlineplus: Bladder Cancer
• A massive aggregation of media articles and data collated by patients for patients & Forum for patients and carers
• Retired Cancer Researchers Blog
• "Special issue on bladder cancer". Indian Journal of Urology. 24 (1). 2008.