الكلورهيكسيدين (بالإنجليزية: Chlorhexidine)‏هومُضاد جرثومي ينتمي إلى زمرة مركب البيغوانيد يتميز بكبحه للالتهابات الجرثومية في الحفرة الفموية وهويتخرب بأشعة الشمس.

نظرة تاريخية

ظهر الكلورهيكسيدين للمرة الأولى في مختبرات بريطانيا عام 1940 وتم ترويجه عام 1954 كمطهر للجروح الجلدية، واستخدم لأول مرة كمضاد إنتان عام 1956 وكمطهر في الكثير من المجالات الطبية مثل العينية والجلدية والبولية والوقاية الفموية السنية حيث استخدم للمرة الأولى في طب الأسنان كمضاد إنتان قبل الجراحة وفي تطهير الأدوات اللبية.

الصفات

يتوافر الكلورهيكسيدين بثلاثة أشكال : دي غلوكونات، أسيتات، ملح هيدروكلورايد . تنحل الأسيتات في الماء بشكل كاف وتنحل الدي غلوكونات بنسبة أكبر حوالي 70 % في حين لا ينحل هيدروكلورايد كلوهيكسيدين إلا بشكل ضئيل جدا.

الاستخدام

• تم البحث عن أثر الكلورهيكسيدين في كبح اللويحة للمرة الأولى عام 1962 لكن الدراسة الأولى التي سجلت آثاره كانت Loe and Schiott 1970 والتي أظهرت حتى المضمضة لمدة 60 ثانية مرتين يومين بعشرة مل من CHX 0.2 % بغياب التفريش السني العادي يكبح تشكل اللويحة وتطور التهاب اللثة البدئي .
• سجلت دراسات سريرية أخرى امتدت لعدة أشهر تراجعا ً ملحوظا ً في تشكل اللويحة بنسبة 45 - 61 % وبشكل أكثر أهمية تراجعا ً ملحوظا ً في الالتهاب اللثوي بنسبة 27 - 67 % .
• يعتبر محلول الكلورهيكسيدين ذوالنسبة 0.12 % متوفرا ً في الولايات المتحدة الأمريكية وهوالعامل الأكثر فعالية في كبح تشكل اللويحة والتهاب اللثة . *يمتلك الكلورهيكسيدين سمية جهازية منخفضة جدا ً لدى الإنسان كما لم تتطور ضده أية مقاومة مكتسبة تستحق الذكر من قبل العوامل المسقمة داخل الفموية وهولم يترافق بأية تغيرات ماسخة . إذا الهجريبة مزدوجة الكهرسلبية (مزدوجة الروابط السالبة) للـ CHX تقلل من امتصاصه عبر الجلد والغشاء المخاطي بما في ذلك مخاطية المعدة والأمعاء لذلك فإن التسمم الجهازي من جراء التطبيق الموضعي لم يُذكر فيما عدا حالات تحسسية نادرة جدا ظهرت على الحيوانات، لكنه كان مركبا ًجيد التحمل حتى عند الحيوانات وقد تم تطبيقه سلفا ًعلى الإنسان دون اختبارات سابقة.

الفعالية المطهرة Antiseptic Activity

يمتلك الكلورهيكسيدين فعالية تجاه الجراثيم إيجابية الغرام وسلبية الغرام والخمائر والفطور، الجراثيم اللاهوئية والهوائية المخيرة وبعض الفيروسات مثل (HBV, HIV) ويمتلك الكلورهيكسيدين فعالية مبيدة للبكتيريا لكنه يتميز بعدم ظهور مقاومة بكتيرية تجاهه حتى بعد الاستعمال المتكرر والمديد إلا حتى الاستعمال الطويل للـ CHX يؤدي لتبدل في هجريبة الفلورا الفموية لكن هذا التبدل يزول مباشرة بعد إيقاف الاستعمال . تمتد فعالية CHX حتى 12 ساعة مع بقاء آثار له حتى 24 ساعة ويعمل CHX في PH قريب للاعتدال لكنه يبقى فعالا ً حتى PH = 3.5 . قد يُضاف للـCHX مواد أخرى بهدف زيادة فعاليته كما يمكن حتىقد يكون ضمن مستحضرات خالية أوحاوية على الكحول . آلية تأثير الكلورهيكسيدين Mechanism of Action إذا الكلورهيكسيدين هومضاد جرثومي فعال لكن هذه الصفة لا تفسر وحدها آلية كبحه للويحة الجرثومية. يرتبط الكلورهيكسيدين بقوة إلى غشاء الخلايا الجرثومية حتى بالتراكيز الضعيفة وهذا يؤدي إلى زيادة نفوذية الجرثوم بالإضافة إلى قفل المركبات الداخل خلوية بما فيها البوتاسيوم. أما التراكيز العالية من CHX فتؤدي إلى ترسب السيتوبلاسما الجرثومية وبالتالي موت الجرثوم . خلال شهر من الاستعمال يمتص CHX ضمن السطوح السنية وحتى ضمن بروتينات القشيرة السنية . بعكس بعض المواد الأُخرى فإن CHX يظهر عملا ً متواصلا ً مضادا ً للجراثيم يمتد حتى 12 ساعة . تظهر الدراسات تحريرا ً ضعيفا ً للـCHX من السطوح التي امتصته ولذا فهي تقترح حتى هذا يؤدي لتطاول وجود البيئة غير الملائمة للجراثيم. في الكثير من الدراسات الحالية اقترح بأن كبح اللويحة يتم فقط بسبب امتصاص الكلورهيكسيدين ضمن السطوح السنية. يظهر حتى كبح CHX للويحة يتأثر بمقدار جرعته وهجريزه Jenkins et al 1994 إلا أنه من الممكن الحصول على نفس تأثير الهجريز العالي باستعمال ضعف الكمية من سائل المضمضة ومن الضروري الأخذ بالاعتبار أننا لا نصل إلى تأثير كابح للويحة يستحق الذكر باستعمال هجريز mg 2-1 فقط من CHX مرتين يوميا ً، كما أنه بالنظر إلى آلية تأثير CHX فإن استعمال بخاخ من CHX موضعيا على سطوح الأسنان يمكن حتى يُعطي تأثيرا ً فعالا ً بكمية أقل من السائل .

أشكال الكلورهيكسيدين التجارية

تم ترويج الكلورهيكسيدين بأشكال تجارية عديدة.

• المضامض Mouthrinses : محلول مائي / كحولي لـ 0.2 % من الكلورهيكسيدين وهوأول منتج ظهر في أوروبا وتوفر كمضامض فموية يستعمل مرتين يوميا.
• كما حتى محلول بـ 0.2 % أصبح متوفرا ًأيضا ً لكن الأسئلة ظلت مطروحة حول فعاليته في بعض المناطق. فيما بعد ظهر في الولايات المتحدة الأمريكية شكل تجاري يحتوي على مضامض 0.12 %. لكن للحصول على التأثير المطلوب كانت جرعة المضمضة تساوي 15 ml . كشفت الدراسات حتى تأثيره مساوي لتأثير الهجريز 0.2 % عند استعماله بالجرعة المطلوبة .
• الجل أوالهلام Gel: 1% كلورهيكسيدين جل كان الشكل التجاري الثاني المتوفر لل CHX ويمكن استعماله بالتفريش أوبوضع طبقة منه على الأسنان . إذا توزيع الجل في أنحاء الفم يظهر ضعيفا ً ولا بد للمستحضر من ملامسة جميع السطوح السنية حتىقد يكون فعالا ً حاليا ً يوجد جل بهجريز 0.2 % و0.22 %
• البخاخ Sprays: يتوافر بخاخ CHX في بعض البلدان الأوروبية وأظهرت الدراسات على بخاخ الكلورهيكسيدين 0.2 % حتى جرعة ضئيلةً منه تتراوح حوالي 2–1 mg تصل لجميع السطوح السنية وتؤدي لكبح لويحة مشابه لتأثير المضامض 0.2 % . يظهر البخاخ مناسبا ً للاستعمال لدى الأشخاص المعاقين عقليا ً وجسديا ً ويظهر قبولا ً جيدا ً عندهم
• معاجين الأسنان Toothpastes : من الصعب تشكيل الكلورهيكسيدين كمعجون أسنان بسبب عدم التأكد من ملامسته لكامل السطوح السنية. بالرغم من حتى الدراسات السريرية أظهرت بأن هذا الشكل فعال جدا ً وحاليا ً يوجد الكثير من المعاجين الحاوية على CHX والتي أظهرت إثباتات على فعاليتها Sang et al 1994 . 5- *الفرنيش Varnishes : يستعمل فرنيش الكلورهيكسيدين بشكل رئيسي للواقية من نخور الجذور والأعناق بدلا ً من تطبيقه على تام الفم.

إن جميع الأشكال السابقة فعالة إذا ما تم استعمالها بالطريقة السليمة وتبدي تأثيرا ً متشابها ً أيضا ً للسطوح السنية، إلا حتى تغيرات الذوق وتقرحات المخاطية الفموية لم تذكر مع استعمال البخاخ والجل ومعجون الأسنان .

الاستعمالات السريرية

بالرغم من التأثير الممتاز المضاد للويحة الكلورهيكسيدين فإن الانتشار الواسع والاستعمال الطويل له قد تحدد كثيرا ً بسبب آثاره الجانبية، وبسبب طبيعته الأيونية وقلة نفوذه، وتزداد قيمته عند استعماله للوقاية حيث أظهرت عدة دراسات أهمية استعماله الوقائي في الحالات التالية :

• كعامل مساعد على العناية بالصحة الفموية لدى السقمى كإجراء تحضيري للجراحة.
• التطبيق بعد الجراحة بما فيها الجراحة حول السنية وتسوية الجذور. يمكن تطبيق CHX بعد الجراحة طالما أنه يتميز بخفض الحمولة الجرثومية في الحفرة الفموية والوقاية من تشكل اللويحة في الوقت الذيقد يكون فيه التنظيف الميكانيكي صعبا ًأوغير مريح.
• استبدلت الضمادات اللثوية بشكل واسع بالمضامض حول السنية في الجراحات حول السنية. طالما تحسن الشفاء وتم تناقص الإحساس غير المريح، لكن CHX هنا يجب حتى يُستعمل مباشرةً بعد العمل الجراحي ولمدة من الزمن إلى حتى يستطيع المريض القيام بعناية فموية وحول سنية طبيعية؛ تبعاً لجدول المواعيد يمكن حتى يُستعمل CHX خلال فترة المعالجة ولمدة عدة أسابيع بعد انتهاء خطة المعالجة .

إذا تم استعمال الضماد فإن فعالية CHX تتناقص في مكان العمل الجراحي بما أنها لا تندخل جيدا ً تحت الضماد.

• إن المضامض الفموية الحاوية على عوامل مضادة للجراثيم مثل CHX لا تمنع تشكل اللويحة الجرثومية تحت الضماد اللثوي، لذا لا يمكن استعمالها تام مساعد على الشفاء في حالات تطبيق الضماد. من جهة أخرى، أظهرت النتائج من الدراسات والاختبارات السريرية حتى تطبيق الضماد اللثوي ليس ضروريا ً أوحتى غير منصوح به بعد إجراءات الشرائح اللثوية ويمكن بشكل مفيد استبدالها بمضامض CHX فقط Sany et al 1999 . 3-
• سقمى تثبيت الفك: إذا العناية الفموية صعبة جزئيا ً عندماقد يكون الفك مثبتا ً بالمثبتات المتنوعة وقد تبين بأن CHX أظهر انخفاضا ً كبيرا ً في الحمولة الجرثومية التي تميل للزيادة عند تثبيت الفكين.
• العناية الفموية وصحة اللثة عند المعاقين عقليا ً وجسديا: وُجِدَ بأن CHX ذواستعمال مفيد لدى المُعاقين عقليا ً وجسديا ً حيث حسن الصحة الفموية واللثوية لديهم، وخصوصا ً عند استعمال البخاخ 0.2 % والذي كان حسن القبول.
• حل أوتسوية طبية للسقمى المعرضين إلى الإنتانات الفموية: إذا عددا ً في الحالات الطبية والتي تتضمن نقل نقي العظام أوالمعالجات الشعاعية، وأمراض الدم مثل اللوكيميا، HIV. بحاجة إلى عناية شخصية خاصة. نظرا ً لتعريض أصحابها للالتهابات الحادة والمزمنة والإنتانات الفطرية وتشكل مضامض CHX جزءا ً من المعالجة في التهاب اللثة التموتي التقرحي لدى سقمى الإيدز، والذين لا تُجدي معهم المعالجة الميكانيكية الموضعية نفعا ً ولا تُبدي أي تحسن أما في باقي الأمراض فهويشكل عاملاً مساعدا ً في المعالجة الوقائية بالإضافة إلى مضادات الالتهاب المستعملة جهازيا ً.
• السقمى المعرضين للنخر : يستطيع جل ومضامض CHX حتى تخفف بشكل معتبر في عدد جراثيم Strreptococus mutanus لدى الأشخاص المعرضين للنخور بشكل كبير كما تبين حتى CHX يتآزر مع الفلورايد بحيث حتى الخلط بين CHX والفلورايد في مركب واحد يظهر فوائد عظيمة لدى هؤلاء السقمى .
• القرحات الفموية المتكررة : أظهرت عدة دراسات حتى جل ومضامض CHX تقلل من تكرار ومدة وشدة التقرحات الفموية القلاعية المتكررة وإن آلية تأثير CHX هنا غير واضحة لكنها قد تُعزى إلى تناقص تلوث القرحات بالبكتيريا الفموية. تتراوح الجرعات بين ثلاثة مرات استعمال يومية للـ CHX لعدة أسابيع، ومن المُثير للاهتمام أيضاً هنا حتى التريكلوسان يقلل من تكرار الآفات القلاعية الوحيدة Skocre et al 1996 .
• سقمى الأجهزة التقويمية الثابتة والمتحركة: إذا السيطرة على اللويحة في المراحل الباكرة من تطبيق الأجهزة التقويمية قد يحدث صعبا ً ومعقدا ً.لذا يمكن وصف CHX في فترة أربعة -ثمانية أسابيع الأولى من التطبيق بالإضافة إلى حتى CHX يستطيع تخفيف عدد وشدة ووذمة القرحات الناشئة خلال أربعة أشهر الأولى من تطبيق الأجهزة التقويمية الثابتة.
• في معالجة التهاب الفم تحت الأجهزة التعويضية: ذُكر CHX في معالجة الآفات الفطرية المسببة لالتهاب الفم، إذا تطبيق الجل على السطح الموؤوف وعلى سطح الجهاز اللقاء ذوتأثير بطيء وغير تام في كثيرٍ من الحالات، وهوذوفائدة أكبر عند استعماله مع مضادات الفطور النوعية لعلاج والتهاب الفم الفطري تحت التعويضات مثل الأمفوتريسين B وبعدها تطبيق CHX كعامل وقائي. إذا الجهاز التعويضي بحد ذاته يمكن حتى يطهر بنقعه بمحلول CHX.
• التطبيق قبل الفتح الجراحي : إذا هذا الاستعمال يمكن حتى يتمَ مُباشرةً قبل الإجراء الجراحي أوقبل بدء استعمال أجهزة التلقيح فوق الصوتية أوالأجهزة عالية السرعة. إذا استعمال تقنية كهذه يمكن حتى تقلل بشكل كبير من الاختلاطات الإنتانية في المنطقة المعالجة Worrd et al 1987 .
• تأثير على رائحة الفم الصباحية : تُعتبر رائحة الفم معضلة اجتماعية وفيزيولوجية رئيسية حيث تقود في الدول الصناعية إلى الكثير من النفقات. عهد للرائحة الفموية مسببات عديدة داخل وخارج فموية (التهاب اللثة – التهاب النسج حول السنية – الالتهابات الأنفية والجيوب – السكري – اعتلالات الكبد – تليف الكبد الأولي – القصور الكلوي – السرطانات الرئوية..) تُعطي المضامض المضادة للجراثيم فائدة كبيرة في المعالجة والوقاية من الرائحة الفموية.

التأثيرات الجانبية

إن التأثير الأكثر شيوعا ً هوالتصبغات المائلة للبني على الأسنان وحشوات الكومبوزيت والمخاطية وزغابات اللسان ويعتقد Moran and Addy 1995 حتى السبب في هذه التصبغات هو:

• تحلل جزيئات الكلورهيكسيدين لتطلق باراكلورانيلين .
• تفاعل مايلارد Maillard Reaction .
• تمسيخ البروتينات لتشكيل سلفات المعادن .
• ترسيب الأيونات السالبة وترسب شوارد الأصبغة الطعامية السالبة . مع هذا فإن نظرية تحلل CHX ما زالت مجرد احتمال فقط فهي لا تُفسِّرُ كيف من الممكن أن يمكن لأملاح القصدير والحديد والنحاس الموجودة في بعض المطهرات حتى تؤدي لتصبغات سنية . كما حتى تمسيخ البروتنيات موجود الـ CHX ما يزال احتمالا ً نظريا ً فقط ولا توجد أدلة مباشرة تدعم هذا المفهوم.

أما بالنسبة لترسب الأصبغة الطعامية بوجود الشوارد السالبة على سطح السن فهومدعوم بعدة دراسات سريرية Addy and Moran 1995 . إذا التصبغ الذي يُحدثه CHX كتأثير جانبي يحد من استعمال CHX لفترات زمنية طويلة وهويحدث عند استعمال أي شكل تجاري من أشكال CHX وفي الواقع إذا درجة التصبغات قد تنبئنا عن مقدار مطاوعة المريض للمعالجة.

التأثير الجانبي الثاني هوالطعم اللاذع للكلورهيكسيدين والذي من الصعب إخفاؤه بالإضافة لحالات عديدة من تشوش حسن الذوق، حيث يظهر حتى حسن الذوق يتأثر خصوصاً بالطعم المالح، بحيث يجعل طعم الأكل رقيقاً غالباً . نادرا ً ما يُسبب CHX تآكل الغشاء المخاطي الفموي، ويبدوحتى لهذا علاقة بالاستعداد للتحسس الذاتي في خلايا البشرة عند بعض الناس. إذا التأثيرات الجانبية لـCHX لها علاقة كبيرة بالهجريز ويمكن السيطرة عليها عادة ً بتمديد المحلول ولكي نُحافظ على التأثير العلاجي المطلوب يجب حتى يزداد حجم السائل الذي تتم المضمضة فيها. تطبيق جل CHX موضعيا ً على المخاطية من شأنه أيضاً حتى يحد من التأثيرات الجانبية.

وأخيرا ً.. قد يحدث وبشكل نادر جدا ً انتباج أحادي أوثنائي الجانب في الغدة النكفية بشكل تالي لاستعمال CHX ويتم إزالة هذا التوذم بإيقاف المستحضر.

مصادر