خلع الورك الولاديcongenital dislocation of the hip (CDH) هوخلع عفوي يخرج فيه رأس الفخذ من مكانه في الجوف الحقي ويحدث إما قبل الولادة أوفي أثنائها أوبعدها بوقت قصير.

خلفي أم أمامي

خلقي أم مكتسب

الأسباب

التشريح السقمي لخلع الورك الولادي

أسباب آلية

ـ تمنع قوة عضلات بطن الحامل وقوة عضلة الرحم ولاسيما في الحمل الأول حركة الجنين وتمنع عطف الفخذ والركبة الطبيعي، ويحدث ذلك أيضاً في قلة السائل الأمنيوسي.

ـ المجيء المقعدي ولاسيما عندماقد يكون الطرفان السفليان بوضعية البسط.

ـ استناد فخذ الجنين إلى عجز الأم مما يؤدي إلى عطف الفخذ مع التقريب وعدم قدرة الجنين على الحركة، فيخرج رأس الفخذ من الجوف الحقي acetabulum.

الأسباب الفيزيولوجية

ـ يؤدي ازدياد هرمون الإستروجين ومن ثم الريلاكسين relaxin في الأم وفي الجنين إلى رخاوة أربطة المحفظة المفصلية في الطفل مما يسهل خروج الرأس خارج الجوف الحقي، وهذا ما يفسر كثرة حدوث خلع الورك الولادي عند الإناث.

ـ رخاوة المفاصل الوراثية، يشير عليها حدوث هذا الخلع في بعض الأسر أكثر من غيرها، وحدوث عدة إصابات في الأسرة الواحدة.

ـ اضطراب التوازن العضلي العصبي المنشأ كما هي الحال في بعض الأمراض العصبية كتشوه المفاصل الكثير.

ـ الأسباب بعد الولادة: العادات الخاطئة مثل لف المولود حديثاً بوضعية بسط الفخذين مع تقريب الركبتين (الإنداقة) لسهولة حمله مما يساعد على حدوث خلع الورك، في حين تعتاد بعض الأقوام وضع أولادها على خصرها أوظهرها أوبطنها بالتبعيد مع العطف فيندر حدوث خلع الورك فيها.

التشريح السقمي

أ ـ تحري علامة أورتولاني ب ـ تحري علامة بارلو

في الأطفال المولودين حديثاً والمصابين بخلع الورك الولادي تكون المحفظة متطاولة وكذلك الرباط المدور ligamentum teres. فإذا لم يعالج الخلع يصبح ثابتاً، ويتشوه رأس الفخذ فيصبح مسطحاً مع انقلاب أمامي ويتوضع الرأس أعلى الجوف الحقي مما يؤدي إلى عدم نموالجوف فيصبح مسطحاً مع انقلاب أمامي. وإذا لم يعالج الخلع يتشكل جوف حقي كاذب أعلى الجوف الحقي الحقيقي، وتتمطط الحوية الحقية وتنقلب إلى داخل الجوف الحقي. ونتيجة قصر عضلة البسواس psoas وتوترها تضغط على المحفظة المفصلية من الأمام ويشكل الجوفان وبينهما الحوية ما يشبه الساعة الرملية، ويثخن قاع الجوف الحقي لعدم وجود الرأس فيه مع توضع وسادة شحمية ضخمة فيه مما يعوق الرد. والعضلات المقربة والمبعدة والعاطفة والبسواس تصبح قصيرة نتيجة بقاء المفصل مخلوعاً. أما السطوح الغضروفية للجوف الحقي ورأس الفخذ فإنها تظل حية وتعود إلى سابق شكلها فيما إذا رد الخلع باكراً. وتنقص هذه الخاصة مع تقدم الطفل في العمر.

الحدوث

يشاهد خلع الورك الولادي عند الأوربيين وسكان حوض البحر المتوسط ولا يشاهد عند الأفارقة السود، لذا يجب فحص جميع المولودين حديثاً في مناطق حدوثه ولاسيما الإناث؛ إذ تكون نسبة الحدوث فيهن أكثر بثلاث مرات عنها عند الذكور، وإن الورك الأيسر أكثر تعرضاً للخلع من الأيمن. وحين يشك في وجود عدم ثبات في المفصل في الطفل الأول أوفي المجيء المقعدي، أوإذا تعرضت الحامل لنقص السائل الأمنيوسي أووجود خلع ورك عند الأقرباء؛ يجب فحص الطفل بعد الولادة وبعد ستة أسابيع وفي الشهر السادس من قبل أطباء الأطفال وأطباء الجراحة العظمية.

الفحص السريري

يوضع الطفل على «طاولة» الفحص ويجرد من ملابسه وتفحص جميع الأجهزة ويفحص الورك بالتأمل فيلاحظ قصر الطرف ووجود ثنيات إضافية في الفخذ بالطرف المخلوع مع دوران وحشي. ثم تتحرى علامة «أورتولاني» وتكون بعطف الركبة والفخذ والإمساك بالطرف من ناحية الركبة ووضع الإصبع خلف المدور الكبير وإجراء حركة عطف مع تبعيد المدور الكبير ونهزه إلى الأمام بوساطة الإصبع الوسطى فيسمع صوت ناجم عن رد الخلع وهي علامة واسمة في تشخيص خلع الورك، ثم يقرب الفخذ مع دفعه نحوالخلف فيسمع كذلك صوت يشير على خروج الرأس من المفصل وتسمى هذه العلامة بعلامة «بارلو» وهي علامة واسمة أيضاً، وتغيب هاتان العلامتان بعد عدة أسابيع لعدم إمكان الرد بسبب قصر العضلات من جهة وثبات الخلع من جهة ثانية فتتحدد حركة العطف مع التبعيد ولا يشعر بصوت عودة الرأس. وتكون علامة المدحم إيجابية وهي حرية الفخذ بالحركة نحوالأعلى والأسفل. وعندما يمشي الطفل يلاحظ وجود عرج على الطرف المصاب إذا كان الخلع في جهة واحدة، ومشية البطة (أي العرج على الطرفين) إذا كان الخلع مزدوجاً، وإذا وقف الطفل على الطرف المصاب وحمل الطرف الآخر فإن الحوض يميل نحوالطرف المرفوع وهي علامة «تراندلبرغ». وعندما يستلقي الطفل على ظهره يلاحظ وجود زيادة عرض بالعجان نتيجة تباعد المدورين نحوالوحشي.

الفحوص المتممة

جبيرتان لخلع الولادة الوركي

عندما يشك في وجود خلع ورك ولادي في المولودين حديثاً يفضل إجراء تصوير بالأمواج فوق الصوتية لأن النويات العظمية لا تكون ظاهرة والمادة الغضروفية غير ظليلة على الأشعة، أما بعد ثلاثة أشهر من العمر فيمكن اللجوء إلى التصوير الشعاعي، والعلامات الشعاعية لخلع الورك الولادي هي: تأخر ظهور نواة التعظم في الكرمة، وتسطح سقف الجوف الحقي وتماديه بشدة نحوالأعلى وتبدل رأس الفخذ نحوالوحشي والأعلى، وتكون الزاوية بين جسم الفخذ والعنق قريبة من 180 ْ وهي مرشد على الانقلاب الأمامي لرأس الفخذ.

المعالجة

يتوجب فحص جميع المولودين بعد الولادة مباشرة، وعند الشك في وجود عدم ثبات في المفصل يجب التأكد بإجراء التصوير بالأمواج فوق الصوتية. وقد عثر حتى نحونصف الأطفال تقريباً لديهم عدم ثبات المفصل ولكن المفصل يعود إلى وضعه الطبيعي في 80% منهم بعد شهرين، ولذلك فإن الأطباء ينصحون بمعالجة المولودين حديثاً بوضعهم بأجهزة بسيطة بوضعية العطف مع التبعيد، وبهذه الوضعية يرتد الخلع إذا كان موجوداً. ويجب تعليم الأمهات كيفية وضع هذه الأجهزة ومراقبة رأس الفخذ لئلا يتعرض للضغط وحدوث النخرة الجافة. وبعد ستة أسابيع يفحص الطفل مرة ثانية فإذا ثبت المفصل يستغنى عن الجهاز وإلا تمدد فترة استعماله عدة أشهر أخرى مع مراقبة الرد سريرياً وشعاعياً، وإذا كان الخلع في هذه الفترة غير ردود يلجأ إلى التمديد الجلدي ولا يبدأ بتبعيد الفخذ إلا عندما يصل الرأس إلى مستوى الجوف الحقي ويستغرق التمديد مدة 2ـ3 أسابيع. وفي حال قصر المقربات يجري خزع للعضلات تحت التخدير العام ثم يرد الخلع بعطف الفخذ مع التبعيد بلطف شديد، ثم يوضع جهاز التثبيت بحيثقد يكون الرأس ضمن الجوف الحقي من دون ضغط وبتبعيد معتدل حتى لا تنبتر التروية الدموية عن الرأس. ويراقب الرد جميع ستة أسابيع، فينزع جهاز التثبيت ويفحص المريض سريرياً وشعاعياً.

المعالجة الجراحية

إذا تأخر كشف الخلع أوأخفقت المعالجة المحافظة يلجأ إلى المعالجة الجراحية في نحوسنة من عمر الطفل، وطرائق العمل الجراحي متعددة تختلف باختلاف حالة الخلع وعمر الطفل، ولا ينصح بإجراء أي معالجة بعد عمر عشر سنوات؛ لأن نتائج العمل الجراحي تكون مخيبة للآمال، وفي الحالات المهملة يتعرض المصاب لألم مع تحدد حركة المفصل (تنكس مفصلي) وعندها يحتاج المريض إلى تبديل مشروح كامل.

المصادر

• [1]
• *وليد صدقي. "خلع الورك الولادي". الموسوعة العربية.

انظر ايضاً

• Dislocation of hip in animals
• Hip dysplasia (human)
• Ortolani test

وصلات خارجية

• Illustration at Medline
• Resource for parents of babies undergoing treatment in a hip spica cast for developmental dysplasia of the hip