وتر أخيل أوالوتر العقبي أووتر العرقوبوتر العرقوببالإنگليزية: Achilles tendon، هووتر يوجد في مؤخرة الساق، وتتصل به جميع من العضلة الأخمصية والعضلة التوأمية الساقية (عضلة بطن الساق) لتندغما من خلاله في عظمة العقب.

سبب التسمية

سُمي بهذا الاسم نسبة للمحارب الشهير في القصص اليونانية أخيل، والذي أرادت أمه الإلهة تيتيس حمايته من الموت، فقامت بغمسه في نهر ستيكس الأسطوري، غير أنها (ولأنها كانت تمسكه من عرقوبه) لم تغمس هذا العرقوب في ماء نهر الخلود، وفي حرب طروادة أصيب أخيل بسهم في كعبه مما أدّى لسقوطه ثم قتله وهذا بكل تأكيد من الخرافات والقصص القديمة في عصر الجاهلية.

تمزق وتر أخيل

تمزق وتر أخيل أوتمزق وتر العقبي هوانقطاع الوتر العقبي ويعتبر واحد من الأوتار الشائعة إصابتها. يمكن حتى يحدث التمزق عندما يتم إجراء عمل يحتاج فيه قدرة على التسارع والقدرة الانفجارية مثل الدفع مع الضغط أوالقفز. تتراوح نسبة إصابة الذكور إلى الإناث بتمزق الوتر العقبي من 7 : 1 و4 : 1 حسب دراسات مختلفة.

الأسباب

تحدث إصابة الوتر العقبي عادة بسبب ثني أخمصي أوانثناء ظهراني مفاجىء للكاحل، أوبسبب انثناء ظهراني قسري للكاحل خارج عن نطاق حركته الطبيعية. تضم الآليات الأخرى لتمزق الوتر العقبي صدمة مباشرة مفاجئة للوتر، أوتحريك مفاجىء للوتر العقبي بعد ضمور بسبب عدم تحريكه لفترات مطولة. يمكن حتى تحدث بعض التمزقات الشائعة الأخرى من الاستخدام المفرط أثناء ممارسة رياضات شديدة. يمكن حتى تساهم الحركات الالتوائية أوالارتجاجية في إحداث الإصابة.

من المعروف عن المضادات الحيوية الفلروكينولون، ومن أشهرها السيبروفلوكساسين أنها تزيد من خطر تمزق الوتر بالأخص الوتر العقبي. تضم ضحايا تمزق أوبتر الوتر العقبي الرياضيين الذين يمارسون الأنشطة الترفيهية، الكبار في السن، الأشخاص المصابين مسبقا بتمزق أوبتر الوتر العقبي، الاستخدام المسبق لحُقَن الوتر أواستعمال الكوينيلون، التغيرات الشديدة في حدة أوشدة التدريب أومستوى النشاط، وممارسة أي نشاط جديد.

تنتج معظم حالات تمزق الوتر العقبي من إصابات رياضية ^‏‏ رضحية. ويتراوح متوسط عمر السقمى من 29-40 سنة بنسبة إصابة الذكور إلى الإناث ما يقارب 20: 1. ارتبط المضاد الحيوي الفلوروكينولون مثل سيبروفلوكساسين، والقشراني السكري بزيادة خطر الإصابة بتمزق الوتر العقبي. وارتبطت أيضاً الحقن الستيرويدية المباشرة في الوتر بالتمزق. ارتبط الكوينولون بالتهاب الوتر العقبي وتمزق الوتر العقبي لفترة من الزمن. يعد الكوينولون من المضادات البكتيرية التي تعمل على مستوى الحامض النووي عن طريق تثبيط عمل انزيم الغايريز. يعمل انزيم الغايريز على فك سلسلتي الحمض النووي وهوأمر أساسي لنسخ الحمض النووي. يختص الكوينولون بحقيقة إمكانيته مهاجمة الحامض النووي للبكتيريا ومنع نسخه بهذه العملية، وكثيراً ما يتم وصفه لكبار السن. يمكن حتى يعود السبب لما يقارب 2% إلى 6% من كبار السن فوق سن الـ 60 من المصابين بتمزق الوتر العقبي إلى استخدام الكوينولون.

التشريح

الوتر العقبي هومن أقوى وأسمك الأوتار في الجسم، فهويربط عضلة الساق، العضلة النعلية والعضلة الأخمصية إلى الكعب. طول الوتر العقبي يقارب 15 سنتيميتر (5.9 إنش) ويبدأ قرب الجزء الأوسط من بطة الرجل. يعمل انقباض عضلة الساق النعلية الأخمصية على ثني القدم، مما يؤدي إلى إمكانية عمل نشاطات مثل المشي، القفز، والركض. يتزود الوتر العقبي بالدم من الوصلة العضلية الوترية مع العضلة ثلاثية الرؤوس الربلية ^‏‏ وتتزود عصبيا من العصب الربلي وبدرجة أقل من العصب الظنبوبي.

التشخيص

يتم التشخيص من خلال عمل التاريخ الطبي السريري؛ يصف المصابون التمزق عادة وكأنه شعور بالتعرض للركل أوإطلاق النار خلف الكاحل. عند الفحص يمكن حتىقد يكون هناك شعور بفجوة فوق الكعب مباشرة إلا إذا وقع تورم ليملأ الفجوة وقد يكون اختبار سيموندس ^‏‏ ( المعروف باختبار تومبسون]) إيجابي النتيجة؛ يعمل الاختبار على الضغط على عضلات بطة الرجل للجهة المصابة بينماقد يكون المصاب مستلقياً على البطن والوجه إلى الأسفل وتكون القدم متدلية ومرتخية من دون إحداث حركة (ثني أخمصي غير مفتعل) للقدم، في حين يتسقط حتىقد يكون هنالك حركة في حالة الوتر العقبي السليم ويجب حتى تُلاحظ هذه الحركة عند استعمال بطة الرجل الأخرى. عادة ماقد يكون هنالك إعاقة شديدة في المشي، حيث حتى المريض لنقد يكون قادرا على بدء الخطوباستخدام الرجل المصابة. لنقد يكون المريض أيضا قادرا على الوقوف على أصابع القدم لتلك الساق، وإعاقة لحركة القدم للأسفل (ثني أخمصي). قد يحدث الألم شديدا، والانتفاخ رائج الحدوث.

يمكن أيضاً حتى يقام اختبار أوبرين الذي يستلزم وضع إبرة معقمة من خلال الجلد وإلى داخل الوتر. إذا كان محور الإبرة يتحرك في الاتجاه المعاكس للوتر وبنفس اتجاه أصابع القدم عندما تتحرك القدم إلى الأعلى والأسفل فبهذاقد يكون الوتر على الأقل سليما جزئياً. في بعض الأحيان من الممكن حتىقد يكون هناك حاجة لطلب الأشعة فوق السمعية لتوضيح أوتأكيد التشخيص. يمكن أيضاً حتى يستخدم التصوير بالرنين المغناطيسي لتأكيد التشخيص.

التصوير

يمكن حتى يستخدم تخطيط الصدى العضلي الهيكيلي لتحديد سماكة الوتر، طبيعته، ووجود تمزق. يتم عن طريق إرسال ترددات صوت عالية شديدة خلال الجسم. تنعكس بعض من هذه الأصوات إلى الفراغات بين السائل بين الخلوي والنسيج الرخوأوالعظم. هذه الصور المنعكسة يمكن حتى تحلل وتتم حوسبتها إلى صورة. تلتقط هذه الصور في الزمن الحقيقي وتكون مفيدة جداً في تتبع حركة الوتر وتصور الإصابات أوالتمزقات المحتملة. هذه الأداة تسهل عملية اكتشاف الأضرار الهيكلية للأنسجة الرخوة، وهي طريقة مناسبة لاكتشاف هذا النوع من الإصابات. هذه الوسيلة من التصوير غير مكلفة، ولا تشمتل على أي إشعاعات مؤينة، وهي موثوقة جداً إذا كانت بأيدي مهرة من أخصائيي تخطيط الصدى.

تصوير الرنين المغناطيسي يمكن حتى يستخددم لتمييز التمزقات غير المكتملة من كونها اضمحلال للوتر العقبي، يمكن أيضاً للتصوير بالرنين المغناطيسي التمييز بين التهاب مجاورات الوتر، والتهاب الوتر المزمن، والالتهاب الكيسي. هذه التقنية تستخدم حقلا مغناطيسيا منتظما قويا لاصطفاف الملايين من البرتونات التي تمر عبر الجسم. هذه البروتونات يتم قذفها لاحقاً مع موجات الراديوالتي تبعد بعض منها خارج الانتظام. عندما تعود هذه البروتونات تنبعث منها موجات راديوخاصة فريدة بها ويمكن حتى تحلل من خلال الحاسوب إلى شكل ثلاثي الأبعاد لصنع صورة مبترية عرضية حادة للمنطقة المعنية. يمكن حتى يوفر التصوير بالرنين المغناطيسي تباينا فريدا للأنسجة الرخوة للصورة ذات الجودة العالية ليسهل على الاخصائيين اكتشاف الانقطاعات والتمزقات وغيرها من الإصابات.

التصوير الشعاعي يمكن حتى يستخدم أيضاً لتعهد انقطاعات وتمزقات الوتر العقبي بشكل غير مباشر. التصوير الشعاعي يستخدم الأشعة السينية لتحليل نقطة الإصابة. لا تكون هذه الوسيلة فعالة جداً في تحديد إصابات النسيج الرخو. تنشأ الأشعة السينية عندما تصطدم الإلكترونات عالية الطاقية بمصدر معدني. يتم الحصول على صور الأشعة السينية من خلال استخدام خصائص التوهين المتنوعة للأنسجة ذات الكثافة (مثال: الكالسيوم في العظم) وأنسجة أقل كثافة (مثال: العضلات) عندما تمر هذه الأشعة من خلال النسيج وتلتقط على فيلم. يتم اللجوء للأشعة السينية عامة لتحسين تصور الأجسام ذات الكثافة مثل العظم، وأما النسيج الرخوفيبقى نسبياً غير متمايز في الخلفية. التصوير الشعاعي لديه دور ضئيل في تقييم إصابة الوتر العقبي وذوفائدة أكثر لاستبعاد الإصابات الأخرى مثل الكسور العقبية.

العلاج

تضم الخيارات العلاجية لتمزق الوتر العقبي طرق جراحية وغير جراحية. تتباين آراء الأخصائيين الطبيين لما هوأفضل. كانت الإدارة غير الجراحية الخيار التقليدي للتمزقات الصغيرة، السقمى الأقل حركة ونشاطاً ، ولمن يعاني من حالة سقمية طبية تمنعه من الخضوع للعمليات الجراحية. تقليدياً تشتمل على حدها في جبيرة من الجبص لمدةستة إلىثمانية أسابيع وتكون القدم موجهة إلى الأسفل (لتعاكس نهاية الوتر المتمزق). لكن الدراسات الحديثة أنتجت نتائج متفوقة مع إعادة تأهيل سريع باستخدام الأحذية الثابتة أوذات المفاصل.

بعض الجراحين يشعرون بأن التدخل المبكر لإصلاح الوترقد يكون ذا فائدة. كان يُظَن لفترة طويلة حتى الخيار الجراحي يقدم مخاطر صغيرة لعودة التمزق مقارنةً بالإدارة التقليدية غير الجراحية (5% مقارنة بـ 15%). وبطبيعة الحال فإن العملية تقرض مخاطر عالية نسبياً للحالات السقمية وحالات الوفيات في الفترة المحيطة بالعملية ^‏‏، على سبيل المثال: العدوى وتضم الإصابة بالبكتيريا المكورة العنقودية المضىية المقاومة للميثيسيلين MRSA، النزيف، خثار الأوردة العميقة، الآثار المتأخرة للتخدير.... الخ.

ومع ذلك فإن أربع دراسات مؤخرا اختَبرت فهمياً فوائد الجراحة، باستخدام الاندفاع العشوائي للسقمى نحوالبروتوكولات الجراحية وغير الجراحية، وتطبيق بروتوكولات إعادة تأهيل متطابقة (وعدوانية) تقريبا للنوعين من السقمى. جميع الدراسات الأربعة المكتملة إلى الآن وجدت فوائد ضئيلة لكن ذات فوائد إحصائية إشارة من الجراحة، بعيدا عن المتغيرات الخارجية الأخرى. جميع الدراسات أنتجت نتائج مماثلة بشكل منطقي في معدلات عودة التمزق (إضافة إشارة تحذيرية في جميع دراسة بشأن صغر حجم العينة، إحدى الدراسات أظهرت نسبة 12% في عودة التمزق في العلاج غير الجراحي مقارنة بـ 4% في العلاج الجراحي وهذا ليس مفيدا من الناحية الإحصائية)، القوة، ومجال الحركة، في حين حتى الأغلبية أكدت المعدلَ الكبير للمضاعفات الناتجة من الجراحة.

أظهرت دراستان اختلافا صغيرا لكنْ ذا دلالة إحصائية مهمة في قوة الثني الأخمصي. أظهرت مجموعة العلاج الجراحي نتائج أفضل بشكل ملحوظ في جهد حمل الكعب، ازدياد حمل الكعب، القوة المتراكزة، واختبارات الوثب في تقييم لستة أشهر مقارنة بمجموعة العلاج غير الجراحي. ومع ذلك، فإن التقييم لـ 12 شهر أظهر اختلافا ملحوظا بين المجموعتين في اختبار جهد حمل الكعب فقط.

الفوائد النسبية من العلاجات الجراحية وغير الجراحية لا تزال موضع نقاش؛ فمؤلفوالدراسات حذّروا بشأن اختيار العلاج المستحب. وتجدر الإشارة بأن المراكز التي لا يتوفر لديها مجال لإعادة تأهيل الحركة المبكرة، فإن الإصلاح الجراحي هوالمستحب لتخفيض معدلات عودة التمزق.

الجراحة

هناك نوعان مختلفان للجراحة؛ الجراحة المفتوحة والجراحة التنظيرية (عن طريق الجلد). خلال الجراحة المفتوحة يتم عمل شق في الجزء الخلفي للساق ويتم تخييط الوتر العقبي في نفس الوقت. في حالات التمزق الكامل أوالخطير، فإن وتر العضلة الأخمصية أوأي عضلة أثارية أخرى يقطف ويُلف حول الوتر العقبي، وبهذا تزيد قوة الوتر الذي تم إصلاحه. إذا كانت جودة النسيج ضعيفة، على سبيل المثال تم إهمال الإصابة، فقد يستخدم الجراح شبكة تعزيز (كولاجين، ارتيلون ^‏‏ أوأي مادة أخرى قابلة للتحلل). في العملية التنظيرية، فإن الجراح يقوم بعمل شقوق صغيرة متعددة عوضاً عن شق واحد كبير، ويتم خياطة الوتر مجدداً معاً من خلال الشقوق. يمكن حتى يتم تأخير العملية الجراحية لحوالي أسبوع بعد التمزق للسماح للانتفاخ بأن يزول. يمكن حتى تكون الجراحة التنظيرية خياراً أفضل للعلاج عوضاً عن الجراحة المفتوحة للسقمى قليلي النشاط والحركة ومن لديهم اعتلال وعائي أولمن لديهم مخاطر لضعف الالتئام.

إعادة تأهيل

العلاج غير الجراحي يستخدم ليضم فترات طويلة لسلسلة من قوالب التجبير، ويأخذ وقتا أطول ليكتمل مقارنة بالعلاج الجراحي. لكن البروتوكولات لإعادة التأهيل الجراحي وغير الجراحي كليهما أصبحت مؤخراً أسرع، أقصر، أكثر عدوانية وشدة، وأكثر نجاحاً. كان من المعتاد حتى تستعمل الجبيرة للسقمى الذين يخضعون للجراحة لمدة أربعة إلىثمانية أسابيع تقريباً بعد الجراحة وكان يسمح لهم بتحريك الكاحل فقط وبرفق لمرة واحدة خارج الجبيرة. أظهرت الدراسات الحديثة حتى السقمى لديهم فرص تعافٍ سريعةً وأكثر نجاحاً عندما يسمح لهم بتحريك وتمديد الكاحل بيسر مباشرة بعد العملية الجراحية. للحفاظ على سلامة الكاحل يستخدم السقمى حذاءً سهل النزع للمشي وعمل الأنشطة اليومية. الدراسات الحديثة على سقمى العلاج غير الجراحي بشكل عام تشتمل على الحد من الأوزان غير المحتملة لمدة أسبوعين، واستخدام الأحذية سهلة النزع، إما الثابتة أوذات المفاصل بدلاً من الجبيرة. وغالباً ما يبدأ العلاج الطبيعي في وقت مبكر بعد أسبوعين من البدء بأي نوع من أنواع العلاج.

هناك ثلاثة أشياءٍ ينبغي حتى تؤخذَ بعين الاعتبار عند إعادة تأهيل تمزق الوتر العقبي: مجال الحركة، القوة الوظيفية، وأحيانا الدعم التقويمي للعظام. تعود أهمية مجال الحركة لكونه يأخذ بعين الاعتبار شدة الوتر الذي تم إصلاحه. عند بداية التأهيل يجب على المريض التمدد برفق وزيادة الشدة حدثا جاز الوقت والألم. وضع جهد خطي على الوتر مهم جدا لأنه يحفز إصلاح النسيج الضامّ الذي يمكن تحقيقه أثناء تطبيق "تمدد العدائين" ( وضع أصابع القدم على بضع بوصات فوق الجدار يبنماقد يكون الكعب على الأرض). عمل التمدد لكسب القوة الوظيفية مهم أيضاً لأنه يحسن الالتئام في الوتر، ويؤدي ذلك إلى عودة أسرع للقيام بالنشاطات. هذه التمددات يجب حتى تكون أكثر شدة ويجب حتى تضم نوعا من تحمل الوزن، مما يساعد على إعادة توجيه وتعزيز ألياف الكولاجين في الكاحل المصاب. التمدد المعروف الذي يستخدم لهذه الفترة من إعادة التأهيل هوحمل أصبع القدم على سطح مرتفع. على المريض حتى يضغط باتجاه أصابع القدم وأن يخفض جسمه قدر الإمكان ويكرر ذلك عدة مرات. الجزء الآخر من عملية إعادة التأهيل هوالدعم التقويمي للعظام. وهذا لا علاقة له بالتمدد أوتقوية الوتر، بل هولوضع وإبقاء المريض مرتاحا. وهوتعبير عن ملاحق مصنوعة حسب التوصية تنسجم مع أحذية السقمى وتساعد في الكب السليم للقدم (تدوير القدم إلى الخارج)، والذي قد يحدث من ناحية أخرى معضلة تؤدي إلى مشاكل مع الوتر العقبي. لإيجاز خطوات إعادة تأهيل تمزق الوترالعقبي يجب عليك البدء بمجال من التمدد الشبيه بحركة الكاحل. هذا يسمح للكاحل بأن يعتاد على الحركة مجدداً وقد يكون على استعداد للنشاطات التي تتطلب احتمال الوزن. ولاحقاًقد يكون هناك قوة وظيفية حيث حتى تحمل الوزن يجب حتى يبدأ من أجل البدء في تقوية الوتر لاحقا وقد يكون هناك استعداد لممارسة الأنشطة اليومية وفي النهاية في الحالات الرياضية.

انظر أيضاً

مشاع الفهم فيه ميديا متعلقة بموضوع وتر أخيل.

هذا الموضوع يستخدم مصطلحات التشريح؛ لنظرة عامة، انظر مصطلحات التشريح.

• التهاب وتر أخيل
• كعب أخيل

صور إضافية

• Dorsum and sole of Foot. Ankle joint. Deep dissection.

• The achilles tendon or calcaneal tendon is attached to the gastrocnemius and soleus muscles.

المصادر

وصلات خارجية

• Image sequence demonstrating Achilles tendinosis