ورم القواتم

ورم القواتم; Pheochromocytoma
الأسماء الأخرى	Phaeochromocytoma
	صورة مِجهرية عالية التكبير لورم القواتم بصبغة الهيماتوكسيلين والإيوسين.
المجال	فهم الأورام

ورم القواتم pheochromocytoma، هوأحد أورام الغدد الصم العصبية ينشأ من نخاع الغدد الكظرية (في الخلايا أليفة الكروم)، أومن الأنسجة أليفة الكروم خارج الغدة الكظرية. يفرز الورم كميات عالية من الكاتيكولامينات، معظمهم من النورأدرينالين وبشكل أقل الأدرينالين. تعد الأورام المجاورة للعقدة العصبية الخارجة عن الغدة الكظرية (توصف بأنها ورم القواتم خارج الغدة الكظرية) أقل شيوعًا، ومرتبطة ارتباطًا وثيقًا بالأورام التي تنشأ في عُقَد الجهاز العصبي الودي (السمبثاوي) وتُسمّى على أساس المسقط التشريحي.

تعد أورام القواتم نادرة، وهي أورام غير سرطانية عادةً (حميدة) تتطور في الغدة الكظرية. عادةً، هذا النوع من الورم يؤثر في واحدة من الغدتين الكظريتين، ولكن يمكن حتى يؤثر في كلتيهما.

يُنتج الورم الهرمونات التي تتسبب إما في ازدياد ضغط الدم المستمر أوالعَرَضِي. طالما عدم العلاج، يمكن حتى يتسبب ورم القواتم في أضرار جسيمة أومهددة للحياة لأجهزة الجسم الأخرى، وخاصة جهاز القلب والأوعية.

تتراوح أعمار معظم الأشخاص الذين يعانون ورم القواتم بين 20 و50، ولكن يمكن الإصابة بالورم في أي عمر. عادةً ما يعيد العلاج الجراحي لإزالة ورم القواتم ضغط الدم إلى مستواه الطبيعي.

العلامات والأعراض

علامات وأعراض ورم القواتم هي أعراض فرط نشاط الجهاز العصبي الودي، ومنها:

ارتفاع معدل ضربات القلب
نوبات ازدياد ضغط الدم، (متبترة)، مما يجعل من الصعب الكشف عن وجود ورم القواتم. ويحدث أيضًا انخفاض ضغط الدم الانتصابي (أي انخفاض ضغط الدم الانقباضي أكثر من 20 ملم زئبقي أوانخفاض ضغط الدم الانبساطي أكثر منعشرة مم زئبق عند الوقوف)
الخفقان
القلق، غالبًا نوبات ذعر
تعرق غزير
الصداع - وهوالعَرَض الأكثر شيوعًا
شحوب
ألم الخاصرة
فقدان الوزن
ترسُّبات من الأميلويد تُرى مِجهريًا
ارتفاع مستوى السكر في الدم (ويرجع ذلك إلى تحفيز الكاتيكولامين لتحلل الدهون مما يؤدي إلى مستويات عالية من الأحماض الدهنية الحرة فتُثبّط امتصاص الجلوكوز بواسطة خلايا العضلات. وعلاوة على ذلك، تحفيز مستقبلات بيتا الأدرينالية يؤدي إلى تحلل الغليكوجين واستحداث السكر وبالتالي ازدياد مستويات السكر في الدم).

ويُمكن أيضًا حتى يسبب ورم القواتم ازدياد ضغط الدم الشرياني المُقاوِم للعلاج. يمكن حتىقد يكون ورم القواتم قاتلًا إذا كان يسبب ازدياد شديد في ضغط الدم والذي يُضعف أجهزة الجسم (كان يُسمّى سابقًا "ارتفاع ضغط الدم الخبيث")..

لا تظهر العلامات والأعراض المذكورة مع جميع السقمى. فالعَرَض الأكثر شيوعًا هوالصداع، والتعرُّق، وزيادة معدل ضربات القلب، مع اختفاء الأعراض في أقل من ساعة واحدة. قد ينموالورم ويُصبح كبيرًا، ولكن معظمها أصغر منعشرة سم (4 بوصات).

الأسباب

لا يعهد الباحثون ما يسبب أورام القواتم. يحدث الورم في خلايا معينة والتي تُسمَّى خلايا ألياف الكروم والتي توجد في وسط الغدة الكظرية. تطلق هذه الخلايا هرمونات معينة ويكون الأدرينالين أولها (الإپي‌نفرين) والنورأدرينالين (النورإپي‌نفرين)، والذي يساعد على التحكم في الكثير من وظائف الجسم، مثل معدل ضربات القلب وضغط الدم والسكر في الدم.

قد يحدث ما يصل إلى 25٪ من ورم القواتم عائليًا. الطفرات في الجينات VHL، RET، NF1 (جين 17 الورم العصبي الليفي من النوع 1)، كلها معروفة بتسببها في ورم القواتم العائلي، وبالتالي قد يحدث السقم مصحوبًا بسقم فون هيبل لينداو، الورم العصبي الليفي، أوورم جنيب العقدة العصبية العائلي اعتمادًا على الطفرة.

ورم القواتم هوورم من متلازمة تعدد أورام الغدد الصماء، نوع IIA وIIB (المعروف أيضا باسم MEN IIA وMEN IIB، على التوالي). وتضم الأورام الأخرى المُكوّنة للمتلازمة: أورام الغدد جارات الدرقية، وسرطان الغدة الدرقية النخاعي، والطفرات الشائعة في الجين الوَرَمي RET.

دور الهرمونات

يُعد الأدرينالين والنورأدرينالين هرمونين يحفزان مقاومة الجسم في حالة المحاربة أوالهروب تجاه الاستجابة للتهديدات. يقوم الهرمونان بتعزيز ازدياد ضغط الدم وسرعة معدل ضربات القلب وتعزيز أجهزة الجسم الأخرى لتمكين رد العمل السريع. تؤدي أورام القواتم إلى الإطلاق الشاذ والمفرط لهذين الهرمونين.

مسببات النوبات المصحوبة بأعراض

قد تحدث نوبات تلقائيًا أوقد تنجم عن عوامل مثل:

الإجهاد البدني
القلق والإجهاد
التغييرات في وضع الجسم
المخاض والولادة
الجراحة والتخدير

النظام الغذائي

الأطعمة الغنية بالتيرامين، وهي مادة تؤثر على ضغط الدم، كما يمكن حتى تؤدي إلى نوبة. يشيع التيرامين في الأطعمة المخمرة، أوالقديمة، أوالمخللة، أوشديدة النضج أوالفاسدة. تضم هذه الأطعمة ما يلي:

بعض أنواع الجبن
بعض أنواع البيرة والنبيذ
الشوكولاتة
اللحوم المجففة أوالمدخنة

الأدوية

تضم بعض الأدوية التي يمكن حتى تؤدي إلى نوبات مصحوبة بأعراض:

مثبطات أكسيداز أحادي الأمين (MAOIs)، مثل (نارديل)، (بارنات) (ماربلان)، والمنبهات، مثل الأمفيتامينات أوالكوكايين.

التشخيص

التشريح السقمي لورم القواتم، عينة من الغدة الكظرية.

ورم القواتم مُحدد بواسطة MIBG. منظر أمامي وخلفي يُظهران تجمُّع اليود المُشعّ في الغدة الدرقية (الرقبة) والمثانة (الحوض)

يمكن حتى يتم التشخيص عن طريق قياس الكاتيكولامينات في البلازما (الدم) أومن خلال جمع البول على مدار 24 ساعة. يجب توخي الحذر لاستبعاد الأسباب الأخرى لزيادة الأدرينالين مثل نقص السكر في الدم، التوتر، المجهود، والأدوية التي تؤثر على الكاتيكولامينات مثل المنشطات، ميثيل دوبا، منبهات الدوبامين، أوخافضات ضغط الدم. كما يمكن حتى تؤثر المواد الغذائية المتنوعة (مثل القهوة والشاي والموز والشوكولاتة والكاكاو، والحمضيات، والفانيليا) على مستويات الميتانيفرين في البول وحمض الفانيليل مندليك.

يمكن حتى يساعد التصوير المبتري المُحَوْسب أوالتصوير بالرنين المغناطيسي T2 على الرأس والرقبة، والصدر، والبطن في تحديد مكان الورم. ويمكن أيضًا تحديد المكان عن طريق المسح الضوئي MIBG، باستخدام metaiodobenzylguanidine . أما التحديد الأدق فيمكن الحصول عليه في بعض مراكز المسح باستخدام PET-CT أوPET-MRI مع 18F] fluorodopamine] أوFDOPA.

ينبغي حتى يفهم السقمى الذين يعانون من الأعراض المرتبطة بورم القواتم أنه أمر نادر الحدوث وغالبًا ما يمر دون تشخيص حتى تشريح الجثة. لذا يجب على السقمى توفير المعلومات الهامة للطبيب، مثل تسجيل ما إذا كان ضغط الدم يتغير بشكل ملحوظ خلال فترات القلق.

الفحوصات

الأدرينالين

النورأدرينالين

اختبارات الدم: اقترح البعض حتى تحليل (نورميتانيفرين وميتانيفرين) في بلازما الدم هوالاختبار الأكثر دقة للكشف عن ورم القواتم.
اختبارات البول: على الرغم من حتى هذا الاختبار أقل فعالية من اختبار البلازما إلا أنه لا يزال مهمًا للغاية في التشخيص. عادة ما تكون نواتج تكسير النورأدرينالين والأدرينالين، وهي: نورميتانيفرين (NMN) وميتانيفرين (MN)، موجودة بكميات صغيرة نسبيًا في الأشخاص الأصحاء. زيادة إفراز هذه المركبات يشير على السقم، ولكن لا يَستبعِد تمامًا غيره من الأمراض التي قد تسبب زيادة الإفراز أيضًا.
اختبارات أخرى:

أحد الاختبارات التشخيصية التي كانت تُستخدم من قبل لورم القواتم هوإعطاء الكلونيدين، وهوأحد العلاجات المُستخدَمة لحالات ازدياد ضغط الدم. الكلونيدين يشبه الكاتيكولامينات في الدماغ، مما يؤدي إلى الحد من نشاط الأعصاب السمبثاوية المُسيطرة على نخاع الغدد الكظرية. يستجيب النخاع الكظري الصحي لاختبار الكلونيدين المُثبّط عن طريق الحد من إنتاج الكاتيكولامين. أما عدم حدوث استجابة فيدل على وجود ورم القواتم.
يرتفع كروموغرانين (أ) في حالة ورم القواتم.

صورة مجهرية لورم القواتم.
صورة مجهرية لورم القواتم.
صورة مجهرية لورم القواتم.
ورم القواتم الثنائي في MEN 2.
ورم القواتم. أشعة مبترية على البطن.
ورم القواتم. أشعة مبترية على البطن.

مسقط الورم

في البالغين: يصيب ما يقرب من 80٪ من ورم القواتم الغدة الكظرية على أحد الجانبين ويكون منفردًا، و10٪ يصيب كلا الجانبين، و10٪ منهم من خارج الغدة الكظرية. في الأطفال: ربع الأورام ثنائي، وربع من خارج الغدة الكظرية. الأورام المنفردة تكون أكثر على الجانب الأيمن لسبب غير معروف. وعلى الرغم من حتى ورم القواتم قد ينموإلى حجم كبير (> ثلاثة كلغ)، إلا حتى معظمها تزن <100 غرام وقُطرها <10 سم.قد يكون ورم القواتم غنيًا بالكثير من الأوعية الدموية.

تتكون الأورام من الخلايا أليفة الكروم والتي تكون كبيرة ومتعددة الأشكال. أقل من 10٪ من هذه الأورام خبيثة. وكما هوالحال مع الكثير من أورام الغدد الصماء الأخرى، لا يمكن تحديد ماإذا كان الورم خبيثًا أم لا من المظهر النسيجي. يشير الانتشار للأنسجة المحيطة أوالانبثاث بعيدًا إلى كَوْن السقم خبيثًا.

ورم القواتم خارج الغدة الكظرية: تزن عادة بين 20 إلى 40 غرام وهي <5 سم في القطر. يقع معظمها داخل البطن، ارتباطًا بالعقد الهضمية، المساريقية العلوية، وأدنى العقد المساريقية وجهاز تسوكركاندل. ما يقرب من 10٪ في الصدر، 1٪ من داخل المثانة البولية، وأقل من 3٪ منهم في الرقبة، عادة مرتبطة مع العقد السمبثاوية أوفروع خارج القحف للعصب التاسع.

التشخيص التفريقي

يضم التشخيص التفريقي لورم القواتم ما يلي:

اضطرابات القلق، بما في ذلك متلازمة انسحاب البنزوديازيبين
ورم جنيب العقدة العصبية
سقم فون هيبل لينداو
ارتفاع ضغط الدم
فرط نشاط الغدة الدرقية
ورم جزيري
التسمم بالزئبق
عدم انتظام دقات القلب فوق البطيني الانتيابي
ارتفاع ضغط الدم وعائي كلوي
ورم سرطاني

العلاج

الخيار الأول للعلاج هوالاستئصال الجراحي للورم، إما عن طريق فتح البطن أوالمنظار. ونظرًا لتعقد الجراحة، واحتمال حصول مضاعفات أثناء وبعد الجراحة، لايجب حتى يتم تطبيق هذه الجراحة إلا في مراكز ذات خبرة في علاج هذا السقم. قد يحدث من الضروري أيضًا استئصال الكظر، أي الاستئصال الجراحي الكامل للغدة الكظرية المتضررة. يتطلب الخيار الجراحي معالجة مُسبَقة بمانع مستقبلات ألفا الأدرينية مثل فينوكسيبنزامين أومضادات ألفا قصيرة المفعول (مثل برازوسين، تيرازوسين، أودوكسازوسين). القيام بذلك يسمح للجراحة المُضيّ قدمًا مع التقليل من احتمال ازدياد ضغط الدم الشديد أثناء العملية. يوصي البعض باستخدام محصرات ألفا / بيتا مجتمِعة مثل لابيتالول من أجل إبطاء معدل ضربات القلب. يجب ألا تُستخدَم أبدًا حاصرات مستقبلات بيتا-1 الانتقائية مثل أتينولول في وجود ورم القواتم حيث يسبب ازدياد ضغط الدم الشديد نتيجة عمل مستقبلات ألفا وحدها. ولكن بعض المبادئ التوجيهية السريرية تسمح باستخدام حاصرات بيتا 1 جنبًا إلى جنب مع حاصرات ألفا خلال الجراحة للسيطرة على عدم انتظام دقات القلب.

عادة ما ينخفض حجم الدم في سقمى ورم القواتم. بعبارة أخرى، فإن حالة ازدياد الأدرينالين بشكل مُزمِن نتيجة ورم القواتم الغير مُعالَج تؤدي إلى تثبيط شبه تام لنشاط الرينين أنجيوتنسين، فيزيد فقدان السوائل في البول وبالتالي انخفاض حجم الدم. ومن هنا، بمجرد استئصال ورم القواتم، (إزالة المصدر الرئيسي للكاتيكولامينات)، تنشأ حالة انخفاض النشاط ونقص حجم الدم. يمكن حتى يؤدي هذا إلى انخفاض ضغط الدم الشديد. ولذلك، فإنه عادة ما يُنصح بزيادة الملح لسقمى ورم القواتم قبل الجراحة الخاصة بهم. عن طريق استهلاك الأغذية عالية الملح قبل الجراحة، أومن خلال محلول ملحي في الوريد.

المضاعفات

يمكن حتى يسبب خروج كميات هائلة من الكاتيكولامينات في ورم القواتم تلف خلايا القلب. قد يحدث هذا الضرر إما بسبب تدهور الشرايين التاجية أونتيجة للتأثيرات السُمّية مباشرة على خلايا القلب.

عوامل الخطر

إن الأشخاص المصابين باضطرابات موروثة نادرة أكثر عرضة لورم خلايا الكروماتين القاتمة أوورم المستقتمات، ومن المحتمل حتى تكون الأورام المصاحبة لهذه الاضطرابات سرطانية. وتتضمن هذه الحالات السقمية الوراثية ما يلي:

من النوع الثاني (MEN II) هواضطراب ينشأ عن ظهور أورام في أكثر من جزء من جهاز (الغدد الصماء) الذي يفرز الهرمونات داخل الجسم. يمكن حتى تظهر أورام أخرى مرتبطة بالورم الصماوي المتعدد من النوع الثاني على الغدة الدرقية والجار درقية والشفاه واللسان والقناة المعدية المعوية.
يمكن حتى يتسبب في حدوث أورام في مناطق متعددة، وتضم الجهاز العصبي المركزي وجهاز الغدد الصماء والبنكرياس والكلى.
النمط 1 (NF1) يتسبب في أورام متعددة في الجلد (الأورام العصبية الليفية) وبقع الجلد الصبغية وأورام العصب البصري.
متلازمات ورم المستقتمات الوراثية هي اضطرابات موروثة تؤدي إما إلى أورام خلايا الكروماتين القاتمة أوأورام المستقتمات.

الأورام السرطانية

في أحيان نادرة،قد يكون ورم القواتم سرطانيًا (خبيثًا)، وتنتشر الخلايا السرطانية إلى أجزاء أخرى من الجسم (تنتقل). غالبًا ما تنتقل الخلايا السرطانية من ورم القواتم أوورم المستقتمات إلى الجهاز الليمفاوي، أوالعظام، أوالكبد، أوالرئتين.

فهم الأوبئة

يحدث ورم القواتم في 2-8 أشخاص من جميع مليون نسمة، مع ما يقرب من 1000 حالة يتم تشخيصها في الولايات المتحدة سنويًا. يصيب في الغالب الشباب أومنتصف العمر في البالغين، أويحدث مُبكرًا في الحالات الوراثية. يُطلَق عليه ورم الـ10٪.

حوالي 10٪ من الحالات الكظرية ثنائية تصيب كلا الجانبين (مما يشير إلى سقم وراثي)
حوالي 10٪ من الحالات الكظرية تحدث في الأطفال (يشير أيضًا إلى سقم وراثي)
حوالي 15٪ من خارج الغدة الكظرية، ومن بين هؤلاء 9٪ في البطن، وتقع 1٪ في أماكن أخرى. بعض ورم القواتم خارج الغدة الكظرية هي في الواقع ورم جنيب العقدة العصبية، ولكن لا يمكن فهم الفارق إلا بعد الاستئصال الجراحي.
نحو11.1٪ من الحالات الكظرية خبيثة، وترتفع إلى 30٪ في الحالات خارج الغدة الكظرية
حوالي 15-20٪ حالات وراثية
حوالي 5٪ نتيجة سقم فون هيبل لينداو
حوالي 3٪ من الحالات تنتكس بعد الاستئصال

أوراق ذات صلة

بالرغم من وجود معظم خلايا ألياف الكروم في الغدد الكظرية، توجد مجموعات صغيرة من هذه الخلايا أيضًا في القلب والرأس والعنق والمثانة والجدار الخلفي للبطن وبطول العمود الفقري. تسمَّى الأورام التي تصيب ألياف الكروم والتي يمكن حتى تؤدي إلى النتيجة ذاتها على الجسم.

التاريخ

في عام 1886، قدَّم فيليكس فرانكل أول وصف لمريض مُصاب بورم القواتم. كان أول من صاغ مصطلح "ورم القواتم" هوالطبيب الشرعي لودڤيگ پيك، في عام 1912. وفي عام 1926، كان سيزار رو(في سويسرا) وتشارلز هوراس مايو(في الولايات المتحدة الأمريكية) أول جراحين لإزالة ورم القواتم بنجاح.

في سبعينات القرن العشرين، استخلص جميع من غرين وتشلر خطًا من الخلايا، سُمّي بخط الخلية PC12، من ورم القواتم في الفئران.

انظر أيضاً

الغدة الكظرية
سقم أديسون
التهاب الكظر
فرط تنسج الكظرية الخلقي
فرط نشاط قشر الكظر

الهامش

^ Boulpaep, Emile L.; Boron, Walter F. (2003). Medical physiology: a cellular and molecular approach. Philadelphia: Saunders. p. 1065.
^ Empty citation (help)
^ ورم القواتم، مايوكلينيك
^ Pheochromocytoma: Symptoms, Treatment, Diagnosis, Test Archived 16 July 2017^{[Date mismatch]} at the Wayback Machine.
^ Goldman 2011, pp. 1194
^ Mendelian Inheritance in Man (OMIM) 171400
^ Empty citation (help)
^ 6-L-18F-fluorodihydroxyphenylalanine PET in neuroendocrine tumors: basic aspects and emerging clinical applications, Journal of Nuclear Medicine 2008, 49, 573-586. DOI: 10.2967/jnumed.107.045708
^ Goldman 2011, pp. 185
^ Tumori. 91 (1). PMID 15850005. Unknown parameter |الأخير4= ignored (help); Unknown parameter |الأول3= ignored (help); Unknown parameter |الأول2= ignored (help); Unknown parameter |الصفحات= ignored (help); Unknown parameter |العنوان= ignored (help); Unknown parameter |الأول4= ignored (help); Unknown parameter |الأخير3= ignored (help); Unknown parameter |السنة= ignored (help); Unknown parameter |الأول1= ignored (help); Unknown parameter |الأول5= ignored (help); Unknown parameter |الأخير2= ignored (help); Unknown parameter |الأخير5= ignored (help); Unknown parameter |الأخير1= ignored (help); Missing or empty |title= (help)CS1 maint: display-authors (link)
^ Giannini, A. James; Black, Henry R.; Goettsche, Roger L. (1978). Psychiatric, Psychogenic and Somatopsychic Disorders Handbook. Garden City, NY: Medical Examination. pp. 213–4.
^ Mayo Clinic Proceedings. 78 (12). doi:10.4065/78.12.1501. PMID 14661679. Unknown parameter |الأخير4= ignored (help); Unknown parameter |الأول3= ignored (help); Unknown parameter |الأول2= ignored (help); Unknown parameter |الأخير5= ignored (help); Unknown parameter |الأول4= ignored (help); Unknown parameter |الأخير3= ignored (help); Unknown parameter |السنة= ignored (help); Unknown parameter |الأول1= ignored (help); Unknown parameter |الأخير1= ignored (help); Unknown parameter |الأخير2= ignored (help); Unknown parameter |الأول5= ignored (help); Unknown parameter |العنوان= ignored (help); Unknown parameter |الصفحات= ignored (help); Missing or empty |title= (help)
^ J Clin Endocrinol Metab. 92 (11). doi:10.1210/jc.2007-1720. PMID 17989126. Unknown parameter |العنوان= ignored (help); Unknown parameter |الأول1= ignored (help); Unknown parameter |الأخير1= ignored (help); Unknown parameter |الصفحات= ignored (help); Unknown parameter |السنة= ignored (help); Missing or empty |title= (help)
^ Goldman 2011, pp. 1470
^ Proc. Natl. Acad. Sci. U.S.A. 73 (7). Bibcode:1976PNAS...73.2424G. doi:10.1073/pnas.73.7.2424. PMC 430592. PMID 1065897 //www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC430592. Unknown parameter |المؤلف= ignored (help); Unknown parameter |السنة= ignored (help); Unknown parameter |الأخير2= ignored (help); Unknown parameter |الصفحات= ignored (help); Unknown parameter |العنوان= ignored (help); Missing or empty |title= (help)