سوء امتصاص الحمض الصفراوي

سوء امتصاص الحمض الصفراوي، والمعروف أيضًا بإسهال الحمض الصفراوي، هوسبب لعدة مشاكل معوية أهمها الإسهال المزمن. تُدعَى هذه الحالة أيضًا بالإسهال المُحرَّض بالحمض الصفراوي، أوالاعتلال المعوي الصفراوي وسوء امتصاص الملح الصفراوي. قد تنتج عن سوء امتصاص ثانوي لسقم هضمي، أوقد تكون اضطرابًا أوليًا مرتبطًا بالإنتاج المفرط للحمض الصفراوية. غالبًا ماقد يكون العلاج بمنحيات حامض الصفراء فعالًا.

الأعراض والعلامات

أشيع تظاهرات سوء امتصاص الحمض الصفراوي هي: إسهال مائي، وإسهال دهني، وأعراض هضمية أخرى مثل الانتفاخ، والألم البطني، والإعياء، و«التشويش العقلي»، والإلحاح البرازي، وسلس البراز.

التصنيف

جرى تحديد سوء امتصاص الحمض الصفراوي لأول مرة لدى سقمى مصابين بسقم في اللفائفي. عندما حُدِّدت الأسباب الأخرى، ووُصِف الشكل الأولي أومجهول السبب، اقترِح تصنيف مؤلف من ثلاثة أنماط:

النمط 1: سوء امتصاص الحمض الصفراوي الثانوي لاستئصال اللفائفي أوالتهابه (على سبيل المثال، داء كرون).
النمط 2: سوء امتصاص الحمض الصفراوي مجهول السبب، إسهال الحمض الصفراوي الأولي.
النمط 3: ثانوي لأمراض هضمية متنوعة تضم: استئصال المرارة، وبتر المبهم، وفرط النموالبكتيري في الأمعاء الدقيقة، والاعتلال المعوي الإشعاعي، والسقم البطني (الداء الزلاقي)، والتهاب البنكرياس المزمن...إلخ

آليات السقم

الدوران المعوي الكبدي للأملاح الصفراوية

تُنتَج الأحماض الصفراوية (تُدعَى أيضًا بالأملاح الصفراوية) في الكبد، وتُفرَز إلى داخل الجهاز الصفراوي، ثم تخزن في المرارة وتحرر بعد الوجبات بتنبيه من الكوليسيستوكينين. الأحماض الصفراوية مهمة لهضم وامتصاص الدهون (الليبيدات) في الأمعاء الدقيقة. يُمتَص عادة أكثر من 95% من الأحماض الصفراوية في اللفائفي النهائي، ويقبطها الكبد ثم يعيد إفرازها. يحدث هذا الدوران المعوي الكبدي للأحماض الصفراوية أربعة –ستة مرات خلال 24 ساعة، وعادة ما يدخل الأمعاء الغليظة أقل من 0.5 غرام من الأحماض الصفراوية جميع 24 ساعة. عندما يدخل الأمعاء الغليظة كميات أكبر من الأحماض الصفراوية فإنها تحرض إفراز الماء والحركة الحوية المعوية في القولون ما يسبب ظهور أعراض الإسهال المزمن.

الامتصاص المعوي للأحماض الصفراوية

إن اللفائفي فعال جدًا في امتصاص الأملاح الصفراوية المقرونة بالسكر أوالتاورين. ناقل الملح الصفراوي القمي المعتمد على الصوديوم (الناقل القمي حمض صفراوي-صوديوم ASBT، وناقل الحمض الصفراوي في اللفائفي IBAT، والرمز المورثي SLC10A2) هوالمستوى الأولى في الامتصاص في الغشاء ذي حافة الفرشاة. ينقل البروتين اللفائفي السيتوبلازمي الرابط للحمض الصفراوي والثنائيات المتغايرة القاعدية الجانبية OSTalpha وOST-beta الأملاح الصفراوية من وإلى الخلية حيث تدخل في النهاية الوريد البابي. يُعبَّر بشكل كبير عن نواقل الحمض الصفراوي هذه في اللفائفي لا في الكبد أوالصائم أوالقولون. عندما يقل التعبير هذه النواقل المتخصصة، تقل كفاءة الأمعاء في امتصاص الحمض الصفراوي (سوء امتصاص الحمض الصفراوي نمط 1). عندما تتأثر الحركة الحوية المعوية بالجراحة الهضمية أوعندما تُقرَن الأحماض الصفراوية من خلال فرط النموالبكتيري في الأمعاء الدقيقة، يصبح الامتصاص أقل كفاءة (سوء امتصاص الحمض الصفراوي نمط 3). قد يحدث لدى نسبة قليلة من السقمى غير العرضيين (سوء امتصاص الحمض الصفراوي نمط 2) طفرات في الناقل القمي حمض صفراوي-صوديوم ASBT، لكن هذه الطفرة ليست شائعة لدى السقمى ولا تؤثر على الوظيفة.

الإنتاج المفرط للأحماض الصفراوية

قد ينتج إسهال الحمض الصفراوي الأولي (سوء امتصاص الحمض الصفراوي نمط 2) عن فرط إنتاج الأحماض الصفراوية. فشلت عدة مجموعات من العاملين في إظهار أي عيب في امتصاص الحمض الصفراوي في اللفائفي لدى هؤلاء السقمى، ويكون لديهم تجمع كبير من الحمض الصفراوي بدلًا من نقص كميته المتسقط وجودها مع سوء الامتصاص. يُنظَّم اصطناع الأحماض الصفراوية في الكبد سلبيًا بواسطة هرمون عامل نموالأرومة الليفية 19 (FGF19)، وتؤدي القيم المنخفضة من هذا الهرمون إلى حدوث فرط في إنتاج الأحماض الصفراوية فتكون أكبر من قدرة اللفائفي على الامتصاص.

التشخيص

طُوِّرت طرق عديدة لكشف هذا الاضطراب، لكن هناك صعوبات في جميع منها. يوضع تشخيص سوء امتصاص الحمض الصفراوي بسهولة وموثوقية باختبار SeHCAT. يتضمن هذا الفحص الطبي النووي مسحين بفاصل أسبوع، ويقيس دورات متعددة من إفراز الحمض الصفراوي وإعادة امتصاصه. هناك تعرض إشعاعي محدود (0.3 ميلي سيفرتس).قد يكون احتباس SeHCAT خلالسبعة أيام طبيعيًا فوق 15%، القيم الأقل من 15%، و10%، و5% تنبئ باحتباس غير طبيعي خفيف ومتوسط وشديد على الترتيب، وزيادة في احتمالية الاستجابة لمنحيات الحمض الصفراوي. هذا الفحص غير مُرخَّص في الولايات المتحدة، وحتى في الأماكن التيقد يكون متاحًا فيها فإنهقد يكون قليل الاستخدام. لم تعد الطرق الأقدم مثل فحص النفس بالسكر الكحولي-C¹⁴ جزءًا من الاستخدام السريري الروتيني.

يظهر قياسسبعة ألفا-هيدروكسي-4-كولستين-3-ون، وهوطليعة الحمض الصفراوي في المصل زيادةَ تصنيع الحمض الصفراوي الموجود في سوء امتصاص الحمض الصفراوي. يُعتبَر هذا الاختبار كيفية تشخيصية بديلة وذلك عندماقد يكون متاحًا. قد تكون لقيم عامل نموالأرومة الليفية 19 (FGF19) الصيامية الدموية أهميةٌ في كشف السقم والتنبؤ بالاستجابة.

تعطي الواسمات الحيوية المتنوعة عائدات تشخيصية متماثلة تبلغ نحو25% لدى السقمى المصابين باضطرابات الأمعاء الوظيفية المترافقة مع الإسهال. في دول مثل الولايات المتحدة، حيث لاقد يكون فحص SeHCAT متاحًا، تتوفر الأحماض الصفراوية وC4 البرازية لوضع التشخيص.

العلاج

إن منحيات الحمض الصفراوية هي الأدوية الرئيسية المُستخدَمة في علاج سوء امتصاص الحمض الصفراوي. استخدِم الكولسترامين والكوليستيبول، وكلاهماقد يكون بشكل مسحوق، لسنوات عديدة. لسوء الحظ، يجد الكثير من السقمى صعوبة في تحملهما، رغم حتى الإسهال قد يتحسن، إلا حتى الأعراض الأخرى مثل الألم البطني والانتفاخ قد تسوء.قد يكون الكويسيفيلام بصورة أقراص، ويتحمله بعض السقمى بسهولة أكبر. أظهرت دراسة لتأكيد الدليل على شاد مستقبل الحمض الصفراوي حمض الأسيتوم أوبيتيكوليك امتلاكه لفوائد سريرية وكيميائية حيوية. ابتداءً من 15 مارس 2016، ستجري شركة نوفارتيس الصيدلانية تجارب سريرية نمط 2 تتضمن شادًا لمستقبل الحمض الصفراوي يدعى LJN452.

المراجع

^ Zhang, Lizhi; Chandan, Vishal S.; Wu, Tsung-Teh (2019). (باللغة الإنجليزية). Springer. صفحة 226. ISBN . مؤرشف من الأصل في 20 أبريل 2020.
^ Priya Vijayvargiya and Michael Camilleri (2018). "Update on Bile Acid Malabsorption: Finally Ready for Prime Time?". Current Gastroenterology Reports. 26 (3): 10. doi:10.1007/s11894-018-0615-z. PMID 29582208. صيانة CS1: يستخدم وسيط المؤلفون (link)
^ Hofmann, AF (1967). "The syndrome of ileal disease and the broken enterohepatic circulation: cholerheic enteropathy". Gastroenterology. 52 (4): 752–7. doi:10.1016/S0016-5085(67)80140-9. PMID 5337211.
^ Thaysen, EH; Pedersen, L (1976). "Idiopathic bile acid catharsis". Gut. 17 (12): 965–70. doi:10.1136/gut.17.12.965. PMC 1411224. PMID 1017717.
^ Fromm, H; Malavolti, M (1986). "Bile acid-induced diarrhoea". Clinics in Gastroenterology. 15 (3): 567–82. PMID 3742841.
^ Dawson, PA; Lan, T; Rao, A (2009). "Bile acid transporters". Journal of Lipid Research. 50 (12): 2340–57. doi:10.1194/jlr.R900012-JLR200. PMC 2781307. PMID 19498215.
^ Oelkers, P; Kirby, LC; Heubi, JE; Dawson, PA (1997). "Primary bile acid malabsorption caused by mutations in the ileal sodium-dependent bile acid transporter gene (SLC10A2)". The Journal of Clinical Investigation. 99 (8): 1880–7. doi:10.1172/JCI119355. PMC 508012. PMID 9109432.
^ Montagnani, M; Love, MW; Rössel, P; Dawson, PA; Qvist, P (2001). "Absence of dysfunctional ileal sodium-bile acid cotransporter gene mutations in patients with adult-onset idiopathic bile acid malabsorption". Scandinavian Journal of Gastroenterology. 36 (10): 1077–80. doi:10.1080/003655201750422693. PMID 11589382.
^ van Tilburg, AJ; de Rooij, FW; van den Berg, JW; van Blankenstein, M (1992). "Primary bile acid malabsorption: a pathophysiologic and clinical entity?". Scandinavian Journal of Gastroenterology. Supplement. 194: 66–70. doi:10.3109/00365529209096030. PMID 1298051.
^ Walters, JR; Tasleem, AM; Omer, O S; Brydon, WG; Dew, T; le Roux, CW (2009). "A new mechanism for bile acid diarrhea: defective feedback inhibition of bile acid biosynthesis". Clinical Gastroenterology and Hepatology. 7 (11): 1189–94. doi:10.1016/j.cgh.2009.04.024. PMID 19426836. مؤرشف من الأصل في 20 أبريل 2020.
^ Vijayvargiya P, Camilleri M, Shin A, Saenger A (2013). "Methods for diagnosis of bile acid malabsorption in clinical practice". Clin. Gastroenterol. Hepatol. 11 (10): 1232–9. doi:10.1016/j.cgh.2013.04.029. PMC 3783593. PMID 23644387.
^ Wedlake L, A'Hern R, Russell D, Thomas K, Walters JR, Andreyev HJ (2009). "Systematic review: the prevalence of idiopathic bile acid malabsorption as diagnosed by SeHCAT scanning in patients with diarrhoea-predominant irritable bowel syndrome". Aliment. Pharmacol. Ther. 30 (7): 707–17. doi:10.1111/j.1365-2036.2009.04081.x. PMID 19570102.
^ Khalid, U; Lalji, A; Stafferton, R; Andreyev, J (2010). "Bile acid malabsorption: a forgotten diagnosis?". Clinical Medicine. 10 (2): 124–6. doi:10.7861/clinmedicine.10-2-124. PMC 4952080. PMID 20437979.
^ Walters, JR (2010). "Defining primary bile acid diarrhea: making the diagnosis and recognizing the disorder". Expert Review of Gastroenterology & Hepatology. 4 (5): 561–7. doi:10.1586/egh.10.54. PMID 20932141.
^ Brydon, WG; Nyhlin, H; Eastwood, MA; Merrick, MV (1996). "Serumسبعة alpha-hydroxy-4-cholesten-3-one and selenohomocholyltaurine (SeHCAT) whole body retention in the assessment of bile acid induced diarrhoea". European Journal of Gastroenterology & Hepatology. 8 (2): 117–23. doi:10.1097/00042737-199602000-00005. PMID 8723414.
^ Pattni SS, Brydon WG, Dew T, Johnston IM, Nolan JD, Srinivas M, Basumani P, Bardhan KD, Walters JR (2013). "Fibroblast growth factor 19 in patients with bile acid diarrhoea: a prospective comparison of FGF19 serum assay and SeHCAT retention". Aliment. Pharmacol. Ther. 38 (8): 967–76. doi:10.1111/apt.12466. PMID 23981126.
^ Valentin, N; Camilleri, M; Altayar, O; Vijayvargiya, P; Acosta, A; Nelson, AD; Murad, MH (December 2016). "Biomarkers for bile acid diarrhoea in functional bowel disorder with diarrhoea: a systematic review and meta-analysis". Gut. 65 (12): 1951–1959. doi:10.1136/gutjnl-2015-309889. PMID 26347530.
^ Wilcox C, Turner J, Green J (May 2014). "Systematic review: the management of chronic diarrhoea due to bile acid malabsorption". Aliment. Pharmacol. Ther. 39 (9): 923–39. doi:10.1111/apt.12684. PMID 24602022.
^ Beigel F, Teich N, Howaldt S, Lammert F, Maul J, Breiteneicher S, Rust C, Göke B, Brand S, Ochsenkühn T (November 2014). "Colesevelam for the treatment of bile acid malabsorption-associated diarrhea in patients with Crohn's disease: A randomized, double-blind, placebo-controlled study". J Crohns Colitis. 8 (11): 1471–9. doi:10.1016/j.crohns.2014.05.009. PMID 24953836.
^ NICE. "Bile acid malabsorption: colesevelam". مؤرشف من الأصل في 03 يوليو2018. اطلع عليه بتاريخ 17 أغسطس 2014.
^ Wedlake, L; Thomas, K; Lalji, A; Anagnostopoulos, C; Andreyev, HJ (2009). "Effectiveness and tolerability of colesevelam hydrochloride for bile-acid malabsorption in patients with cancer: a retrospective chart review and patient questionnaire". Clinical Therapeutics. 31 (11): 2549–58. doi:10.1016/j.clinthera.2009.11.027. PMID 20109999.
^ Walters JR, Johnston IM, Nolan JD, Vassie C, Pruzanski ME, Shapiro DA (January 2015). "The response of patients with bile acid diarrhoea to the farnesoid X receptor agonist obeticholic acid". Aliment. Pharmacol. Ther. 41 (1): 54–64. doi:10.1111/apt.12999. hdl:10044/1/21617. PMID 25329562.
^ "To Assess Safety, Tolerability and Efficacy of LJN452 in Patients With Primary Bile Acid Diarrhea. - Full Text View - ClinicalTrials.gov". clinicaltrials.gov. مؤرشف من الأصل في 20 أبريل 2020. اطلع عليه بتاريخ 09 أبريل 2018.