صدمة الحساسية

صورة لآفة الاحمرار الجلدي الناتج عن فرط الحساسية

العوار أوالإعوار أوالتأق (بالإنجليزية: anaphylaxis)‏ أوصدمة الحساسية أوالصدمة الاستهدافية (بالإنجليزية: anaphylactic shock)‏ هي حالة حادة من فرط الحساسية من النوع الأول تصيب عدة أجهزة حيوية من الجسم، وهي مأخودة عن اللغة اليونانية وANA تعني "ضد" أما FYLAXIA فتعني "الحماية".

ينتج التأق بعد التعرض للمؤرجات إما عن طريق البلع أوالتماس مع سطح الجلد أوالحقن أوعبر الاستنشاق في بعض الأحيان.، يؤدي هذا التعرض إلى حدوث رد عمل مناعي حاد من فرط الحساسيةقد يكون في كثير من الأحيان قاتلاً مالم يعالج بالشكل المناسب.

إن شخصا واحداً من جميع ستة أشخاص في العالم معرض للإصابة بالتأق ومن أكثر المؤرجات شيوعا عقار البنسلين ولدغة الحشرات، من مجموع المصابين بالتأق يلقى 1% حتفهم نتيجة مضاعفات السقم المتمثلة على الغالب بحدوث الصدمة الاستهدافية أوالتأقية.

فرط الحساسية هي تفاعل حساسية خطير وسريع في حدوثه، وقد يسبب الموت. وعادة يسبب مجموعة من الأعراض التالية: طفح مع حكة، وتورم في اللسان أوالحنجرة، وضيق التنفس، والتقيؤ، والدوخة، وانخفاض ضغط الدم. هذه الأعراض تحدث في دقائق إلى ساعات.

الأسباب

قد يحدث التأق بسبب أي مادة غريبة تقريبُا، ومن الأسباب الشائعة الزعاف بسبب لسعات أولدغات الحشرات والأطعمة والدواء، ويعتبر الطعام أكثر الأسباب شيوعًا بيتن الأطفال والشباب في حينقد يكون الدواء ولسعات أولدغات الحشرات أكثر شيوعًا بين البالغين، أما الأسباب الأقل شيوعًا فتضم مسببات جسدية وعوامل بيولوجية مثل المنى واللثى والتغييرات الهرمونية، بالإضافة إلى مضافات الطعام مثل غلوتامات أخادي الصوديوم وملونات الطعام والأدوية الموضعية ، كما توجد عوامل بدنية مثل التمرينات (المعروف بالتأق الناتج عن التمرن) أوالحرارة (سواء العالية أوالمنخفضة) فتلك تعتبر مسببات للتأق بسبب تأثيرهم المباشر على الخلايا البدنية ، وغالبًا ما ترتبط الحالات التي تكون سببها التمارين بعدم هضم بعض الأطعمة، ومن الأسباب الشائعة أيضًا التخدير والعقاقير المضادة لأعصاب العضلات والمضادات الحيوية واللثي، ولكن يبقى السبب غير معروف في 32-50% من الحالات وهوالذي يشار إليه ب"التأق مجهول السبب"، كما عهد حتى هناك ست لقاحات تسبب التأق وهم (لقاح الحصبة والنكاف والحميراء ولقاح الحماق ولقاح الإنفلونزا ولقاح التهاب الكبد ب ولقاح التكزز ولقاح المكورات السحائية) كما قد يتسبب أيضًا فيروس الورم الحليمي البشري في الإصابة بالتأق، ونجد حتى التمرين البدني سبب غير رائج للتأق، علاوة على ذلك، فنحوثلث الحالات يوجد عامل مساعد مثل أخذ دواء لاستيرويدي مضاد للالتهاب وتناول أطعمة معينة قب التمرينات البدنية.

تضم الأسباب الشائعة: لدغات ولسعات الحشرات، والأطعمة، والأدوية. تضم الأسباب الأخرى: التعرض إلى اللثى والتمارين. إضافة إلى ذلك، هناك حالات قد تحدث من دون مسببات واضحة. تتضمن الآلية إطلاق وسائط من أنواع معينة من خلايا الدم البيضاء، إما بتأثير من آليات مناعية أوغير مناعية. يعتمد التشخيص على الأعراض والعلامات الموجودة بعد التعرض إلى مسبب الحساسية المحتمل.

العلاج الأولي لفرط الحساسية هوحقن إبينيفرين في العضلة، وحقن سوائل عن طريق الوريد، ووضع الشخص بشكل مستوٍ. قد يحتاج جرعات إضافية من إبينيفرين. إجراءات مكملة أخرى، مثل: مضاد الهيستامين، والستيرود. يوصى بحمل قلم إبينيفرين( ذي حقن ذاتي) وتعريف حول الحالة، وخاصة إذا تعرض سابقًا إلى فرط الحساسية.

تعرض 0.05 -2 % من سكان العالم إلى فرط الحساسية في فترة من حياته. وهذه النسبة في ازدياد. وغالبًا تحدث في الأقل عمرًا والإناث. يموت 0.3% من الذين يمضىون المستشفى بسبب فرط الحساسية في الولايات المتحدة. اتى المصطلح (anaphylaxis) من اللغة الاغريقية القديمة، ويعني: (ana) ضد، و(phylaxis) الحماية.

الأعراض والعلامات

يظهر فرط الحساسية أعراضًا مختلفة خلال دقائق أوساعات، بالمعدل ستظهر بعد 5-30 دقيقة إذا كان التعرض من خلال الوريد، وبعد ساعتين إذا كان بسبب تناول الطعام. تضم معظم المناطق المتأثرة: الجلد (80-90%)، والجهاز التنفسي (70%)، والجهاز الهضمي (30-45%)، الجهاز القلبي الوعائي (10-45%)، والجهاز العصبي المركزي (10-15%) وعادة تظهر الأعراض على جهازين من الجسم أوأكثر.

الجلد

وعادة، تضم الأعراض في النسيج المصاب: الشرى (أحد أنواع الطفح الجلدي) أوالحكة أوالتورد (ميل لون الجسم إلى اللون الوردي) أوالتورم (الوذمة الوعائية). قد يصف المصابون بالوذمة الوعائية الإحساس بحرقة في الجلد أكثر منه حكة. يحدث تورم اللسان أوالحنجرة في 20% من الحالات. قد تضم خصائص أخرى، مثل: الرشح وتورم الملتحمة. وقد يحدث لون الجلد أزرق بسبب نقص الاكسجين.

الجهاز التنفسي

قد تظهر علامات وأعراض على الجهاز التنفسي، وتضم: ضيق النفس، والأزيز (التنفس مع صفير)، الصرير (التنفس بنبرة عالية). وعادةًقد يكون الأزيز بسبب تشنجات في عضلات الشعب الهوائية، بينما يرتبط الصرير بانسداد الجزء العلوي من المجرى الهوائيّ نتيجة عملية البلع. وقد يحدث أيضًا بحة في الصوت أوألم عند البلع أوالكحة.

الجهاز القلبي الوعائي

قد يحدث تشنج الشريان التاجي؛ وينتج عنه احتشاء عضلة القلب (نوبة قلبية) أواضطراب النظم القلبي أوتوقف القلب. وترتفع نسبة خطر حدوث الآثار القلبية بسبب فرط الحساسية عند الذين لديهم أمراض الشريان التاجي سابقًا. يرتبط تشنج الشريان التاجي بالخلايا المُطلِقة للهستامين في القلب. بينما يحدث زيادة سرعة القلب بسبب انخفاض ضغط الدم وهوالسبب الأكثر شيوعًا، ووُصِف منعكس بيزولد-ياريش في 10% من الحالات حيث تقل سرعة القلب بسبب انخفاض ضغط الدم. يسبب هبوط في ضغط الدم أوالصدمة (إما صدمة قلبية أوفي توزيع الدم) الشعور بالدوار أوفقدان الوعي. ونادرًا ماقد يكون الانخفاض الشديد في ضغط الدم هوالعلامة الوحيدة لفرط الحساسية.

الصدمة الاستهدافية (التأقية)

إمراة مصابة باستسقاء رئوي حادة عقب اصابتها ب صدمة استهدافية (تأقية)

هي أشد وأخطر أنواع حالات التأق وتنتج عن توسيع وعائي حاد ناتج عن فرط الحساسية مما يؤدي إلى نقص التروية في عدد من الأنسجة الحيوية كالقلب الدماغ والكلى وغيرها.

فسيولوجيا السقم

إن التأق تعبير عن رد عمل مناعي شديد ناتج عن فرط حساسية الجسم لمادة معينة، تنشأ هذه الحساسية عقب تعرض الجسم لكمية قليلة ولكن كافية من المادة المؤرجة تجعل الجهاز المناعي في جسم الإنسان حساساً لوجودها حيثقد يكون الجسم غلوبينات مناعية مضادة لهذه المادة (وتكون من النوع E) ويظهرها على الخلايا البدينة البيضاء في الدم، وعند إعادة التعرض لأي جرعة من المادة المؤرجة يحدث رد عمل مناعي شديد نتيجة ارتباط جزيئات المادة المؤرجة بتلك الغلوبينات المناعية المستحدثة الأمر الذي يؤدي إلى إفراز الحويصلات من الخلايا البدينة وإطلاق مادة الهيستامين وغيرها من الوسائط التي تحدث عدة تأثيرات حيوية داخل جسم الإنسان، تتمثل هذه التأثيرات بالتوسع الوعائي الذي يؤدي بدوره إلى هبوط في ضغط الدم وبالتالي إلى نقص التروية في عدد من الأنسجة الحيوية كالدماغ والقلب والكلى وغيرها، كما حتى التوسع الوعائي يساهم في فلترة مصل الدم خارج الأوعية الدموية؛ الأمر الذي يودي إلى زيادة كمية السائل الخلالي في انسجة الجلد(محدثا الوذمةالاحمرار والطفح الجلدي) وفي أنسجة الرئة (مسببا الاستسقاء الرئوي وما يصاحبه من اختلاطات). حدوث الاضطرابات التنفسية يتأثر أيضا بعمل مادة الهيستامين التي تؤدي إلى تضيق المجاري التنفسية.

أعراض سريرية

أعراض التأق مرتبطة بعمل الغلوبينات المناعية E أو(IgE) التي تفوم بإطلاق مادة الهيستامين من الخلايا الصارية إلى الدم والأنسجة الحيوية في الجسم، من أبرز وأكثر التأثيرات الملاحظة: الصدمة نتيجة الإنخفاض المفاجئ في ضغط الدم والضائقة التنفسية نتيجة تشنج الشعب الهوائية والزرقة والاستسقاء وطفح بثري حكاك وتوسع الأوعية الدموية وتضيق المجاري التنفسية. كما يلاحظ تأثير الهيستامين الانقباضي في جدران الجهاز الهضمي.

من الأعراض السريرية التي يمكن ملاحظتها في حالات التأق:

الحكة.
احمرار الجلد.
الاحمرار الوجني.
صعوبة التنفس.
أزيز تنفسي.
صعوبة البلع.
زيادة إدرار البول.
هبوط ضغط الدم.
الإغماء.
اقياء
اسهال
آلام البطن.
استسقاء وعائي: وهوانتفاخ الوجه والشفتين والحلق والرقبة، يؤدي للاختناق إذا لم يتم علاجه.

عادة ما تظهر الأعراض السريرة مباشرة عقب التعرض للمادة المؤرجة. ولكن في بعض الأحيان يستغرق حدوثها نصف ساعة وقد سجلت حالات لم تظهر فيها الأعراض إلى بعد عدة ساعات من التعرض. .

العلاج

التأق هوحالة طبية شديدة الخطورة قد تؤدي للوفاة إذا لم يحدث تدخل علاجي سريع، أكثر مسببات الوفاة هي الاختناق نتيجة تضيق وانسداد المجاري التنفسية، وغالباً ما يحدث ذلك خلال دقائق من بدء الأعراض، أثناء وقف التنفس يمكن حتى تتضرر الانسجة الحيوية نتيجة غياب الأوكسجين وعللى رأس الأنسجة المهددة الدماغ والأعصاب والقلب.

أهم اجراءات الاسعاف الأولي التي يجب اتخاذها هوالبدء بإجراء الجزء التنفسي من إنعاش قلبي رئوي (CPR)، كما يجب ادخال عقار الأدرينالين (ابينفرين) عبر العضل أوالوريد بالسرعة القصوى. يحد عقار الالأدرينالين من تضيق المجرى التنفسي كما يحض القلب على الانقباض ومتابعة الدورة الدموية داخل الجسم. كثير من السقمى المشخصين أوالمعروف بأنهم عرضة للتأق يحملون القلم الإبينفرين وهوتعبير عن حقنة بشكل قلم يغرسها المصاب في الجزء الأمامي من الفخذ فور بدء الأعراض أوأحيانا مباشرة بد التعرض للمادة المؤرجة المعروفة له.

من التأثيرات غير المحبذة للأدرينالين زيادة سرعة خفقان القلب ويمكن تخفيف حدوث ذلك عبر اللجوء إلى الحقن العضلية والابتعاد عن إعطاء العقار عبر الوريد.

كثير من المعرضى المعروفين بفرط حساسيتهم يحملون معهم حقناً معبأة سلفاً بخليط من الابينفرين والديكساميثازون والديفينهايدرامين.

العلاج داخل المستشفى

يبدأ العلاج داخل المستشفى بتأمين المجاري التنفسية ويتم ذلك عبر امداد المصاب بقناع الأوكسجين و/أوأنببة. في حالات التضيق الشديد في الحلق والمجاري التنفسية العليا قد يلجأ الأطباء إلى شق الغضروف الفتخي الدرقي لتجاوز مكان التضيق وتوصيل الهواء والأكسجين بشكل مباشر إلى القصبة الهوائية والرئتين.

يهدف العلاج السريري في المستشفى إلى عكس حالة فرط التحسس بالإضافة إلى تخفيف الأعراض. تستخدم عقارات مضادات الهيستامين كالديفينهايدرامين والكلورفينامين لوقف افراز الهيستامين وغالبا ما يلجأ الأطباء إلى استخدام الستيروئيدات مثل الديكساميثازون والهايدروكورتيزون للتخفيف من حدة الالتهاب، يتم إعطاء الستيروئيدات عبر الوريد في أغلب الحالات. يتم أيضا علاج هبوط ضغط الدم عبر أعطاء المصل عبر الوريد بالإضافة إلى الأدوية القابضة للأوعية الدموية، يساعد السالبيوتامول وعيره من الأدوية الموسعة للقصبات الهوائية في التخفيف من حدة انقباض المجاري التنفسية في الحالات الخفيفة التي لا تشكل تهديدا على حياة المصاب.

إجراءات وقائية

أهم الأجراءات الوقائية التي يجب اتباعها هو:

الحد من التعرض للمواد التي قد تسبب هذا النوع من فرط التحسس.
مراعاة اجراءات السلامة في المستشفيات عند معالجة المريض بعقارات قد تؤدي إلى إحداث التأق.
توفير حقن الابينفرين للأشخاص المعرضين للإصابة بالتأق.
يتم في بعض الحالات إبطال الحساسية لبعض المواد المؤرجة وذلك عبر تعريض الجسم إلى جرعات صغيرة متكرر منها وزيادة الجرعات تدريجياً إلى حتى يستطيع الجسم تقبل هذه المادة دون حدوث تحسس منها.

تاريخ السقم

صاغ المصطلح الإنجليزي الذي يشير إلى هذا السقم (aphylaxis) تشارلز ريتشي في عام 1902 ثم تم تغييره لاحقًا إلى (anaphylaxis) والذي يعني الحساسية المفرطة لسهولة نطقه وتداوله. في تجاربه، حقن ريتشي كلبًا مع ذيفان شقائق البحر (الأكتينيا) في محاولة لحمايته. وعلى الرغم من حتى الكلب لم يتأثر بالسم سابقاً، عندما تعرض لنفس الجرعة بعد ثلاثة أسابيع، تطور الأمر إلى الحساسية المفرطة. وبالتالي بدلاً من صناعة مصل للوقاية من السقم، أصبحت الاستجابات المميتة ناتجة عن جرعات تجاوز تحملها. لذا صاغ تشارلز مصطلحاً يشير إلى السقم الذي ليس له مصل وقاية. حصل بعد ذلك على جائزة نوبل في فهم وظائف الأعضاء أوالطب عن عمله في علاج الحساسية المفرطة في عام 1913. كما تم وصف الظاهرة نفسها منذ العصور القديمة. يأتي المصطلح من الحدثات اليونانية ἀνά ، أوآنا، وتعني "ضد"، وφύλαξις ، أوفيلاكسيس، وتعني "الحماية".

استمرار البحث

هناك جهود مستمرة لتطوير الإيبينيفرين تحت اللسان لعلاج الحساسية المفرطة. كما تتم الآن دراسة إمكانية الحقن تحت الجلد للأجسام المضادة كوسيلة لمنع التكرار، لكن لم يوصى به بعد.

المراجع

↑ قاموس المورد، البعلبكي، بيروت، لبنان.
^ قاموس مرعشي الطبي، تاريخ الولوجثمانية يوليو2015 نسخة محفوظةستة أبريل 2020 على مسقط واي باك مشين.
^ القاموس الطبي، تاريخ الولوجثمانية يوليو2015 نسخة محفوظةستة أبريل 2020 على مسقط واي باك مشين.
^ المعجم الطبي الموحد.
^ الطبي، تاريخ الولوجثمانية يوليو2015 نسخة محفوظةخمسة مارس 2016 على مسقط واي باك مشين.
^ قاموس أطلس الطبي
^ "Anaphylaxis." Etymology. Oxford English Dictionary. http://dictionary.oed.com.
^ "Anaphylaxis". Health. AllRefer.com. 2002-01-17. مؤرشف من الأصل في 30 يناير 2015. اطلع عليه بتاريخ 29 يناير 2007.
^ Neugut AI, Ghatak AT, Miller RL (2001). "Anaphylaxis in the United States: an investigation into its epidemiology". Arch. Intern. Med. 161 (1): 15–21. doi:10.1001/archinte.161.1.15. PMID 11146694. مؤرشف من الأصل في 19 فبراير 2012. صيانة CS1: أسماء متعددة: قائمة المؤلفون (link)
↑ Sampson HA, Muñoz-Furlong A, Campbell RL, et al. (February 2006). "Second symposium on the definition and management of anaphylaxis: summary report—Second National Institute of Allergy and Infectious Disease/Food Allergy and Anaphylaxis Network symposium". The Journal of Allergy and Clinical Immunology. 117 (2): 391–7. doi:10.1016/j.jaci.2005.12.1303. PMID 16461139.
^ Tintinalli, Judith E. (2010). Emergency Medicine: A Comprehensive Study Guide (Emergency Medicine (Tintinalli)). New York: McGraw-Hill Companies. صفحات 177–182. ISBN .
↑ "Anaphylaxis". National Institute of Allergy and Infectious Diseases. April 23, 2015. مؤرشف من الأصل في 04 مايو2015. اطلع عليه بتاريخ 04 فبراير 2016.
^ Boden, Stephen R.; Wesley Burks, A. (2011-7). "Anaphylaxis: a history with emphasis on food allergy: Anaphylaxis: a history with emphasis on food allergy". Immunological Reviews (باللغة الإنجليزية). 242 (1): 247–257. doi:10.1111/j.1600-065X.2011.01028.x. PMID 21682750. مؤرشف من الأصل في 09 ديسمبر 2019.
^ Lee, J. K.; Vadas, P. (2011-7). "Anaphylaxis: mechanisms and management: Anaphylaxis". Clinical & Experimental Allergy (باللغة الإنجليزية). 41 (7): 923–938. doi:10.1111/j.1365-2222.2011.03779.x. مؤرشف من الأصل في 09 ديسمبر 2019.
^ Margitta (2010). J. (المحرر). (باللغة الإنجليزية). 95. Basel: KARGER. صفحات 12–21. doi:10.1159/000315935. ISBN . مؤرشف من الأصل في 09 ديسمبر 2019.
↑ Simons, F. Estelle R.; Ardusso, Ledit R.F.; Bilò, M. Beatrice; El-Gamal, Yehia M.; Ledford, Dennis K.; Ring, Johannes; Sanchez-Borges, Mario; Senna, Gian Enrico; Sheikh, Aziz (2011). "World Allergy Organization Guidelines for the Assessment and Management of Anaphylaxis". World Allergy Organization Journal. 4 (2): 13–37. doi:10.1097/wox.0b013e318211496c. ISSN 1939-4551. مؤرشف من الأصل في 09 ديسمبر 2019.
^ Brown, Simon G A; Mullins, Raymond J; Gold, Michael S (2006-09). "2. Anaphylaxis: diagnosis and management". Medical Journal of Australia. 185 (5): 283–289. doi:10.5694/j.1326-5377.2006.tb00563.x. ISSN 0025-729X. مؤرشف من الأصل في 09 ديسمبر 2019.
^ (الطبعة Rev. 4th ed). Sudbury, Mass.: Jones & Bartlett. 2007. ISBN . OCLC 77553331. مؤرشف من الأصل في 09 ديسمبر 2019. صيانة CS1: نص إضافي (link)
^ (الطبعة 7th ed). Philadelphia: Mosby/Elsevier. 2010. ISBN . OCLC 244567182. مؤرشف من الأصل في 09 ديسمبر 2019. صيانة CS1: نص إضافي (link)
^ Dewachter, Pascale; Mouton-Faivre, Claudie; Emala, Charles W. (2009-11). "Anaphylaxis and Anesthesia: Controversies and New Insights". Anesthesiology (باللغة الإنجليزية). 111 (5): 1141–1150. doi:10.1097/ALN.0b013e3181bbd443. ISSN 0003-3022. مؤرشف من الأصل في 12 مارس 2020.
^ . New York: Humana Press. 2011. ISBN . OCLC 700167290. مؤرشف من الأصل في 09 ديسمبر 2019.
^ . Washington, D.C.: National Academies Press. 2012. ISBN . OCLC 755123852. مؤرشف من الأصل في 09 ديسمبر 2019.
^ Anna M.; Sheffer, Albert L. (2010-11-19). . Totowa, NJ: Humana Press. صفحات 235–243. ISBN . مؤرشف من الأصل في 12 مارس 2020.
^ Khan, BQ; Kemp, SF (August 2011). "Pathophysiology of anaphylaxis". Current Opinion in Allergy and Clinical Immunology. 11 (4): 319–25. doi:10.1097/ACI.0b013e3283481ab6. PMID 21659865.
↑ The EAACI Food Allergy and Anaphylaxis Guidelines Group (August 2014). "Anaphylaxis: guidelines from the European Academy of Allergy and Clinical Immunology". Allergy. 69 (8): 1026–45. doi:10.1111/all.12437. PMID 24909803.
↑ Simons, FE; Ardusso, LR; Bilò, MB; El-Gamal, YM; Ledford, DK; Ring, J; Sanchez-Borges, M; Senna, GE; Sheikh, A; Thong, BY; World Allergy, Organization. (February 2011). "World allergy organization guidelines for the assessment and management of anaphylaxis". The World Allergy Organization journal. 4 (2): 13–37. doi:10.1097/wox.0b013e318211496c. PMC 3500036. PMID 23268454.
↑ Lee, JK; Vadas, P (July 2011). "Anaphylaxis: mechanisms and management". Clinical and Experimental Allergy. 41 (7): 923–38. doi:10.1111/j.1365-2222.2011.03779.x. PMID 21668816.
^ Ma, L; Danoff, TM; Borish, L (April 2014). "Case fatality and population mortality associated with anaphylaxis in the United States". The Journal of Allergy and Clinical Immunology. 133 (4): 1075–83. doi:10.1016/j.jaci.2013.10.029. PMC 3972293. PMID 24332862.
^ Oswalt ML, Kemp SF (May 2007). "Anaphylaxis: office management and prevention". Immunol Allergy Clin North Am. 27 (2): 177–91, vi. doi:10.1016/j.iac.2007.03.004. PMID 17493497. Clinically, anaphylaxis is considered likely to be present if any one of three criteria is satisfied within minutes to hours
↑ Marx, John (2010). Rosen's emergency medicine: concepts and clinical practice 7th edition. Philadelphia, PA: Mosby/Elsevier. صفحة 15111528. ISBN .
↑ Simons FE (October 2009). "Anaphylaxis: Recent advances in assessment and treatment". The Journal of Allergy and Clinical Immunology. 124 (4): 625–36, quiz 637–8. doi:10.1016/j.jaci.2009.08.025. PMID 19815109.
↑ Brown, SG; Mullins, RJ; Gold, MS (Sep 4, 2006). "Anaphylaxis: diagnosis and management". The Medical Journal of Australia. 185 (5): 283–9. PMID 16948628.
↑ Triggiani, M; Patella, V; Staiano, RI; Granata, F; Marone, G (September 2008). "Allergy and the cardiovascular system". Clinical and Experimental Immunology. 153 Suppl 1 (s1): 7–11. doi:10.1111/j.1365-2249.2008.03714.x. PMC 2515352. PMID 18721322.
^ Limsuwan, T; Demoly, P (July 2010). "Acute symptoms of drug hypersensitivity (urticaria, angioedema, anaphylaxis, anaphylactic shock)" (PDF). The Medical Clinics of North America. 94 (4): 691–710, x. doi:10.1016/j.mcna.2010.03.007. PMID 20609858. مؤرشف من الأصل (PDF) في 26 أبريل 2012.
^ "Food Allergies". Asthma and Allergy Foundation of America. March 28, 2007. مؤرشف من الأصل في 16 أكتوبر 2015.