سقم وعائي دماغي cerebrovascular diseases (أي الأمراض التي تؤثر في أوعية الدماغ) تعد من أبرز المشكلات الصحية، نظراً لشيوعها وتأثيرها الكبير في حياة الفرد والمجتمع.

يندرج معظم هذه الإصابات الوعائية الدماغية تحت اسم السكتة الدماغية stroke. والمقصود بهذه الحدثة عموماً حدوث فقدان مفاجئ لوظيفة جزء من الدماغ أوأجزاء (مثل حدوث شلل شقي مفاجئ أوفقدان القدرة على الكلام) نتيجة حدوث انقطاع أواضطراب في التروية الدموية لذلك الجزء.

ينتج اضطراب التروية عادة من انسداد أحد الشرايين الدماغية (نتيجة جلطة دموية مثلاً)، أومن تمزق أحد الشرايين وحدوث نزيف دماغي.

يحدث في بعض الأحيان اضطراب عابر في التروية الدماغية يؤدي إلى فقدان قصير الأمد لوظيفة أحد أجزاء الدماغ مدة دقائق معدودة، تعود بعدها وظيفة الدماغ إلى الحالة الطبيعية. يطلق على هذه الحالة اسم هجمة (نشبة) دماغية عابرة transient ischemic attack، وهي حالة بالغة الأهمية، إذ إنها تعد تنبيهاً ينذر بحدوث سكتة دماغية ما لم تُتخذ الإجراءات المناسبة على وجه السرعة.

العلامات والأعراض

المسببات

خلقي

مكتسب

Acquired cerebrovascular diseases are those that are obtained throughout a person's life that may be preventable by controlling risk factors. The incidence of cerebrovascular disease increases as an individual ages. Causes of acquired cerebrovascular disease include atherosclerosis, embolism, aneurysms, and arterial dissections. Atherosclerosis leads to narrowing of blood vessels and less perfusion to the brain, and it also increases the risk of thrombosis, or a blockage of an artery, within the brain. Major modifiable risk factors for atherosclerosis include:

Idiopathic

الفسيولوجيا السقمية

الوبائيات epidemiology

تؤلف السكتة الدماغية، على مستوى العالم ثالث سبب للوفيات (بعد أمراض القلب والسرطانات)، إذ سببت نحوأربعة ملايين وفاة عام 1990 ثلاثة أرباعها حدثت في البلدان النامية. كما أنها السبب الأول للإعاقة disability لدى السقمى البالغين في الولايات المتحدة.

تقدر نسبة وقوع incidence السكتة الدماغية حسب أفضل الدراسات المتوافرة بحالتين لكل ألف إنسان سنوياً، تزداد هذه النسبة بسرعة مع ازدياد العمر، كما ترتفع في بلدان معينة (مثل روسيا، وشرقي أوربا والصين)، وكذلك في مناطق جغرافية محددة ضمن الدولة نفسها (مثل جنوب شرقي الولايات المتحدة الأمريكية).

ويبلغ معدل انتشارها prevalence نحو1% من السكان، ويختلف هذا المعدل تبعاً لهجريبة جميع مجتمع من حيث عمر الأفراد وعوامل أخرى.

يتضح من هذه الأرقام حجم العبء الذي تمثله السكتة الدماغية في مجتمع ما. ومن المتسقط حتى يبقى هذا العبء ضخماً، إذا لم يزدد ضخامة في المستقبل، نتيجة ازدياد معدل أعمار الأفراد في المجتمعات.

السكتات الدماغية الناتجة من نقص التروية ischemic stroke

السكتة الدماغية بنقص التروية. «انسداد في أحد الشرايين الدماغية يؤدي إلى احتشاء دماغي».

يقدر هذا النوع من السكتات بنحو80 ـ 85% من الأمراض الوعائية الدماغية. وفيه يحدث نقص أوانقطاع في وصول التروية الدموية إلى جزء من الدماغ بإحدى الآليات الرئيسية الآتية:

ـ انسداد في الوعاء الدموي نتيجة دخول صمة embolus (أوخثرة) اتىت من مصدر آخر (من القلب مثلاً).

ـ تضيق في الشريان نتيجة إصابة في جداره مثل التصلب العصيدي (atherosclerosis).

ـ نقص في قدرة القلب على ضخ الدم إلى الدماغ (كما يحدث في احتشاء العضلة القلبية الواسع أوعقب توقف القلب).

ـ أمراض في خواص الدم ووظائفه (منها فرط اللزوجة وزيادة قابلية التخثر).

عوامل الخطورة :risk factors

المقصود بها الخواص التي تزيد من احتمال التعرض لسكتة دماغية.

من عوامل الخطورة ما مثبت (كالعمر والجنس الذكري وارتفاع الضغط الشرياني والرجفان الأذيني ونقص التروية القلبية والسكري وتضيق الشريان السباتي وحدوث نشبة دماغية عابرة أوجلطة دماغية سابقة والتدخين وغير ذلك…).

ومنها ما محتمل (مثل ازدياد كولستيرول الدم والبدانة وقلة النشاط الفيزيائي ووجود سيرة عائلية (أقرباء مصابون بالجلطات والعِرق والضغط النفسي.

إن من أبرز عوامل الخطورة هذه على مستوى الفرد حدوث نشبة عابرة أوجلطة سابقة، أوالإصابة بالرجفان الأذيني، وتضيق الشريان السباتي. أما على مستوى المجتمع كله فإن من أبرز عوامل الخطورة القابلة للعلاج هوفرط الضغط الشرياني لأنه رائج جداً.

نظرة فيزيولوجية مهمة

عندما تنبتر التروية الدموية (أوتضعف) عن جزء من الدماغ يصبح هذا الجزء الأكثر تأذياً عادةً، مما يؤدي إلى تموت الخلايا فيه خلال بضع دقائق، أما المناطق المجاورة لهذا المركز فتكون أكثر تحملاً لوجود تروية دموية معاوضة ولوجزئياً من الشرايين المجاورة، مما يجعلها قابلة للإنقاذ حتى عدة ساعات بعد حدوث السكتة.

وحدثا بدأت العلاجات المناسبة في وقت أسرع زادت فرصة إنقاذ جزءٍ أكبر من الدماغ (مما قد يعني لدى إنسان ما استعادة القدرة على الكلام مثلاً).

ولذلك ـ ولعدة مسببات أخرى أيضاً ـ تعد السكتات الدماغية حالة إسعافية تتطلب علاجاً فورياً (خلافاً للاعتقاد الخاطئ الذي كان سائداً حتى فترة قريبة بأنه لا يمكن معالجة سقمى السكتة الدماغية).

الأعراض

تحدث أعراض السكتة عادة على نحومفاجئ. وقد تزول خلال دقائق في حالة النشبة الدماغية العابرة أوتستمر في حالات حدوث احتشاء في الدماغ.

أما طبيعة الأعراض فتختلف باختلاف مكان الإصابة في الدماغ وحجم تلك الإصابة. ومن الأعراض الشائعة:

ـ حدوث ضعف في شق (أيمن أوأيسر) من الجسم فجأة.

ـ صعوبة الكلام أوالفهم فاتىة.

ـ حدوث رؤية مزدوجة واضطراب في التوازن على نحومفاجئ.

التشخيص

يهدف التشخيص إلى شيئين رئيسيين: التأكد من كون الحالة سكتة دماغية أم نشبة عابرة أوأنها غير ذلك، وفهم السبب الذي أدى إلى السكتة الدماغية أوالنشبة العابرة.

يقوم الطبيب بتشخيص السكتة الدماغية بناء على الاستجواب ودراسة الأعراض التي اتى بها المريض، وباستخدام الفحص السريري. يتم تأكيد التشخيص بتصوير الدماغ صورة طبقية محورية أوبالمرنان المغنطيسي. كما تفيد الصورة لاستبعاد أمراض أخرى قد تسبب أعراضاً مماثلة لأعراض السكتة.

كما تُدرس الأوعية الدموية التي تغذي الدماغ بوساطة الأمواج فوق الصوتية أوبطرق أخرى (كتصوير الشرايين بالقثطرة أوبالمرنان المغنطيسي). والهدف من ذلك كله تحديد ما إذا كان هناك شريان متضيق وبحاجة إلى التوسيع.

وتتم دراسة القلب بإجراء تخطيط كهربائيته وتخطيط صداه بحثاً عن آفة قلبية قد تُطلق الصمات emboli باتجاه الدماغ.

كما يتم إجراء الكثير من التحاليل الدموية بحثاً عن مسببات محتملة أخرى للسكتة (مثل فقر الدم، أوفرط خثار الدم، أوابيضاض الدم أوخمج أوازدياد سكر الدم، إلى غير ذلك…).

جدير بالذكر حتى الفحوصات المذكورة سابقاً هي مجرد أمثلة، إذ هناك الكثير من الاستقصاءات الأخرى التي قد يتوجب إجراؤها حسب حالة جميع مريض على حدة.

العلاج

هناك عدة مبادئ رئيسية للعلاج:

1 ـ إعادة فتح الوعاء الدموي المسدود وتحسين التروية الدماغية: تهدف هذه الفترة إلى إذابة الجلطة وتفتيتها (الخثرة الدموية) على نحويصبح جريان الدم سالكاً لمنع تموت الخلايا الدماغية أوالحد من ذلك. وهناك حالياً دواء واحد يمكن استعماله لهذا الغرض، ويتم إعطاؤه بوساطة الحقن الوريدي (وفي حالات خاصة بوساطة الحقن الشرياني عن طريق استعمال قثطرة شريانية). جدير بالذكر حتى هناك شروطاً طبية عديدة لإعطاء هذا الدواء، منها حتى يتم إعطاؤه خلال الساعات الأولى من حدوث الجلطة.

ومن الوسائل الأخرى لتحسين التروية الدماغية المحافظة على ضغط الدم وإعطاء سوائل وريدية وتحسين الوظيفة القلبية إذا اقتضت الضرورة.

2 ـ منع تكرار حدوث الجلطة وامتدادها: ويتم ذلك في المراحل الباكرة بإعطاء أدوية تساعد على الحفاظ على سيولة الدم ومنع حدوث المزيد من التخثر. وفي المراحل التالية يتم إعطاء دواء نوعي محدد، أوفي بعض الأحيان إجراء جراحة لتوسيع شريان ما، وذلك تبعاً لسبب السكتة الدماغية الذي يختلف من مريض لآخر. وفي جميع الأحوال تتم معالجة عوامل الخطورة التي تؤهب لحدوث جلطات أخرى في المستقبل (كارتفاع الضغط الشرياني والداء السكري وغيرهما).

3 ـ منع حدوث مضاعفات أخرى ومعالجتها: من أبرز الأسباب التي تؤدي إلى تدهور حالة المريض أووفاته بعد تعرضه لجلطة دماغية ظهور اضطرابات في أجهزة أخرى. ومن أبرز هذه الاضطرابات المحتملة نقص تروية قلبية، وحدوث خمج رئوي، أوالتهاب الوريد الخثري إلى غير ذلك.

لهذا من الضرورة القصوى بمكان اتخاذ جميع الإجراءات لمنع حدوث هذه المضاعفات ومعالجتها بسرعة إذا سقطت.

4 ـ المعالجة الفيزيائية وإعادة التأهيل: وهي من أبرز المراحل في تدبير سقمى الجلطة الدماغية.

وتهدف إلى مساعدة المريض على استعادة الوظيفة البدنية أوالعقلية التي فقدها (بوساطة علاجات فيزيائية أوعلاجات النطق وغيرها). كما ترمي إلى مساعدة المريض على تطوير وسائل جديدة للتغلب على إعاقته (كتفهم الكتابة باليد الأخرى مثلاً). وخلاصة القول غاية إعادة التأهيل مساعدة المريض كي يعيش حياة فاعلة مستقلة ما أمكن ذلك.

-الإنذار prognosis يستعيد قرابة 10% من الأشخاص الذين يصابون بسكتة دماغية تام عافيتهم من دون عقابيل. و25% منهم يستعيدون معظم عافيتهم. ونحو50% تظل لديهم إصابات متوسطة أوشديدة و15% يفارقون الحياة قبل خروجهم من المستشفى.

الوقاية من تكرار السكتة الدماغية

ينبغي الانتباه للتغذية إذ يجب حتى تكون قليلة الدهون المشبعة والملح، وغنية بالخضار والفاكهة، كما يجب الامتناع عن التدخين.

ومن الضرورات القصوى معالجة ازدياد الضغط الشرياني ومتابعته دورياً.

إضافة لما تجاوز هناك علاجات دوائية معينة (مميعات الدم) التي يتم استخدامها حسب حالة جميع مريض وعوامل الخطورة لديه. كما قد يحدث من الضروري أحياناً إجراء عمل جراحي لتوسيع وعاء دموي متضيق (حسب درجة التضيق وحالة المريض وغيرها من العوامل).

السكتات الدماغية النزفية hemorrhagic stroke

وفيها يحدث نزيف داخل الجمجمة يؤدي إلى أذية النسيج الدماغي وتشكل نحو15 ـ 20% من الأمراض الوعائية الدماغية.

وهناك نوعان رئيسيان للنزيف الدماغي هما:

النزف الدماغي «تمزق شريان صغير داخل الدماغ يؤدي إلى خروج الدم من الوعاء إلى النسيج الدماغي».

1ـ النزيف الدماغي (أوداخل الدماغ) intracerebral hemorrhage: يؤلف نحو10% من الأمراض الوعائية الدماغية. وفيه يحدث نزيف داخل النسيج الدماغي، مما قد يسبب خطورة كبيرة على الحياة نتيجة انضغاط المراكز الحيوية في الدماغ (كتلك المسؤولة عن التنفس).

ـ عوامل الخطورة: أبرز مسببات النزيف الدماغي هوازدياد الضغط الشرياني. ومن الأسباب الأخرى ضعف الأوعية الدماغية لدى الكهول، كما قد يسبب استعمال المميعات الدموية ازدياد احتمال الوفاة طالما حدوث نزيف دماغي.

الأعراض والتشخيص

يبدأ النزيف الدماغي فجأة. يحدث عادة صداع شديد في البداية ومن ثم تظهر الأعراض العصبية وتتطور بسرعة. ومن هذه الأعراض الشلل، وفقدان القدرة على الكلام أواضطراب الرؤية، والنوب الاختلاجية وكذلك السبات. ومن الأعراض الأخرى الغثيان والإقياء.

يعتمد تأكيد التشخيص على تصوير الدماغ (التصوير الطبقي المحوري CT scan أوالمرنان المغنطيسي MRI).

ـ التدبير والعلاج: يعتمد التدبير أولاً على معالجة ازدياد الضغط الشرياني على نحوحذر ودقيق. وكذلك المضاعفات المرافقة (كالاختلاجات وارتفاع الضغط داخل الجمجمة وغير ذلك).

قد يحدث من الضروري في بعض الحالات إجراء عمل جراحي لتفريغ الدم وإنقاذ حياة المريض.

ـ الإنذار: إذا نزيف الدماغ أخطر من السكتة بنقص التروية. يؤدي نزيف الدماغ إذا كان كبير الحجم إلى الوفاة خلال أيام في أكثر من 50% من الحالات.

يستعيد الناجون جزءاً من وظائف الدماغ بالتدريج نتيجة ارتشاف النزيف. وعلى النقيض مما ذكر في حالة النزيف الكبير، فإن درجة التعافي من النزوف الصغيرة تكون عادة ممتازة.

ـ الوقاية: تعتمد اعتماداً رئيسياً على مراقبة ضغط الدم ومعالجته.

النزف تحت العنكبوتية «أم الدم هي توسع غير طبيعي في جدار أحد الشرايين. يؤدي تمزق أم الدم عادة إلى خروج الدم بغزارة على الفراغ المحيط بالدماغ».

2ـ النزيف تحت العنكبوتية subarachnoid hemorrhage: يقدر بنحو5% من الأمراض الوعائية الدماغية. وفيه يحدث نزيف حول التلافيف الدماغية (وخاصة تحت الطبقة السحائية المغطية لسطح الدماغ المعروفة باسم العنكبوتية).

ـ عوامل الخطورة والأسباب: من أبرز الأسباب المؤدية لهذا النوع من النزيف رضوض الدماغ والتشوهات الوعائية الدماغية (ولاسيما أمهات الدم والتشوهات الشريانية الوريدية) ومن عوامل الخطورة أيضاً فرط الضغط الشرياني والتدخين.

ـ الأعراض والتشخيص: تتمثل الأعراض التقليدية للنزف تحت العنكبوتية بحدوث صداع مفاجئ شديد كثيراً ما يصفه المريض بأنه «أسوأ صداع خبره على الإطلاق»، وكثيراً ما يترافق الصداع مع غثيان وإقياء ويتبعه حدوث صلابة في النقرة مع اختلاجات وسبات أحياناً.

وقد يسبق حدوث النزف ما يدعى بالعلامات التحذيرية warning signs كالرؤية المزدوجة والصداع الخفيف نسبياً، وتنتج هذه الأعراض عن الضغط الذي تسببه أم الدم (مثلاً) على أحد أعصاب العين أوحدوث نزيف خفيف منها قبل تمزقها الذي قد يؤدي إلى نزيف شديد قاتل.

أما التشخيص فقد يعتمد على عدة إجراءات منها تصوير الدماغ (الطبقي المحوري وأحياناً المرنان المغنطيسي) أوإجراء بزل قطني لتحري وجود الدم في السائل الدماغي الشوكي. ومن الإجراءات المهمة تصوير الشرايين الدماغية (بوساطة القثطرة) للتحري عن وجود تشوهات وعائية.

ـ التدابير والعلاج:

ـ معالجة التشوه الوعائي طالما وجوده: وذلك بالجراحة أوبوساطة القثطرة الشريانية في بعض الحالات (يتم ملء أم الدم بمواد خاصة تؤدي إلى توقف جريان الدم ضمنها وبالتالي الحيلولة دون توسعها ونزيفها مجدداً).

ـ معالجة المضاعفات: مثل تشنج شرايين الدماغ والاختلاجات واستسقاء الدماغ وغيرها من الاضطرابات.

ـ الإنذار: يختلف باختلاف سبب النزيف. الإنذار بالنسبة لأم الدم aneurysm من أبرز مسببات هذا النوع من النزيف.

الإنذار في حالات نزيف الدماغ الناتج من وجود أم دم سيئ جداً عموماً، إذ يؤدي إلى الوفاة في نحو50% من الحالات، وإن 30% من الناجين يصابون بإعاقة متوسطة أوشديدة.

ـ الوقاية: أبرز عناصرها معالجة التشوهات الوعائية كي لا يتكرر النزف.

أما الوقاية الأولية (قبل حدوث النزف) فلها عدة جوانب، منها معالجة ازدياد الضغط الشرياني والامتناع عن التدخين، وكذلك معالجة أمهات الدم إذا اكتشفت قبل تمزقها (وذلك ضمن شروط معينة).

هذا وفي حال وجود أم دم لدى قريبين من الدرجة الأولى فإن باقي الأقرباء من الدرجة الأولى ينبغي حتى تتم دراستهم بحثاً عن وجود أمهات دم لديهم.

النصائح

ـ تعد أمراض الأوعية الدماغية واحدة من أكبر المشكلات الصحية للفرد والمجتمع.

ـ إذا حدوث نقص تروية أونزيف دماغي هوحالة إسعافية تستوجب الرعاية الطبية المتخصصة والفورية.

ـ أدى الكم الضخم من البحوث الفهمية في مجال الأمراض الوعائية الدماغية إلى حدوث تطورات كبيرة جداً في تشخيص هذه الأمراض الهامة وعلاجها.

ونتيجة لذلك هناك الكثير مما يمكن عمله حالياً لمنع حدوث هذه الأمراض أومعالجتها على نحوفعال إذا سقطت. وبالرغم من التقدم الكبير الذي وقع حتى اليوم، فإن المستقبل يعد بالمزيد.

المصادر

• [1]
• طارق وزان. "وعائي دماغي". الموسوعة العربية.